李群堂

（重庆市中医院，重庆 400021）

王辉武灵活运用温病禁忌经验

李群堂

（重庆市中医院，重庆 400021）

王辉武教授是全国第3、4、5批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床、教学和科研工作数十年，长于脾胃肝胆病证的治疗，对“湿证”、“郁证”等有精深研究。20世纪80年代初，王辉武教授首次提出“中医禁忌”概念，并撰著多部中医禁忌科普读物和学术专著，晚年力作《实用中医禁忌学》，不随世风，独树一帜［1］。现将王辉武教授灵活运用温病禁忌经验介绍如下。

历代温病学家均在其著作中提出了治疗禁忌，撮其要，不过是因温邪属阳，易于伤阴，故须禁忌一切伤津耗液、损精碍阴之法，如辛温发汗、淡渗利尿、纯苦化燥、数下伤津等。然法有定而病无定，临证应详察病情，具体分析，不可拘泥字面，死于句下，以免自缚手脚，无所作为，使众多良法、良方、良药，不能尽其所能。譬如，温病最忌辛温，但暑证不忌，因暑多兼湿，而湿温“不惟不忌辛温，且用辛热也”［2］。又如，“温病之不兼湿者，忌刚喜柔，愈后胃阳不复，或因前医过用苦寒致伤胃阳，亦间有少用刚者；温病之兼湿者，忌柔喜刚，湿退热存之际，乌得不用柔哉！”（《温病条辨·凡例》），即便如茵陈蒿汤之纯苦，也有一用、甚或再用之机，又岂可弃此良方如敝帚。

1　辛温并非绝对禁忌

吴瑭曰“温病最忌辛温”，但详阅《温病条辨》一书，辛温之药绝非罕见，甚至将辛温之桂枝汤置于诸方之首，其医案中疗温病亦不避辛温，这是何故？王师根据多年临床经验，提出在以下几种情况，可以酌用辛温之药。

1.1温病初感风寒，可暂用辛温轻剂

一般情况下，温病固不可用辛温以发汗，以免助热伤阴，但风温、冬温诸疾初起，亦有恶风寒者，是温自内发，寒从外搏，成客寒包火之证，若仅投以寒凉，表邪不解，在里之温邪岂得消散，故仍须使用辛温之品微汗解表，寒邪去，腠理开，温邪始得外出，而寒热之邪皆随汗而解。王师强调，此处尤需注意三点；一是所选辛温之药，性宜平和，如淡豆豉、生姜、荆芥之类，应慎用麻黄、羌活等过于燥烈之药；二是此时所受之风寒，多较轻浅，其去也速，若外寒已解，徒留内热，当中病即止，迅即改用辛凉以治里热；三是临证可见此类恶风畏寒，稍纵即逝，当知详询其病史，虽刻下已不恶风寒，仍不可纯用辛凉，以免遏伏温邪，当少佐一、二味辛温之药，以开发腠理，助邪外出。

1.2暑温、湿温兼阴，非温不能祛其阴

长夏酷热，暑气下迫，湿气蒸腾，人处气交之中，感邪多湿与温合，加之多进生冷瓜果，内外湿合，湿遏其温热而不得散，贪凉取冷，寒郁其卫阳而不得行，其症或见恶寒无汗、肢体疼痛，故王师认为，外兼寒邪者，清化暑湿的同时，当予辛温香薷之类解散表寒，以透发暑热；取冷伤湿者，更须辛温之苍术、陈皮以燥湿，甘温之黄芪、白术以益气，否则单用消暑清热之苦寒药，恐中阳更伤而湿终不能化。

湿温者，热与湿合，如油入面，病势虽缓，痊愈颇难，只因湿不化则热难除，然“湿为阴邪，非温不解”，故湿温之治，辛温药物不能或离。如三仁汤用辛温之杏仁、蔻仁、半夏、厚朴以宣肺化湿，诸正气散用藿香、陈皮、苍术、草果等辛温乃至辛热之品，行气燥湿，正如鞠通所谓“湿温论中，不惟不忌辛温，且用辛热也”［2］。

1.3凉燥为寒，辛温解表是正治

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燥亦温病之一，深秋燥气当令，感之多为凉燥，即如沈目南所谓“燥病属凉，谓之次寒。”其症或见恶寒头痛，咳嗽鼻塞，王师临证每用苏叶之辛温以表寒，桔、杏之苦温以宣肺，甚至予橘皮、半夏以补胃土之阳，培土生金而救其本脏，不过尚需佐以润药，以免燥气更甚。

鞠通虽有“温病最忌辛温”之说，但其所著《温病条辨》中，辛温药物仍广为应用，而并非温病治疗的绝对禁忌。王师临床根据所感温邪之性质，以及兼挟之邪不同，每能自如运用辛温之品以治温病，正是充分理解温病禁忌之理，又能区别分析，入而能出，不为所拘的辨证思维。

