曹　敏　陶艳丽　陈　禧

新疆维吾尔自治区人民医院中医科(乌鲁木齐 830000)



瓜蒌薤白桂枝汤加味辨治心阳不振型冠心病心绞痛的临床研究

曹敏陶艳丽陈禧

新疆维吾尔自治区人民医院中医科(乌鲁木齐 830000)

摘要目的：研究瓜蒌薤白桂枝汤加味辨治心阳不振型冠心病心绞痛的临床效果。方法：将就诊于我院的86例心阳不振型冠心病心绞痛患者随机分为对照组和治疗组各43例。对照组给予常规基础治疗，治疗组加用瓜蒌薤白桂枝汤加味治之，均连续治疗3个月。观察症状缓解、证候积分改变。结果：治疗组的症状改善明显优于对照组，其有效率93%高于对照组的72.1%；治疗组心电图有效率83.7%高于对照组的60.4%；治疗组心绞痛发作次数更少，持续时间更短，血液流变改善明显优于对照组。结论：瓜蒌薤白桂枝汤加味辨治心阳不振型冠心病心绞痛疗效确切，心电图改善明显，临床症状、心绞痛发作均明显改善，其机制与提高心功能、改善血液微循环有一定相关性。

主题词心绞痛/中西医结合疗法@心阳不振@瓜蒌薤白桂枝汤

冠心病是一种缺血性心脏病，多因冠状动脉血管狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧、坏死所致[1]。近年来，冠心病的发病率有逐年增高的趋势，现代医学治疗冠心病以硝酸酯类或β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂扩张血管、抗血小板聚集、降脂稳定斑块治疗为主，虽能缓解症状，对大部分患者有效，但药物不良反应也比较常见[2-3]。而中医药以辨证论治为指导思想，在冠心病的治疗方面凸显出一定优势。众多临床报道显示，中药及其复方具有多环节、多途径、多靶点的综合治疗优势，如经方被广泛应用于治疗心脑血管疾病，并取得了良好的治疗效果，桂枝汤便是其中之一[4-5]。本次研究笔者结合患者的病机特点，以瓜蒌薤白桂枝汤加味辨治心阳不振型冠心病心绞痛，探究其效果及作用机制，现报道如下。

临床资料 选择2013年5月～2015年5月就诊于我院的86例心阳不振型冠心病心绞痛患者，随机分为对照组和治疗组。对照组43例，男25例，女18例；年龄45～72岁，平均55.7±4.5岁；病程2～10年，平均病程4.5±1.4年；稳定型心绞痛15例，不稳定型心绞痛28例；合并脑血管疾病者15例，合并高血脂者13例，合并高血压者17例，合并糖尿病者10例；静息状态自发者10例，因过劳诱发者33例。治疗组43例，男23例，女20例；年龄45～75岁，平均56.3±4.7岁；病程1.8～12年，平均病程4.7±1.5年；稳定型心绞痛13例，不稳定型心绞痛30例；合并脑血管疾病者16例，合并高血脂者12例，合并高血压者15例，合并糖尿病者12例；静息状态自发者12例，因过劳诱发者31例。两组一般资料数据经分析，不具有显著差异性(P>0.05)，可以对两组进行对比。

诊断标准中医参照《中药新药临床研究指导原则》[6]中心阳不振证确诊。患者胸闷气短，闷痛时作，甚则胸痛彻背，心悸汗出，畏寒肢冷，面白无华，肢体肿胀，腰酸乏力，汗出少尿，质淡胖，苔薄白，脉沉细或沉迟或结、代。西医参照《全科医学科诊疗常规》[7]中冠心病心绞痛确诊。典型表现为：突发胸骨后或心前区压榨性疼痛，可放射至左肩及左上肢内侧至小指与无名指，可有濒死感，伴有汗出，时作时止，疼痛多在3～5min消失，很少超过15min，休息或用硝酸酯制剂后可缓解。

