宋雪萍　苗　青　王　冰▲

内蒙古自治区中医医院(呼和浩特010020)



基于火与元气不两立理论重新认识支气管扩张症病机*

宋雪萍苗青△王冰△▲

内蒙古自治区中医医院(呼和浩特010020)

摘要目的:以金元名医李东垣“火与元气不两立”理论为着手点，重新认识支气管扩张症的基本病机，并探讨应用自拟补气清肺汤治疗支气管扩张慢性稳定期的理论基础。方法:复习李东垣“火与元气不两立”理论，及现代医学对支气管扩张症患者免疫功能失衡与细菌定植的理论假说，发现两者之间的内在相似性，并以此解释自拟补气清肺汤治疗支气管扩张缓解期患者的理论基础。结论:气火关系失衡是形成支气管扩张症的基本病机，是支气管扩张症反复发作、迁延不愈的关键环节，自拟补气清肺汤治疗支扩慢性稳定期有相应的理论基础。

主题词 支气管扩张症中医病机 @火与元气不两立

“火与元气不两立，一胜则一负”理论源于李东垣的著作，即脾胃亏虚，元气不足，脏腑失养，阴火乘虚而生，坑害脏腑气血，故而元气越发亏虚，阴火愈加亢盛。气火关系失衡，是导致疾病发生及反复发作的根本原因。笔者认为该理论与现代医学关于支气管扩张症(以下简称支扩)的发病假说——免疫功能低下与细菌定植理论[1]颇有类似之处，或可据此重新认识支扩的病机，从而达到治病求本，减少支扩急性发作的目标。

1“火与元气不两立”理论之内涵1.1“火”乃脾胃虚弱，元气亏虚所致的“内生之火”“火与元气不两立”的理论内容散在于李东垣的著作中，东垣并未对其作单独章节进行系统论述，虽然其在《脾胃论》中首提了“阴火”的概念，但“阴火”的概念仍模糊不清，令后世医家颇有歧义，至今仍众说纷纭[1]。笔者详读李东垣著述后以为：此“火”虽具有外感属阳之火的特性，然又有其独特的致病特性，无论在病因病机、病性、病位及临床表现上都有别于外感之火。首先，此“火”的产生机理是由于脾胃受损，元气亏虚，如李东垣在《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》中曰：“阴火独旺，上乘阳分，故荣卫失守，诸病生焉。其中变化，皆由中气不足，乃生发耳”，且脏腑之阴火与脾胃亏虚有密切关系，因此，阴火是因脾胃亏虚、元气不足而生的内伤病理之火，常代表五脏六腑病理改变。其二，阴火起于下焦，分居于五脏六腑。《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》载：“阴火也，起于下焦”，可见脾胃亏虚，阴火内生，起于下焦，当居于下焦，但脾胃亏虚，脏腑失养，在脏腑亏虚较甚时，阴火乘虚而入，分居于五脏六腑之中，在《内外伤辨惑论》及《脾胃论》中，阴火一词共出现17处，其中言心火者3处，肾火者5处，脾火者1处，未明确指出何脏者9处，在东垣其他著作中亦有胃火、胆火之称，从中可以看出，阴火论述涉及五脏六腑，以五脏者居多。其三，阴火其性属阴，易上乘坤土，伤阳抑阳。如“阴火独旺，上乘阳分”(《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》)，又如“脾胃既虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气……使肾水旺而心火自降，扶持地中阳气矣。”(《脾胃论·长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论》)，其中生发之气即为地中阳气，脾胃之阳气也。此“火”虽非外感属阳之火，但仍具有火之炎上，耗气伤津，动血生风，易致肿疡火热之性，所谓“阴火上冲则气高，喘而烦热，为头痛，为渴，而脉洪。”(《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》)。因此，阴火既可伤阳抑阳，又可耗气伤阴。其四，阴火导致的内伤疾病，有其独特的致病特点，在临床表现有别与外感之证，其热为内伤发热，不近衣被，近冷热解，其人不耐风寒，复感外邪后，发热恶寒交替而现。诚如《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》所云：“表虚之弱，为阴火所乘，燥发须臾而过，其表虚无阳，不任风寒复见矣。是表虚无阳，常常有之，其燥热则间而有之，此二者不齐，燥作寒已，寒作燥已，非如外伤之寒热齐作，无有间断也”。其五，阴火可受外来火热之邪资助，甚大辛大热之药品、食物及暑月阳盛之天亦可助其亢盛，损伤阳气。故有“诸姜、附、官桂辛热之药，及湿面、酒、大料物之类，助火而泻元气，生冷、硬物损阳气，皆所当禁也”。由此可知，此“火”为因脾胃虚弱，元气亏虚所产生的内生之火，其性属阴，是一种新的病理概念，代表脏腑亏虚之后的病理改变，其区别于阳性之火，故李东垣将其命名为“阴火”。