2　温病亦可偶用发汗

明清以前，温病悉混于伤寒，其治皆杂以汗法。然温邪自口鼻而入，辛温发汗，徒伤其表，于病无益，反害其阴，故吴鞠通提出：“温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患。”又曰“太阴温病，不可发汗”，“湿温，汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言。” 然吴氏之所谓“忌汗”者，又当活看，用麻、桂等辛温燥烈之品发汗，每致劫耗津液，内迫营血，自然在所必忌，但各类温病治疗，又并非一概禁用表药，“妙在导邪外出，俾营卫气血调和，自然得汗。”（《温病条辨·卷一·二十五·辨》）王师基于医理、临床，提出以下几种情况，“温病亦喜汗解”。

一是温邪初犯肺卫，当“治以辛凉，佐以苦甘”，予银翘散之类，辛透凉解，清宣肺卫，导邪外出，使营卫调和，不发汗而自然得汗，邪透病解。

二是温病亦有寒邪束表者，若表郁甚，凉透而力有不逮，则可选用辛温而发汗力较弱的香薷之类药物以助邪外出。否则，若一味使用寒凉药物，热毒或可暂清，每致凉遏冰伏，在里之温邪无路可出，必然更为炽盛。

三是湿邪伤表、卫阳被郁之湿温证，证见恶寒无汗、身重头痛，其治当以芳香辛散为主，可用藿香、香薷辛温散寒，用苍术、羌活燥湿止痛，正如薛雪《湿热论》［3］谓：“湿病发汗，昔贤有禁，此不微汗之，病必不除。盖既有不可汗之戒，复有得汗始解之治法。临证者当知所变通矣。” 王师对于表现为恶寒发热、头身困重、肌肉酸楚、舌白滑润、脉象濡缓之风湿型感冒，或寒热胸痞、呕恶泄泻之胃肠型感冒，常辨为湿温，其治并不避辛温之剂，每用三仁汤、藿朴夏苓汤、加减正气散等，宣化表里之湿，使得微汗而解。

吴鞠通之所以提出湿温初起禁用辛温发汗，是因其恶寒、发热、头痛等症颇类风寒表证，故临证极需仔细辨别，其虽有身热而热不扬，脉不浮紧而濡缓，且多伴有胸闷脘痞，舌苔白腻等湿邪蕴郁之象，切不可误作伤寒而用辛温发汗，助热动湿，以致温热蒸腾，蒙蔽清窍。

3　温病可下，但当慎下

阳明温病，颇多下证，而《温病条辨》一书，所设下法禁忌亦尤多。然则可下不可下？医者临证颇难措手。王师乃反复推敲各家议论，一以临床为出发点及评判标准，提出以下数种温病应用下法的具体情况。

3.1湿温化燥，急下之而宜轻

吴鞠通曰：“湿温，……下之则洞泄。”以湿热蕴阻脾胃，中焦气机不畅，升降传导失常，若见其脘痞腹胀、大便不爽而下之，则误矣！王师强调指出，此证虽有痞闷，不饥不食，甚则不便，但并无嗳腐食臭，故不可误作积滞而贸然苦寒攻下。然湿热之病，并非一概禁下，若湿热久羁，湿从燥化，也可见腑实结滞之证而必用下法。薛雪《湿热论》［3］第36条为“湿热证，发痉撮空，神昏笑妄，舌苔干黄起刺或转黑色，大便不通者，热邪闭结胃腑，宜用承气汤下之。”即是湿热久蕴不去，律伤而热结，液亏而风动，不予承气急下以存阴，则危矣！故王盂英曰：“湿未化燥，腑实未结者，不可下耳，下之则利不上。如已燥结，极宜下夺，否则垢浊熏蒸，神明蔽塞，腐肠烁液，莫可挽回。”只是当如叶天士《温热论》［3］所曰：“三焦不及从外解，必致里结。里结于何？在阳明胃与肠也，亦须用下法。但伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛，此多湿邪内转，下之宜轻。”

3.2热结而阴虚，可下之而宜缓

病有素体阴虚，津液内乏，加之温邪久羁，热结于阳明之腑，使津愈亏而热更炽，肠愈燥而阴更耗，若仅补阴则结难去，若但攻实则阴愈伤，此时须以攻补兼施之法，予增液以补虚，合承气以攻实，使热结去而气津不复耗伤。倘若当下不下，久而气阴俱伤，动则气喘，甚则谵语郑声，此时攻之更伤正，补之又碍邪，当仿新加黄龙汤，扶正祛邪，使邪速去而正亦复。如若纯属阴亏液涸、无水舟停之便闭，但当“增水行舟”，导实防虚，寓泄于补。

