复方灵芝健肾汤对早期糖尿病肾病患者尿液AGT及IGF-1的影响*

2016-04-05刘晓利吴玉梅

陕西中医 2016年3期

关键词：灵芝尿液肾小球

刘晓利　吴玉梅

济南大学山东省医学科学院医学与生命科学学院(济南250022)

复方灵芝健肾汤对早期糖尿病肾病患者尿液AGT及IGF-1的影响*

刘晓利吴玉梅△

济南大学山东省医学科学院医学与生命科学学院(济南250022)

摘要目的：探讨复方灵芝健肾汤对早期糖尿病肾病(DN)患者的临床疗效及尿液血管紧张素原(AGT)、胰岛素样生长因子-1(IGF-1)表达的影响。方法：将48例早期DN患者随机分为观察组26例，对照组22例，两组均予以缬沙坦为基础的常规西医综合治疗，观察组在上述治疗基础上加用复方灵芝健肾汤，疗程为12周。结果：治疗后观察组总有效率显著高于对照组；两组血糖差异无统计学意义，尿液AGT、IGF-1及UAER均较治疗前下降，与对照组比较，观察组的下降程度更为显著。相关分析显示UAER与尿液AGT、IGF-1水平均呈显著正相关。结论：复方灵芝健肾汤能够显著提高DN患者的临床疗效，其机制可能与降低尿液AGT及IGF-1水平有关。

主题词糖尿病肾病/中西医结合疗法@复方灵芝健肾汤血管紧张素原胰岛素样生长因子-1

糖尿病肾病(DN)是糖尿病患者最为常见且严重的微血管慢性并发症，其发病率逐年增加，早期不易被发现，一旦出现显著蛋白尿，患者往往在较短时间内发展至终末期肾病，因此加强早期DN的防治尤为重要。临床一些干预措施，包括严格的控制血糖、血压及血脂和血管紧张素转化酶及血管紧张素受体阻滞剂等的应用，仍不能有效延缓DN进程，每年由DN进展至终末期肾病的患者持续增加。近年来中医药防治DN卓有成效，给DN患者的治疗带来了新的选择。本研究选用我院经验方复方灵芝健肾汤，探讨其对防治DN的可能的机制，以丰富治疗疾病的理论，为中药防治DN提供可靠的理论依据。

临床资料选取2014年6月～2015年6月于济宁市第一人民医院肾内科、内分泌科门诊及住院的早期DN患者48例，将其随机分为对照组和观察组。对照组22例，男12例，女10例；年龄52.78±7.83岁；糖尿病病程6.4±2.1年。观察组24例，男13例，女11例；年龄53.03±6.23岁；糖尿病病程6.9±1.4年。两组患者的性别构成、年龄、糖尿病病程经统计学处理差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有入选者签署知情同意书，且本研究获本院伦理委员会认可。

纳入标准所有患者符合1999年世界卫生组织(WHO)2型糖尿病诊断标准，早期DN的诊断参考国际公认的Mogenson分期法，符合Ⅲ期标准: 尿蛋白定性为阴性，尿微量白蛋白排泄率( UAER)在20～200μg/min或尿微量白蛋白(mAlb)30～300mg/24h。中医辨证为气阴两虚夹瘀型，主证：体瘦乏力、口舌干燥、烦渴多饮、腰膝酸软、尿频清长、舌瘦暗少苔、脉细数。

排除标准原发性肾脏疾病、糖尿病急性并发症、高血压病、感染性疾病、恶性肿瘤等；近两周内服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和/或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)的患者。

治疗方法两组患者均常规给予控制饮食、糖尿病教育、合理运动，严格控制血糖，根据患者情况使用降糖药物或胰岛素，使空腹血糖(FBG)控制在8.0mmol/L以下，餐后2h血糖(2hPG)控制在11.0mmol/L以下进入实验。均常规服用缬沙坦(国药准字号H20040217)，1d1次，每次0.08g。观察组在上述治疗的基础上，另加服复方灵芝健肾汤(黄芪、虫草精各60g，灵芝、川芎各90g)，水煎取汁200mL，早晚分服，观察疗程为3个月。治疗过程中观察组2例因不能耐受退出本研究。