1.2“元气”乃一身之正气《内外伤辨惑论》中对“元气”这样描述：“遍观《内经》中所说，变化百病，其源皆由喜怒过度，饮食失节，寒温不适，劳逸所伤而然。夫元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气，此六者，皆饮食入胃，谷气上行，胃气之异名，其实一也”。李氏认为：元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气均受脾胃运化产生的精微物质而滋养，只是存在不同的位置，各有其同的功能罢了。因此，众多医家认为元气指的是后天之气，受胃气滋养。然东垣又在《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》曰：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之”，此处之“元气”是“真气”，是人体的先天之气，靠后天之胃气滋养。由此可知，“火与元气不两立”中的“元气”并非单指后天之气，应是人体一身之气的总和，是人体之正气，包括后天之气和先天之气，而脾胃健运是元气充足的保障。元气充足，在外可宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，固护周身；在内可充养五脏六腑之阳气，滋养人身之精神，化生神明，元气不足，脏腑无以滋养，脏腑阴火亢盛，则神易病。

1.3“火与元气不两立”乃阐述正邪关系由上，“元气”为一身之正气，“火”乃元气亏虚而致的内生之火邪，李东垣将两者之间的关系总结为“火与元气不两立，一胜则一负”，即元气亏虚，阴火内生，火食元气，元气更亏。火与元气同时存在于体内，彼此之间相互对立制约，若两者关系失衡，彼此相互失去制约，在人体内形成恶性循环，故而反复为病。因此，“火与元气不两立”理论是李东垣对内伤疾病病机的高度概括。起居无常，饮食不节，七情过极损伤脾胃，致元气亏虚，阴火内生，气火相互对立制约。脾胃亏虚，元气不足，脏腑失养，阴火乘虚而入，脏腑气火关系失调，导致元气越发亏虚，阴火愈加亢盛，两者之间最终形成恶性循环。元气虚则外无以固护周身，内无以充养脏腑，神明无以化生；阴火盛则乘虚而入五脏六腑，居于其中，则表现为脏腑病理病变，终究形成内伤疾病。一言以蔽之，气与火的关系就是一身正气与致病邪气之间的关系——“正气存内，邪不可干”，正气不足，邪气则现，“邪之所凑，其气必虚”，邪盛于正则病进，正盛于邪则病退，此乃“火与元气不两立，一胜则一负”之本质也。

2“火与元气不两立”理论与支扩病机的关系

支扩是常见的慢性肺系疾病，是由于多种原因导致支气管树病理性永久性的扩张。根据临床表现的不同，支扩分为急性感染期和慢性稳定期两期，急性感染期表现为剧烈的咳嗽，咯黄、绿色脓痰，或伴有发热、咳血、呼吸困难、胸痛等较急、较重的症状；慢性稳定期表现为慢性咳嗽，咯白色黏痰，可伴有胸闷气短、乏力、食欲减退、贫血等较缓、较轻的症状。该病具有反复发作、迁延不愈的临床特点。

2.1气火关系失衡是支扩发生的基本病机“火与元气不两立”可以概括内伤疾病的病机，笔者认为脾胃亏虚，元气不足，阴火内生，气火关系失衡亦是支扩发生的基本病机。总结支扩的病因主要分为外因和内因，外因包括风寒暑湿燥火，内因包括饮食失节、七情内伤、劳逸失度等方面。风寒暑湿燥火内侵，可影响肺之宣发肃降功能；饮食失节，喜怒忧恐，劳役过度，可损伤脾胃伤，损耗元气，致阴火内生。脾胃亏虚，肺最先损，肺之功能受损，元气不足，肺失所养，加重肺之损伤，阴火乘虚入肺络，耗损肺气，烧灼肺叶、肺络，进一步耗损元气，元气无力制约阴火，致气火关系失衡，最终阴火独盛于内，长期伤及肺之形气，伤气则肺失宣发肃降之功受损，伤形则致肺络扩张，最终形成支扩。且脾胃受损，脾失健运，水谷不归正化，元气无以滋养，反内生痰湿，“肺为储痰之器”，痰湿蕴结于肺，郁久化热、化火资助阴火，助阴火亢盛灼伤肺叶、肺络；痰阻气机，致血运不畅，凝滞与内，产生瘀血，瘀阻于肺络，加重元气亏虚，最终引起痰、火、瘀等病理产物产生并胶结蓄积于肺，加重肺络扩张。因此，脾胃亏虚，元气不足，阴火内生，最终气火关系失衡是支扩形成的基本病机，亦是痰、瘀、火等病理产物产生的关键。