排除标准 颈椎病、胃食管反流病、更年期证候群、重度神经官能症等引起的胸痛患者；合并重度心肺功能不全、心律失常、心肌梗死、肝肾功能衰竭、造血系统等病变的患者；严重精神疾患、心理疾患的患者；妊娠期、哺乳期女性；治疗期间依从性差、药物过敏、存在药物禁忌症、就诊资料不全的患者；溃疡病活动期患者。

治疗方法 对照组：给予β受体阻滞剂、硝酸酯类药物、抑制血小板药物等常规基础治疗，酒石酸美托洛尔片(国药准字号H20065355，规格：25mg×30s)1片/次，2次/d。单硝酸异山梨酯缓释片(国药准字号H20066716，规格：30mg)1片/次，1次/d。阿司匹林肠溶片(国药准字号J20130078，规格：100mg×30s) 1片/次，1次/d。

治疗组：患者则以常规治疗为基础，加入瓜蒌薤白桂枝汤加味治之，方药组成如下：瓜蒌、白芍、荷叶各20g，薤白、丹参各12g，桂枝、炒白术、牛膝、泽泻各10g，炙黄芪、当归、郁金、醋香附各15g，白茯苓30g，陈皮、木香各8g，甘草6g。随证加减，畏寒甚加入制附子8g；瘀血甚加入川芎12g，炒枣仁15g，三棱8g，莪术9g；乏力甚者加入炙黄芪20g，党参15g；痰多者加入桔梗6g，1d1剂，水煎服，两组均连续治疗3个月。

疗效标准 观察患者症状缓解、证候积分改变，参照《中药新药临床研究指导原则》[6]对胸闷气短、胸痛彻背、畏寒肢冷、面白腰酸等症状按轻、中、重给予1分、2分、3分等级评价，无症状记0分。治疗前后作12导联心电图检查，判定心电图疗效。比较两组患者心绞痛的发作情况，记录每周心绞痛发作次数及发作持续时间。用超声心动图检测治疗前后心功能指标，重点记录左室射血分数(LVEF)、左心室舒张末内径(LVDD)、心肌耗氧量水平。用北京宏润达科技发展有限公司生产的YDA-IV全自动血流变分析仪检测血液流变水平。参照《中药新药临床研究指导原则》[6]评价疗效。显效：症状消失，心电图恢复至正常；有效：心绞痛发作次数、持续时间明显减轻，S-T段降低，治疗后回升0.05mV以上，未至正常；无效：症状未见变化，甚则心绞痛情况加重，心电图无变化，甚则加重。

治疗结果临床效果对比对照组有效率72.1%明显低于治疗组的93%，有显著差异性(χ2=6.54，P<0.05)。对照组显效14例，有效17例，无效12例；治疗组显效27例，有效13例，无效3例。

心电图疗效对比治疗组心电图有效率83.7%高于对照组的60.4%(χ2=5.78，P<0.05)。对照组显效10例，有效16例，无效17例；治疗组显效24例，有效12例，无效7例。

证候积分对比治疗前两组患者的证候评分对比(P>0.05)；治疗组治疗后胸闷气短、胸痛彻背、畏寒肢冷、面白腰酸等证候积分显著低于治疗前及对照组患者，有显著差异性(P<0.05)，见表1。

心绞痛及心功能对比治疗组的心绞痛缓解、心功能改善明显优于对照组，其心绞痛发作次数更少，持续时间更短，左室射血分数(LVEF)、左心室舒张末内径(LVDD)显著高于对照组患者，心肌耗氧量则明显减少，差异性显著(P<0.05)，见表2。