疗效标准留取晨尿4mL，置于非抗凝管中，离心，取上清液分装密封-20℃冰箱保存，采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定尿液AGT及IGF-1水平，试剂盒均由北京永辉生物技术有限公司提供，严格按照试剂盒说明书操作。采用常规生化方法测定FBG、2hPG、HbA1c，并采用放射免疫法检测UAER。参照《中药新药临床研究指导原则》制定。显效：临床症状基本消失，UAER较治疗前下降≥50%；有效：临床症状减轻，UAER较治疗前下降30～50%；无效：临床症状无改善，UAER下降未达上述标准或反见上升者。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

统计学方法用SPSS 18.0统计软件进行分析，所有数据用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本的t检验，组内治疗前后比较采用配对样本的t检验；双变量相关性分析采用Pearson相关性分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计意义。

治疗结果两组治疗后临床疗效比较对照组22例患者中，显效7例，有效8例，无效7例，总有效率68.18%。观察组24例患者中，显效11例，有效10例，无效3例，总有效率87.5% ；观察组总有效率显著优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)。

治疗前后血糖指标比较治疗后两组FBG、2hPG、 HbA1c均较治疗前有所改善，但差异无明显的统计学意义(P>0.05)，见表1。

治疗前后UAER、AGT、IGF-1的比较两组患者治疗后UAER、AGT、IGF-1均较治疗前明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)，与对照组比较，观察组患者治疗后UAER、AGT、IGF-1下降程度更为明显(P<0.05)，见表2。

尿AGT、IGF-1、UAER的相关性分析尿液AGT与UAER呈显著正相关(r=0.359,P<0.01)，尿液IGF-1与UAER呈显著正相关(r=0.455,P<0.01)。

讨论目前DN的发病机制尚未完全阐明，近年学者们发现体内各种细胞因子的合成及分泌与DN的发生发展密切相关，其中AGT及IGF-1在DN发病过程中涉及肾脏肥大、血流动力学改变、细胞外基质成分的积聚等诸多方面，被认为在DN的发病中起始动作用[1]。AGT是目前发现的肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的唯一作用底物， Ellis B等[2]研究表明肾脏局部的RAAS各种成分是循环RAS的1000倍，其可通过受体和细胞因子等途径导致肾脏血流动力学紊乱及肾脏肥大，是引起糖尿病肾脏病变的主要因素。本研究中发现随着蛋白尿的增多尿液AGT的排泄水平亦逐渐增加，由于血浆中的AGT不可能大量的通过肾小球滤过，推测尿中出现的AGT主要是有肾脏所分泌的。Nakano D等[3]使用多光子显微镜视化和量化血管紧张素原在小鼠的肾小球通透性，结果强有力的证明尿液血管紧张素原的绝大部分来自肾小管，而不是肾小球滤过。Kamiyama M等[4]在糖尿病大鼠模型中发现尿AGT水平与肾内AGT及AngⅡ含量呈正相关，可作为反映肾内RAAS活性的重要指标，并且尿AGT的升高先于尿微量白蛋白的出现，提示监测尿液AGT的变化是判断DN进展的早期敏感指标，特异性阻断AGT的表达抑制肾脏局部RAAS是延缓DN的一条有效途径。IGF-1是一种结构和功能都与胰岛素类似的多肽类神经营养因子，长期高表达的IGF-1可显著促进系膜细胞的增殖，增加肾小球滤过率和肾小球血流量，并导致肾脏肥大、肾小球硬化，进一步加重糖尿病早期肾脏损害[5]。研究发现肾脏局部产生的IGF-1所导致的肾脏损害可能比肝脏所产生的循环IGF-1作用更为重要，并且由于IGF-1是一大分子蛋白，不可能在早期DN没有大量蛋白尿时经肾小球滤出，本研究也表明尿UAER与尿IGF-1呈显著正相关,由此推测尿IGF-1增加可能是肾脏局部IGF-1合成分泌的增加所致,可作为预测DN早期的指标。Li W等[6]给予STZ诱导的糖尿病大鼠模型长效生长抑素类似物奥曲肽注射液干预后，发现肾脏IGF-1含量显著降低，且肾脏的肥大得到部分抑制，提示采取积极措施干预IGF-1的表达可有效改善或逆转DN的进展。本课题组前期临床研究发现早期DN患者尿中AGT及IGF-1的表达较健康对照组显著升高，且随着病情进展而升高，提示AGT及IGF-1在DN的发病中起重要作用，因此抑制肾脏AGT及IGF-1的表达可能成为DN早期防治的新途径[7-8]。