至若下后正尚未复，数日后余邪又聚于胃，仍须再通其里，驱邪外出，此时但宜缓予润下，不可妄投峻烈。吴又可曰：“但正气日虚一日，阴津日耗一日，须加意防护其阴，不可稍有鲁莽。”［4］汪廷珍亦曰：“大抵滋阴不厌频烦，攻下切须慎重。盖下后虚邪，与未下实邪不同，攻下稍缓，断无大害，元气一败，无可挽回也。”故而“下后数日，……口燥咽干，舌苔干黑，或金黄色，脉沉而有力者，护胃承气汤微和之”。

王师对于此等虚实夹杂而又不得不下之证，每每慎之又慎，强调应根据邪之轻重，病之缓急，体之虚实，酌用攻下之药，且皆宜先服增液汤，如不得下，再加硝、黄，在服法上，更须反复叮咛患者，“先服一杯，不知再服”，“既得便，止后服”，一以邪去为度，切不可过量伤正。故温病之治，虽不必拘于“不可与承气”之说，坐失救治之机，更不可一见便闭，竞投攻下。

3.3下后邪聚热结仍可下

“数下亡阴之戒”原为下后邪热已衰，胃肠津液干涸而设，只需益胃生津、增液润肠，不可妄用苦寒攻下，以致肺伤而燥咳，脾虚而滑泻。此禁自当切记！然临证亦可见下后津未大伤，而邪热复聚且甚者，其症大热大渴，面正赤，脉躁甚，又当亟予下之，不必稍有犹疑，致令邪热灼津耗液，病势由中及下，莫可挽救。正如吴又可所谓：“凡下，不以数计，有是证则投是药。”［4］王孟英在《温热经纬·卷五·方论》［5］中亦说：“盖一病有一病之宜忌，用得其宜，硝黄可称补剂，苟犯其忌，参术不异砒硇。”此外又当注意，数下不仅伤阴，亦可伤阳，应仔细辨证，不能一概而论。

4　湿温化燥，理当滋润

吴鞠通曰：“湿温，……润之则病深不解。”湿性重浊粘滞，阻碍气机，津液不能敷布则见口渴而小便短少，湿遏热伏则身热不扬而午后偏甚，此证常被误辨为津亏阴虚，而投以滋阴润燥之药，阴邪用阴药，两阴相合，必致湿邪滞着不化，病情缠绵难愈。故吴氏有“湿温禁润”之说，但临证并非绝对。

湿温后期，亦可见湿从燥化，热入营血，此时如一味用常法辛燥、淡渗，必有津枯液涸之虞，而须大剂养阴、清营。《湿热论》第7条曰：“湿热证，壮热口渴，舌焦红或缩，斑疹，胸痞，自利，神昏痉厥，热邪充斥表里三焦，宜大剂犀角、羚羊角、生地、玄参……等味。”［3］此即为湿温病燥化伤津、热入营血证，是病情更趋深重之征，清热解毒、凉血生津，即所谓存得一分阴液，便有一线生机。故湿温禁润决不是绝对的，有湿不可润是常法，湿热化燥当滋阴，则是常法中的变法，临证须综合分析，灵活运用。

5　热结水停而无阴伤，淡渗可与

吴鞠通曰：“温病小便不利者，淡渗不可与也，忌五苓、八正辈。”这是因为温病之小便不利（表现为少尿甚或无尿）多系热盛伤阴，正所谓“热病有余于火，不足于水。”法当滋阴泻火，切忌一见小便不利，辄用淡渗利水之品，强利其尿，否则津竭则化源尽，尿亦无从化生。但这也不是绝对的。王师认为，在温病发展的过程中，出现小便不利的原因是多方面的，除了阴伤津亏之外，亦有热结膀胱者，可用猪苓汤或茯苓皮汤加木通、车前子等，如纯属水湿内停、三焦气化失司，则淡渗之外，岂有良法？故诸禁既不可忽，亦不可拘。

王辉武教授研究中医禁忌学30余年，对传统文献中形形色色的禁忌并不一概盲从，而是具体情况具体分析，着力加以甄别，从医理上去证伪，从临床上予以突破，并灵活运用。

［1］ 王辉武．实用中医禁忌学［M］．北京：人民卫生出版社，2009．

［2］ 吴瑭．温病条辨［M］．北京：人民卫生出版社，2005．

［3］ 叶桂，薛雪．温热论·湿热论［M］．北京：人民卫生出版社，2007．

［4］ 吴有性．温疫论［M］．北京：中国中医药出版社，2011．

［5］ 王孟英．温热经纬［M］．北京：人民卫生出版社，2005．

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1004-2814（2016）08-0833-02

2016-05-18