血液流变对比患者的血液流变指标治疗前明显升高，经治疗后则水平下降，治疗组的血液流变改善明显优于对照组，各指标下降更明显(P<0.05)，见表3。

讨论冠心病心绞痛是临床常见的心脑血管疾病之一。现代医学认为，冠状动脉粥样硬化为本病的病变基础，动脉内膜损伤是其主要危险因素，导致冠状动脉血流量满足不了心肌代谢，出现心肌短暂、急剧缺血、缺氧[8-9]。尤其是当冠心病患者劳累过度或情绪激动时，心肌氧需和氧供失衡，导致心绞痛、胸闷之症，严重影响患者的心功能[10]。中医学认为，冠心病心绞痛属于 “胸痹”、“心痛”、“真心痛”、“心痹”等范畴。胸痹之名首见于《金匮要略》，其中认为其病机为“阳微阴弦”，即上焦阳虚，阴邪上乘，邪正相搏而成，认为本病乃本虚标实之证[11-12]。笔者临床多见心阳不振之证，心胸乃宗气所集，为阳气升发之处。患者多因素体禀赋不足、年老体弱、脏腑功能虚衰、感受外邪、饮食劳倦、情志不畅等导致心阳不振，无力温煦，阳气不行，阴寒内生；气化无力，津液失于温化，水饮内停，化生痰浊；寒凝气血，血运不畅，气血瘀阻；痰血瘀滞，闭阻心脉，不通则痛，由此患者多表现出心前区作痛，憋闷，气短、脉结代之象，治之须以益气温阳，祛瘀豁痰，通脉止痛为基本治则[13-14]。笔者多用瓜蒌薤白桂枝汤加味治之。临床查阅资料可示，瓜蒌薤白桂枝汤临床报道治疗心阳不振型心绞痛文献较少。李卫东等[15]报道的研究内容多侧重于疗效、心功能改善方面进行探讨，本次研究结合原有少量基础研究，重点探讨其作用对患者血液流变的影响，研究其作用机制。《古方选注》中云：“君以薤白，滑利通阳；臣以栝楼实，润下通阻”。方中薤白为辛苦温之品，味辛则散，散寒消滞，味苦则降，调畅气机，体滑则通，通络止痛，《本草求真》中言其为“通气、滑窍、助阳佳品也”。瓜蒌功可润燥开结，荡热涤痰，长于导痰浊下行，善治结胸胸痹。《本草衍义补遗》中曰：“栝楼实，《本草》言治胸痹，以味甘性润，甘能补肺，润能降气；胸有痰者，以肺受火逼，失降下之令，今得甘缓润下之助，则痰自降，宜其为治嗽之要药也。” 桂枝性味辛、甘，温，是主治里寒常用的温里药，具有补元阳、通血脉、暖脾胃之功效；白芍主补主敛，可敛阴缓急；炙黄芪主补脾肺，大补一身正气，鼓舞调畅气机，使心气足、心血生；炒白术健脾益气，燥湿利水，《医学启源》记载其：“除湿益燥，和中益气，温中，去脾胃中湿，除胃热，强脾胃”[16]。白茯苓可健脾和胃，渗湿利水，宁心安神，为补肺脾，治气虚之辅佐药；荷叶健脾升阳、散瘀除湿，《本草纲目》言其可：“生发元气，裨助脾胃，涩精浊，散瘀血”。丹参、当归、牛膝有补血生血、逐瘀生新之效，药理研究证实，活血化瘀类中药治疗冠心病的机制在于抗血小板凝集、改善血管内皮功能、调节炎症因子表达、抑制氧化应激、调脂稳定斑块、增加冠状动脉血流量、保护心肌、改善缺血等，尤其是如丹参、川芎之类具有扩张冠状动脉、降低冠状动脉阻力、增加冠状动脉血流量的作用[17-18]。泽泻主入肾经，可补虚损五劳，除五脏痞满，渗湿热，行痰饮，去心下水痞；郁金清热利湿、疏肝行气；醋香附主入气分，行气消痹、通络止痛；陈皮、木香健脾行气、和胃除满；甘草补脾益气、调和诸药。众药配伍，以补为主，以通为辅，攻补兼施，兼顾标本，共奏温阳益气、通络化痰、消痹止痛之功，使冠状动脉得以扩张，血流量增加，改善心肌缺血。

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(收稿2015-09-30；修回2015-11-29)

【中图分类号】R541.4

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.03.009