在中医学文献中糖尿病肾病既属消渴病，又归属于肾病范畴内的水肿、尿浊、胀满、关格等疾病，朱成英等[9]认为脾肾亏虚是DN发病的基本病机，脾气亏虚是DN始动因素，肾虚是导致DN发生发展的根本原因，气虚、阴虚、血瘀贯穿了DN的始终。本研究使用的复方灵芝健肾汤中灵芝益气养血；黄芪补气升阳；虫草益肾壮阳；川芎活血化瘀行气。现代药理学表明灵芝的主要活性成分灵芝多糖具有免疫调节、抑制系膜细胞增殖、减少细胞外基质积聚、改善氧化应激等作用[10]。黄芪可通过改善肾血液循环及灌注、促进肝脏蛋白合成、减轻通透性蛋白尿、纠正脂代谢紊乱、降低血糖、调节免疫功能等途径发挥肾脏保护作用[11]；最新研究表明冬虫夏草可通过下调肾组织转化生长因子、结缔组织生长因子、胱抑素C等的表达来延缓肾间质纤维化，并可通过改善肾血流动力学、纠正纤溶系统紊乱、抑制炎症反应、修复足细胞等途径对DN起到治疗作用[12-13]。川芎中的有效成分川芎嗪和阿魏酸具有抗血小板聚集、抑制血栓形成、预防动脉粥样硬化、调节免疫、清除自由基等多种药理活性[14]。该方诸药合用，标本兼治，改善肾血流动力学紊乱及肾脏肥大，发挥肾脏保护作用，共奏健脾补肾、益气活血之效。

本研究结果显示,尿蛋白水平变化与尿液AGT及IGF-1的变化呈显著正相关，验证了AGT及IGF-1作为重要的细胞因子参与DN的发病进程。复方灵芝健肾汤联合RAAS系统阻断剂的临床疗效优于单纯西医治疗，可以更显著的降低UAER及尿液AGT、IGF-1水平，提示复方灵芝健肾汤的肾脏保护作用可能与肾脏局部RAAS系统进一步抑制，从而改善肾脏高灌注、高压力、高滤过的病理生理过程，同时抑制肾脏IGF-1的表达与合成，改善肾脏肥大及血流动力学紊乱，具有理想的肾脏保护作用。此外本研究中血糖变化无明显差异，提示复方灵芝健肾汤的肾脏保护作用不依赖于降糖作用。结合本课题组前期动物实验，病理结果提示复方灵芝健肾汤对缓解肾小球肥大、基质增生、基底膜增厚及肾小球硬化有显著作用，更加肯定了复方灵芝健肾汤的肾脏保护作用[15]。综上所述，在控制饮食、加强锻炼、稳定血糖、应用RAAS系统阻断剂等西医治疗的基础上，给予复方灵芝健肾汤可显著降低肾脏AGT及IGF-1的表达，发挥肾脏保护作用。

参考文献

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[3]Nakano D,Kobori H,Burford JL,et al. Multiphoton imaging of the glomerular permeability of angiotensinogen[J]. J Am Soc Nephrol,2012,23(11) :1847-1856 .

[4]Kamiyama M,Zsombok A,Kobori H.Urinary angiotensinogen as a novel early biomarker of intrarenal renin-angiotensin system activation in experimental type 1 diabetes[J]. Journal of pharmacological sciences,2012,119(4) :314-323.

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[15]卢鹏,吴玉梅.复方灵芝健肾汤对糖尿病大鼠肾脏及尿AGT和IGF-1表达的影响[J].上海中医药杂志,2015,49(3):80-84.

(收稿2015-10-08；修回2015-11-30)

通讯作者：△山东省医学科学院附属济宁市第一人民医院(济宁272000)

【中图分类号】R587.1