陕西省人民医院神经外科(西安 710068)

侯明山　武晓瑛△　许彦钢　杨　军　蔺鹏桢



超早期血管内治疗Ⅳ～V级动脉瘤性蛛网膜下腔出血31例

陕西省人民医院神经外科(西安 710068)

侯明山武晓瑛△许彦钢杨军蔺鹏桢

摘要目的：总结Ⅳ～V级动脉瘤性蛛网膜下腔出血的超早期血管内治疗效果。方法：对 31例Ⅳ～V级不同部位颅内动脉瘤破裂患者，在动脉瘤破裂来院6h内气管插管全身麻醉下行电解式可脱性微弹簧圈栓塞治疗，术后行腰大池引流治疗。结果：死亡3例(9.68%)，植物状态5例(16.13%)，严重残疾6例(19.35%)，中度残疾10例(32.26%)，恢复良好7例(22.58%)。结论：超早期血管内栓塞联合腰大池引流治疗Hunt-Hess分级Ⅳ～V级动脉瘤性蛛网膜下腔出血，可以显著降低Ⅳ～V级动脉瘤性蛛网膜下腔出血的病死率、致残率，提高患者的生存质量。

主题词颅内动脉瘤/并发症蛛网膜下腔出血/治疗血管内手术早期医学干预

颅内动脉瘤破裂是自发性蛛网膜下隙出血(Subarachnoid hemorrhage，SAH)的主要原因。Ⅳ～V级动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)病死率、致残率极高，临床处置困难。超早期血管内栓塞治疗是指在动脉瘤破裂导致SAH后来院6h内进行治疗。我院2010年1月至2015年1月对31例Ⅳ～V级颅内动脉瘤破裂患者采用超早期(aSAH后6h内)血管内栓塞，联合腰大池引流治疗，取得满意疗效,现报告如下。

资料与方法

1一般资料Ⅳ～V级动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)患者31例，男17例，女14例，年龄36～79岁，平均59.1岁。发病到入院时间在6h以内，Hunt-Hess分级：Ⅳ级21例，V级10例。CT检查示蛛网膜下腔出血，改良Fisher分级：Ⅲ级6例，Ⅳ级25例。全脑DSA检查示：前交通动脉瘤7例，颈内动脉瘤6例，大脑中动脉瘤5例，后交通动脉瘤10例，基底动脉2例，小脑上动脉1例。动脉瘤大小：直径≤15 mm25例(27个)，16～25 mm 5例(5个)、≥25mm1例(1个)。动脉瘤形状：囊状28例(29个)，梭形3例(4个)。动脉瘤颈形态：宽颈动脉瘤(瘤颈与瘤体之比≥0．7)8例，其余均为窄颈动脉瘤。

2治疗方法本组患者均经股动脉穿刺插管。经全脑DSA检查证实责任动脉瘤，即在气管插管全身麻醉下行超早期血管内介入栓塞治疗。本组患者单纯栓塞28例，支架辅助栓塞3例。置入微弹簧圈直径2～20mm，最少3个，最多13个，平均4.5个。术中持续用尼莫地平以1mg/h预防血管痉挛，需要支架辅助栓塞者给予全身肝素化。术后尼莫地平维持 14 d转换为口服。术中若载瘤动脉明显痉挛，先用0．3%罂粟碱30 mg、地塞米松10mg静脉推注，之后以5mg/h罂粟碱在微导管内滴注，直至痉挛改善方用微导管超选栓塞动脉瘤。穿刺部位术后局部压迫和加压包扎防止出血，股动脉穿刺者术后12h下肢制动，24 h禁止下床活动。术后继续持续静脉滴注尼莫地平等防止脑血管痉挛，使用激素治疗3～5 d。支架辅助者术后72 h可酌情给予低分子量肝素抗凝及阿司匹林100mg、硫酸氢氯吡格雷75 mg，每日1次以防止血栓形成。栓塞术后24h内给予腰椎穿刺引流。术后行气管切开、预防感染、改善微循环等措施。

结果

以Glasgow(GOS)评分分级为指标进行疗效评估，分为死亡、植物状态、严重残疾、中度残疾、恢复良好5级。本组患者经超早期血管内栓塞术后6个月死亡3例(9.68%)，植物状态5例(16.13%)，严重残疾6例(19.35%)，中度残疾10例(32.26%)，恢复良好7例(22.58%)。

