石广东

(江苏省泰州市高港区中医院, 江苏 泰州, 225321)



腹腔镜胆囊切除术治疗79例急性胆囊炎的临床体会

石广东

(江苏省泰州市高港区中医院, 江苏 泰州, 225321)

关键词:腹腔镜胆囊切除术; 急性胆囊炎; 胆囊结石

本院普外科2005年1月—2015年2月采用腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎79例，手术效果满意，现报告如下。

1资料与方法

79例病例中，男35例，女44例；年龄24～72岁，平均(55.7±14.0)岁。急性胆囊炎合并胆囊结石病程1个月～20年；临床表现为发热、右上腹痛伴恶心呕吐、不伴黄疸等。79例患者术前均经B超、MRCP或CT确诊为胆囊炎、胆囊结石，其中胆囊结石直径0.5～2.0 cm, 平均(1.2±0.3) cm。79例患者中, 11例曾行腹部手术，其中6例曾行阑尾切除术，4例曾行剖腹产术，1例曾行疝修补术。79例患者手术前急性胆囊炎发作时间为1～7 d, 平均(3±1.4) d。

患者仰卧位，采用气管插管全身麻醉。于脐部取1.5 cm切口，插入Veress气腹针，注入CO2建立人工气腹，维持腹腔压力在13～15 mmHg, 拔出气腹针，置入鞘管及腹腔镜。分别在剑突下、右侧肋缘下、腋前线取1.0、0.5、0.5 cm切口，分别置入鞘管及腹腔镜器械。首先探查腹腔内有无明显粘连、肿瘤占位及腹水。以吸引器或电凝钩钝性分离胆囊周围粘连组织，将胆囊提起，找出胆囊三角所在位置。以分离钳解剖分离胆囊三角局部粘连组织，确定胆囊三角内胆囊管、肝总管、胆总管的三管解剖关系，必要时行术中胆道造影，确认胆道走行。在确认三管解剖关系无误后，离断胆囊管及胆囊动脉，剥离胆囊，胆囊床部位充分止血，以生理盐水冲洗腹腔，吸尽腹腔内血块及液体。再次确认胆囊三角处解剖关系，检查有无明显出血胆漏，于胆囊窝处放置腹腔引流管1根引出。取出胆囊，清点纱布器械无误后，关闭气腹，缝合切口。

2结果

本组79例病例中，有74例成功完成腹腔镜胆囊切除术，其余5例因解剖不清、粘连较重而中转为开腹胆囊切除术，手术均获得成功。74例腹腔镜胆囊切除术患者发病至手术的时间为1～7 d, 平均(3±1.4) d; 手术持续时间50～135 min, 平均(67.6±13.5) min; 术中出血量60～600 mL, 平均(80±16.3) mL; 术后住院时间3～9 d, 平均(4.1±0.7) d。2例术中发生胆道损伤，均在术中予以修补，术后对症处理，顺利痊愈。术后随访均未出现出血、胆漏、切口感染等并发症。

