马继征，刘绍能

(中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

血瘀证是指血行不畅甚至停滞凝聚或离经之血积于体内影响气血运行所产生的各种临床表现的统称，其主要症状和体征有疼痛、肿块、出血、紫绀、舌紫、脉涩等，活血化瘀是其主要的治疗方法。但在临床上，血瘀证的治疗还要辨证论治，因热致瘀者治疗以清热凉血、活血化瘀，气滞血瘀者治以理气活血化瘀，气虚致瘀者治以益气化瘀等。结合对古人活血化瘀方剂的分析，笔者体会，在辨证论治的基础上，活血化瘀方剂中配伍辛温药常能取得更好的效果。

1 理论依据

活血化瘀方剂中配伍辛温药的理论依据有二:①在生理、病理上，人体血脉温则行，寒则滞。《素问·调经论》言:“血气者，喜温而恶寒，寒则涩而不能流，温则消而去之。”人体经脉气血的基本特性就是“喜温而恶寒”，重点强调这一“温”字，既非寒凉又非过热。人体作为恒温动物，气血运行、机体功能的发挥需要一定的温度条件，只有在一定温度范围内各项生理过程才能得以顺利进行，否则会导致各种疾病的发生。如《素问·举痛论》认为“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟。泣而不行，客于脉外，则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”，亦认为“寒气客于脉外，则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，则外引小络，故卒然而痛。得炅则痛立止，因重中于寒，则痛久矣”。所以，寒邪易致气血“泣而不行”、经脉“绌急”、“缩蜷”。《素问·离合真邪论》讲到“地有经水，人有经脉。天地温和，则经水安静;天寒地冷，则经水凝泣……寒则血凝泣，暑则气淖泽”，从自然界寒温变化引起水流变化的现象，引申到人体经脉气血亦能因寒温变化表现出不同的病理生理状态。再如《素问·刺节真邪论》认为“善行水者，必待天温，冰释冻解，而后水可行，地可穿也。人脉犹是也。治厥者，必先熨调和其经，掌与腋，肘与脚，项与脊以调之，火气已通，血脉乃行”。就如破冰行水一样，要等到来年春暖天阳下煦之时，寒解冰消，水道自通。对人体而言，欲通经达脉、宣畅气血，“必先熨调和其经”，“温而行之”，只有先改善了经脉运行的大环境，然后条畅气血才能达到事半功倍的目的，正如《素问·至真要大论》所谓的“必伏其所主，而先其所因”。②血瘀的病理状态即“阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通”，治疗要“辛以散之”、“温则消而去之”。辛温药均为辛热之品，有散瘀血、达郁气、开坚结、祛寒邪之效，用辛温药可助阳行阴、宣通经络，这与人体血脉的生理病理观相一致，又切中血瘀证的发病机理。

2 配伍应用分析

2.1 活血化瘀，辛温为用 分析古代经典活血化瘀方剂发现，在活血化瘀方剂中常加入辛温之药，以增强活血化瘀之力。《伤寒论》治太阳蓄血证的桃核承气汤中用桂枝二两，并指出“外解已，但少腹急结者，乃可攻之”，可见桂枝实为温经通脉以助化瘀，并非解表。治疗“金疮”的王不留行散，配有川椒、干姜;下瘀血汤用桂枝、艾叶、清酒、蜀椒、吴茱萸;《医林改错》的通窍活血汤有老葱、生姜、麝香、黄酒;血府逐瘀汤有当归、川芎;膈下逐瘀汤用乌药;通经逐瘀汤中有麝香;少腹逐瘀汤配伍小茴香、干姜、官桂。

2.2 因热致瘀，辛温为佐 对于因热致瘀的活血化瘀治疗，除了清热化瘀以外，也可在方药中以辛温为佐，加强其活血化瘀作用。《妇科万金方》治疗“一切热毒痈疽疮疡，红肿热痛，脓已成或未成者”的神仙活命饮(即后之仙方活命饮)，除用防风、白芷辛温之品外，煎煮时要“用好酒三碗”，且“若下身，食前服，再加饮酒三四杯，以助药势”是借酒之辛温以助药力。梁·陶弘景所著的《辅行诀脏腑用药法要》载有治疗便血、吐血、衄血的大朱鸟汤(内醇苦酒二升)、大泻心汤二方在大剂黄芩、黄连等寒凉药的基础上，分别佐以干姜、炮姜之辛温。