讨论

动脉瘤破裂是导致SAH的主要病因，再破裂出血的病死率高达70%。未经治疗的破裂动脉瘤在最初24 h内再出血风险为3%～4%，之后出血率每天约1%～2%，再出血前2周内累计出血危险性达15%～20%。手术治疗是唯一有效防止再出血的方法，但手术时机一直是神经外科长期以来有争议的问题。因手术时机受各种因素的影响，至今国际上仍无统一标准。随着神经外科血管内介入技术的发展，人们越倾向于血管内介入栓塞治疗[1]。对动脉瘤破裂Hunt-Hess分级Ⅳ～V级的病人，由于出血多伴发脑室内出血、脑内血肿、脑肿胀、脑积水等更容易加重脑损伤，这类动脉瘤起病急剧，进展迅速，发病后昏迷深，甚至生命体征不稳定，病死率、致残率高。为预防再出血及阻断可能不断恶化的病理生理过程，近年来推荐对Ⅳ～V级病人采取积极的早期手术治疗[2]。开颅动脉瘤夹闭术为aSAH的常用术式，重点是夹闭和(或)切除动脉瘤，此类患者在急性期生命体征不平稳、脑组织肿胀显著，急性期开颅夹闭，手术操作难度大，而Hunt-Hess分级越高、动脉瘤越大，再出血就越容易发生，外科手术耐受能力差，夹闭术中常遇到诸多严重影响手术进程的困难，如因恶性脑组织肿胀局部显露困难，机械性牵拉脑损伤致动脉瘤再破裂等，将进一步增加手术困难和风险，导致手术失败或疗效不理想[3]。

我们对31例Hunt-Hess分级Ⅳ～V级患者发病后6h内急诊行介入栓塞手术治疗，术后24h内行腰大池置管持续外引流2周，同时急性期内动态头颅CT检查，发现有7例患者出现急性梗阻性脑积水，急诊行脑室外引流。引流中动态化验脑脊液，根据引流液的颜色、细胞计数及蛋白含量，必要时更换部位再次置管引流。本组31例不同部位颅内动脉瘤破裂Hunt-Hess分级Ⅳ～V级患者，3例死亡，其中1例为肺部感染引起呼吸衰竭，1例出现脑干梗塞，1例术后突发呼吸停止，其余患者取得较好效果。其中3例患者术前出现呼吸停止，2例在急诊抢救室复苏后自主呼吸恢复，1例在呼吸机辅助呼吸下进介入手术室，术后3例患者均未死亡。本研究组对术后病人全部行腰大池持续引流，早期放出血性脑脊液，减少脑脊液中红细胞的数量，可有效减少红细胞分解产生的致痉挛物质，减轻血管痉挛的发生。有研究表明[4],SAH 3d以后红细胞开始分解，6～8d达到高峰，12d左右下降，痉挛的发生与红细胞崩解产物有关。血红蛋白转化为氧合血红蛋白等各种致痉挛物质，血管痉挛的链式反应即已启动，可引起一系列生理、生化改变，可损伤血管平滑肌及内皮细胞，产生血管痉挛物质，引起血管过度收缩、细胞凋亡等一系列反应[5]。

我们认为超早期血管内栓塞治疗有其优点：① 与择期手术相比，可以明显降低破裂动脉瘤在待手术期再破裂的风险。本组患者在人院后至栓塞治疗时无再破裂出血病例。② 与开颅夹闭手术相比，在动脉瘤破裂SAH的超早期，栓塞治疗具有微创特点，耐受性相对较好，明显提高存活率。③ 超早期栓塞治疗后，可以尽早处理SAH及梗阻性脑积水，减少脑血管痉挛等术后并发症及病死率。④ 栓塞动脉瘤时，防止诱发血管痉挛，发现血管痉挛严重，用罂粟碱等药物治疗，有较好的效果。但超早期血管内介入治疗Hunt-Hess分级Ⅳ～V级破裂动脉瘤，需要有神经外科、急诊科、CT室、麻醉科、导管室等相关科室密切协作，为了缩短手术时间，急诊科医生一旦发现蛛网膜下腔出血，应立即行急诊手术前准备，术前即可应用抗血管痉挛药物，如生命体征异常，应做相应处理，同时通知神经外科、麻醉科、导管手术室等科室，积极做好术前准备。手术医生术前必须向患者家属交代各种风险及手术费用，术中根据造影情况要与家属再次沟通，取得家属的积极配合。

总之，超早期血管内栓塞治疗颅内动脉瘤破裂具有微创特点，可避免动脉瘤再破裂出血，减少脑血管痉挛，降低破裂出血风险和病死率，对Hunt-Hess分级Ⅳ-V级患者的治疗效果好，值得临床上进一步探讨。

参考文献

[1] 吕惠生，李青燕，翟海燕，等.血管介入治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血36例[J]．陕西医学杂志，2014，43(6)：669-670．

[2] 李仁鹏，许友松，许小明，等.Ⅳ、V级颅内动脉瘤破裂急性期的血管内治疗性期的血管内治疗[J]．大连医科大学学报，2014,36(5)：456-459．

[3] 郗福忠，王智，肖玉强，等.显微外科手术和血管内介入治疗Ⅳ、V级颅内动脉瘤对比研究[J]．中华医学杂志，2005,4(2)：155-157．

[4] Molyneux A, Kerr R, Stratton I,etal. International subarachnoid aneurysm mal(ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: A randomized trial [J]. Lancet,2012,360(9342):1267-1274.

[5] Sehba FA，Hou J，Pluta RM，etal．The importance of early brain injury after subarachnoid hemorrhage [J].Proy Neurobiol,2012,97(1):14-37．

(收稿:2015-12-07)

【中图分类号】R651.1

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.07.25

△陕西省人民医院骨科