2.2气火失衡是支扩迁延不愈的关键因素支气管扩张是慢性疾病，迁延难愈，反复急性感染是其治疗的难点。人类呼吸的空气中存在大量的细菌和病毒，呼吸系统经过一系列复杂的防御机制才能识别和清除这些病原体，以保证肺内结构远离感染。正常人只有在吸入大量或高毒力的病原微生物后才会导致疾病发生，所以反复发生感染或自身存在慢性感染常提示可能是宿主防御系统存在功能不良或缺陷。我国2012年版成人支气管扩张症诊治专家共识中已提出原因未明的支扩患者中6%～48%存在免疫功能缺陷[2]。并且多项研究表明60%～80%的慢性稳定期支扩患者存在潜在致病菌的定植，最常见的细菌为铜绿假单胞菌和流感嗜血杆菌[3]。铜绿假单胞菌产生的毒素及蛋白分解酶等致病物质具有损伤气道管壁及肺组织，抑制蛋白质合成及灭活免疫球蛋白等作用；细菌病毒的感染及定植可以损害机体免疫功能，进一步加重管腔扩张。简而言之，免疫功能低下，导致反复呼吸道感染、定植菌大量繁殖，而感染和细菌定植又会进一步损伤气道，导致免疫功能愈加低下，如此恶性循环，是造成支扩反复发作、迁延不愈的关键因素之一[2]。机体免疫力与定植菌之间的关系恰似人体元气与内生阴火之间的关系，人体元气功能与机体的免疫功能相似，阴火的危害与定植菌和气道内持续性的炎症的危害相似。“火与元气不两立”，气火关系失调，两者之间形成的此消彼长、一胜一负与上述免疫与定植菌恶性循环假说可谓高度契合。因此，笔者认为气火失衡是支扩反复发作关键因素。并且该机理贯穿于支气管扩张症的始终。感染引起急性加重时机体元气亏虚，阴火独盛于内，气火关系失调，阴火抑制元气；病情慢性缓解时机体元气亏虚，阴火伏于内，气火关系相对平衡。

脾胃受损，元气亏虚，阴火亢盛，乘虚入肺络，造成支扩的发生；脾胃即损，元气已虚，阴火内生居于体内，肺络扩张，肺络防御功能低下，所谓“最虚之处，便是客邪之地”，故而阴火乘虚入肺络，好比细菌定植于气道之内。元气亏虚，阴火尚弱，此时机体不耐风寒，不加干预，则外邪易内侵，外邪资助阴火，损伤元气，造成气火关系失调，元气有一分受损，火就有一分妄动，待阴火独盛，抑制元气增长，则急性发病。急性感染期症状重，病情急，医家多使用驱邪之药干预疾病，以减阴火亢盛之势，使阴火流窜于里，藏伏于内。阴火减弱，不再抑制元气，元气可稍稍得以恢复，待元气可抑制阴火时，则为慢性稳定期。此时元气亏虚，阴火较弱，但阴火恰如炭中暗火，如不加干预，稍有外邪，则可鼓动阴火，损伤元气，再次导致气火关系失衡，急性发病，如此周而复始，导致支扩反复发作、缠绵难愈。

因此，我们认为，减少支扩反复发作的关键在于干预支扩缓解期，重点在于补脾胃，益元气，散阴火，去邪气，提高人体免疫力，祛除病原菌，从而延长支扩缓解期，预防急性加重。

3基于“火与元气不两立”理论指导选方治疗支扩中医认为“最虚之处，便是客邪之地”，在慢性缓解期，扩张的肺络，防御功能低下，阴火乘虚入肺络，恰如气道内的慢性炎症及定植菌，继续损害肺络及元气，导致元气进一步亏虚，无以制约阴火，则阴火亢盛于内，而致急性发作。反复急性发作，迁延难愈，“久病致虚”、“子病及母”理论揭示了支气管扩张患者存在肺脾两虚的状态，而气火关系失调也与脾胃受损存在密切的关系。因此，减轻支气管急性感染的反复发作关键在于干预支气管扩张症缓解期，治疗重点在于补脾胃，益元气，清阴火，祛邪气，以提高人正气，抵抗致病邪气，以防止急性感染期的反复发作。