3讨论

随着腹腔镜胆囊切除术的不断发展，目前认为胆囊及胆囊三角的组织病理学改变与急性胆囊炎的发病时间直接相关[1-3]。一般认为，急性胆囊炎发病早期胆囊壁只有充血水肿，局部粘连疏松，胆囊三角结构易于分离显露，但随着发病时间延长，胆囊及胆囊周围粘连加重了手术难度与风险，故主张急性胆囊炎应早期行腹腔镜胆囊切除术。关于急性胆囊炎手术时机的选择，目前仍无统一标准。巴明臣等[4]研究表明，急性胆囊炎发作48 h以内者完成腹腔镜胆囊切除术操作较为简便，发作48 h以上者手术操作难度增大，中转开腹率亦相应增加。本研究79例患者中，74例完成腹腔镜胆囊切除术，急性胆囊炎发作时间在1～3 d; 5例中转开腹病例中，急性胆囊炎发作时间均大于3 d。因此，作者认为急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术治疗的手术时机选择，应在炎症发作72 h内最佳。对于炎症发作超过72 h者，有效的保守治疗是手术的前提。值得注意的是，对于慢性胆囊炎而言，由于病程较长，胆囊壁与周围组织、胆管壁形成疤痕粘连，出现胆囊萎缩，甚至胆囊癌变的可能，其急性发作时炎症更重，更加不利于胆囊三角的解剖。相对于普通急性胆囊炎而言，其中转开腹率以及胆管损伤的发生率均相应增加。因而，慢性胆囊炎急性发作期应先进行有效的保守治疗1个月后再行手术治疗。关于术中胆道造影，王华等[5]认为胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用有利于防止胆道残余结石，对正确判断胆道解剖关系、减少胆道损伤有重要的临床意义。关于术中造影的适应证，作者认为: ① 术前经B超、CT、MRCP等影像学检查提示肝内外胆总管存在扩张或疑似结石者; ② 既往有一过性黄疸或胰腺炎发作病史者; ③ 术前肝功能检査异常，转氨酶升高、γ-GGT升高、胆红素升高者; ④ 术中探查发现胆总管增粗，直径大于1 cm; ⑤ 术中胆道解剖不清怀疑存在胆道损伤; ⑥ 术中发现胆囊结石较小者，在处理胆囊管结石时怀疑有结石脱入胆总管[6-8]。然而，术中胆道造影并未在国内LC术中常规开展，主要由于术中胆道造影存在辐射，对患者及其术者的身体健康造成伤害，且部分人认为腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的概率较小，故一般不主张常规开展。对于急性胆囊炎患者，其胆管损伤发生率较普通胆囊结石患者高，因此行术中胆道造影有利于正确判断胆管内是否有残余结石及是否存在胆管损伤。急性胆囊炎局部组织结构不清，胆囊三角处三管关系往往异于正常解剖，给术者正确分离解剖增加难度[9-10]。行术中胆道造影不仅可以确认是否发生胆管损伤，更重要的是可以为术者提供正确全面的胆道解剖，增加手术的安全性，利于手术的顺利进行。在79例急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术术中，共9例行术中胆道造影，发现胆管损伤2例，发现胆总管结石1例。作者认为，急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术治疗时，在资源条件允许下，常规开展术中胆道造影，可以明显降低胆管损伤的发生率以及胆管残余结石率[11]。

急性胆囊炎由于处于炎症急性发作期，胆囊周围炎性渗出严重，胆囊壁及胆管壁水肿充血明显，导致胆囊三角处黏连严重，胆囊三角处胆囊管、胆总管、肝总管解剖关系异常，手术过程中易发生胆道损伤。在74例成功完成腹腔镜胆囊切除术的病例中，共有2例发生胆道损伤，均在术中发现，1例由于炎症严重，肝总管与胆囊粘连紧密。在分离解剖过程中，肝总管前壁被电钩烫伤，于肝总管烫伤处4/0微荞线行胆管修补，予以放置腹腔引流管1根，术后予以保肝、消炎对症治疗，患者无不适主诉，腹腔引流管未见明显胆汁样液体引出，于术后第5天拔除腹腔引流管，顺利痊愈。另1例由于患者存在先天性副肝管，并汇入胆囊。在分离解剖过程中，副肝管被误认为血管，从而被夹闭剪断，可见管口有少量胆汁样液体引出，术中造影见左右肝管、肝总管、胆总管均显影，故考虑为副肝管，术中常规放置引流管。术后患者生化轻度异常，未见明显黄疸，予以保肝对症治疗，引流管未见胆汁样液体引出，于术后第4天拔除腹腔引流管。1个月后，患者生化指标基本正常，无不适主诉。

参考文献

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中图分类号:R 575.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)07-188-02

DOI:10.7619/jcmp.201607067

收稿日期:2015-12-14