2.3 气虚血瘀，辛温助通 补阳还五汤为治疗气虚血瘀的重要方剂，方中用当归、川芎辛温助通，并进一步指出“如已病三两月，前医遵古方用寒凉药过多，加附子四五钱”。

2.4 瘀重成积，辛温助散 若是瘀血日久不散，形成积证，配伍辛温之药则有助于化瘀散结。《温病条辨》治疗“燥气延入下焦，搏于血分而成癥”的化癥回生丹用安南桂、麝香、丁香、川椒炭、吴茱萸、小茴香炭、艾炭、黄酒等大队辛温药;《金匮要略》治瘀血留滞胁下所致疟母的鳖甲煎丸，有干姜、桂枝、清酒;治疗“内有干血，肌肤甲错”的大黄䗪虫丸，特别提出“酒饮服”。

3 惯用药物

由以上经典例方可以看出，治疗血瘀证的方剂，在方中配伍辛温药都是非常普遍的现象，对血寒之证，辛温药能温经散寒、温通血脉;对无寒之瘀，亦能荡涤经络、宣通涩滞，宗“结者散之”之意，如畏其辛温化火，可佐苦寒之品以制其热，去性取用，一收一散，相辅相成，与化瘀药协同作用，共收化瘀开滞之功。总结古人经验，在活血化瘀方剂中常用的辛温药有桂枝、干姜、生姜、炮姜、吴茱萸、清酒、黄酒、炮附子、艾叶、艾叶炭、川椒、川椒炭、麝香、丁香、小茴香、小茴香炭、当归、老葱、川芎、乌药、官桂、防风、白芷等，其中“酒”又最为常用，古人对酒有“百药之长”的赞誉，《本草纲目》谓其能“行药势……通血脉”，《本草拾遗》言其“通血脉，厚肠胃，润皮肤，散湿气”。一般有与药同煎或送服丸药两种用法，均有通血脉、行药势之功。

4 应用体会

4.1 方剂总的药性与辨证治疗要一致 中医治病讲究调和配伍，虽有君臣佐使之别，但一首方剂的寒温属性并不是由某一味药的寒温属性所决定，所谓“一药之性不是一方之性”。因为一首方剂的寒温属性要受药味比例、药物偏性程度、剂量比例、炮制方法、煎服方法等多种因素制约。活血化瘀药多为苦寒(平)破气之品，过用难免有耗气伤正之虞。所以，辛温药配伍在血证方剂中，其意义不单单在于影响方剂的寒温属性，更重要的是调和阴阳、纠偏制弊，防止矫枉过正。在无寒之证，大剂寒凉治血之药稍佐辛温药，可以避免凉遏郁伏，辛温药得寒凉药之制则无化热之虞，去其(热)性取其(辛散)用;在血寒之证，加大辛温药用量，温经散寒，配合活血化瘀药物，相互协调，标本兼治。

4.2 注意寒热虚实变化 活血化瘀方中配伍辛温药也要注意患者的寒热虚实变化，对热象比较重的血瘀证，辛温药要慎用，对无热象或热象不著的血瘀证用辛温药时要充分考虑到其化热的倾向，从剂量、药味、寒温互制等方面进行合理配伍。此外，还要处理好攻邪与扶正的关系。“如邪气不去而补之，是关门逐邪;瘀血未除而补之，是助贼为殃”，所以应用辛温药时，要配以逐瘀之品，及时去除瘀血，否则瘀热互结，胶结难解。

4.3 明确适应群体 在血瘀性疾病后期及慢性出血型血证中，多见虚损之象、寒热错杂及虚实夹杂之证，此时寒凉壅塞之剂难以获功，选方用药要求力不必过猛、性不必过偏，重在兼顾全局、燮理阴阳。虽然活血化瘀方剂中配伍辛温药作为一种常用治法，在历代病案及方剂中有所体现，但任何一种治法都有其特定使用条件及适应症，所以必须在遵循辨证论治、三因制宜精神的前提下灵活把握，才能法尽其善、药尽其用。