苗青主任医师常选用自拟补气清肺汤治疗支气管扩张慢性缓解期，临床应用常有捷效。该方以“火与元气不两立”理论为法，主要针对支气管扩张慢性缓解期，提高人体正气，抵抗致病邪气而设置的。具体组方如下(党参、炙黄芪、炙甘草、法半夏、生石膏、黄芩、黄连、紫菀、升麻、葛根、柴胡、款冬花、桔梗)，是由原用于治疗脾胃受损内伤疾病的补脾胃泻阴火升阳汤加减化裁而来，功在健脾益气，清肺化痰。此方其解有四。其一，甘温补药，益气除热。“劳者温之，损者温之”强调了李东垣治疗脾胃内伤之证，以“温”为首要之法。首选人参、黄芪及炙甘草三味药，李东垣在其著作中写到“脾胃虚者，……，其次肺气受邪，须用黄芪最多，人参、甘草次之”，其中黄芪重在益气补肺以固皮毛闭腠理，人参、炙甘草重在补脾胃而益元气。黄芪、人参及甘草除了补脾益气以外，三味药还具有泻阴火的作用，即李东垣的“甘温除大热”的理论，东垣常云：“人参、黄芪、炙甘草之甘温，益元气，而泻阴火”。其二，辛甘风药，升阳散火。脾胃亏虚，升降之功失调，导致气机紊乱，不能维持清阳“出上窍、发腠理”之功能，使阳气下陷不得升浮，故补脾胃同时应一并升清阳。《内经》云：“火郁发之”，内郁之阴火需升散之品而发散。柴胡、升麻、羌活、独活等“风药”具有升散之性的药物，意在升阳以散火郁，同时可引人参、黄芪、炙甘草之气味上升，有助于引药物入上焦心肺，实表气固皮毛以抵外邪。其三，甘寒凉药，清热泻火。在慢性缓解期，阴火犹存，穷寇易追，《内经》云：“热淫所胜，治以甘寒，以苦泻之”，故应选用石膏、黄芩、黄连等寒凉之品以泻阴火清实热，但“甘苦大寒之剂，亦非独用也”，因此对于肺脾气虚的患者不可单独大剂量使用寒凉药，需与甘温之品同用。其四，降气清肺，止咳化痰。支气管扩张病位在肺，本虚标实，痰热、气郁等邪相互胶结于肺内，因此选用半夏、紫苑、冬花、桔梗等降气清肺，止咳化痰之品，意在标本兼治。此方意在补气阳，泻阴火，使肺脾俱旺，则阴阳气平矣。

4结语现代医学对于支扩的病因病机尚不明确，但可知支扩的形成是多层次的因素相互作用于肺及气道的最终结果，而无论是反复的呼吸道感染、气道定植菌的繁殖、气道纤维上皮的损害以及气道分泌物增加等因素均与机体免疫功能低下、气道防御和清洁能力的下降有密切相关[4]。目前的治疗方法，无论是西医学针对感染、咯血、排痰、平喘等的对症治疗，还是中医学针对痰、瘀、火等病理产物的治疗，均只是治标不治本[5]。痰、瘀、火的产生对于支扩的发生发展固然十分重要，但是脾胃亏虚，元气不足，阴火内生，乘于肺络才是支扩的完整病理状态，而气火关系失衡更是导致支扩反复发作的关键因素。“火与元气不两立”理论，将支扩从笼统的痰热蕴肺之肺痈、血瘀阻络之咯血等概念中分离出来，系统、完整地概括其发病机理，可以用于指导临床，治疗从疾病本质入手，着重对支扩慢性稳定期干预，实现“治病必伏其所主”，最终达到减少支扩急性发作的目标。

参考文献

[1]田杰，郭丽颖，贾建伟.火证浅析[J].陕西中医,2012，34(9)：1268-1269.

[2]成人支气管扩张症诊治专家共识编写组.成人支气管扩张症诊治专家共识 [J]. 中华危重症医学杂志(电子版)，2012，25(5)：315-327.

[3]Pang JA, Cheng A, Chan HS, et al. The bacteriology of bronchiectasis in Hong Kong investigated byprotected catheter brush and bronchoalveolar lavage. Am Rev Respir Dis, 1989, 139 (1): 14-17.

[4]Amorim A, GamboaF,AzevedoP.Newadvances in the therapy of non-cystic fibrosis bronchiectasis.Rev Port Pneumol,2013,19:256-275.

[5]何德平，王维亮，黄颖.支气管扩张症中医辨证分型规律的文献研究[J].新中医,2012,44(12):129-130.

(收稿2015-10-21；修回2015-12-05)

通讯作者▲

【中图分类号】R562.2

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.03.031

*中国中医科学院名医名家传承项目(CM2014GD1019)

△中国中医科学院西苑医院(北京 100091)