阮同德，王海峰，高敏，徐英民，熊升远，孟凡敏，顾传兰，唐霞，陈玲玲（山东省临沂市沂水中心医院.泌尿外科；.小儿外科；.小儿内二科，山东沂水76400）



微通道穿刺引流联合输尿管镜内置双J管治疗特发性肾包膜下积液的疗效观察

阮同德1，王海峰2，高敏3，徐英民1，熊升远1，孟凡敏1，顾传兰1，唐霞3，陈玲玲3
（山东省临沂市沂水中心医院1.泌尿外科；2.小儿外科；3.小儿内二科，山东沂水276400）

摘要：目的探讨特发性肾包膜下积液患者行肾包膜下微通道穿刺引流联合输尿管镜内置双J管的疗效。方法回顾性分析16例特发性肾包膜下积液患者的临床资料，女12例，男4例，平均年龄（40.00±4.00）岁，单侧10例，双侧6例，均经B超、静脉尿路造影术、CT及穿刺液检查明确诊断，并采用局麻B超定位下肾包膜下微通道穿刺置管引流联合输尿管镜内置双J管。结果特发性肾包膜下积液成分与单纯性肾囊肿成分相似。所有患者均手术顺利，无并发症发生，平均随访（36.80±14.20）个月，无1例肾包膜下积液复发。结论特发性肾包膜下积液为临床罕见疾病，目前病因和病理机制尚不明确，治疗上主要以对症处理为主，局麻B超定位下肾包膜下微通道穿刺置管引流联合输尿管镜内置双J管术疗效确切，值得临床推广。

关键词：特发性肾包膜下积液；微通道穿刺；双J管；输尿管镜

肾包膜下积液包括肾包膜下积血、非血性成分的肾包膜下积液，肾包膜下积血的机制多为肾实质破裂、肿瘤破裂或病变的血管破裂所致。非血性肾包膜下积液在临床工作中也不少见，分为特发性、继发性，其中继发性多见，病因很多如肾脏外伤、医源性损伤、尿路梗阻、肾实质感染和炎症等；特发性肾包膜下积液的病因和病理机制目前尚不明确，发病率低，治疗方法上存在争议[1-3]。2009年3月-2014年3月本院泌尿外科共收治16例特发性肾包膜下积液患者临床资料进行回顾性分析。现报道如下：

1　资料与方法

1.1临床资料

本组16例特发性肾包膜下积液患者，女12例，男4例；平均年龄（40.00±4.00）岁；单侧10例，双侧6例。患者入院前均无明显诱因。临床表现和检查如下，①腰痛：8例患侧肾区隐痛、叩击痛（+）；②发热：12例发热；③血尿：2例为肉眼全程血尿，8例为镜下血尿；④高血压：5例高血压；⑤B超、CT、静脉尿路造影术、血常规、尿常规+尿培养：证实10例为单侧，6例为双侧。肾实质受压但肾实质均匀；无肾盂输尿管连接部狭窄及上尿路梗阻引起的肾积水；无肾盂、肾盏、输尿管扩张；16例均无阳性结石；2例白细胞总数及中性粒分类升高；尿常规10例红细胞（+），尿常规白细胞（-），尿培养（-）；⑥肾包膜下积液穿刺液检查、成分分析：穿刺液均较清亮；7例Rivalta试验（+）；16例均有少量镜下红细胞和白细胞，无结核杆菌、脓细胞发现，乳糜试验（-）；所有患者积液样本成分与肾囊肿囊液、血液成分相似，与尿液成分显著不同。

1.2治疗方法

16例患者均被诊断为特发性肾包膜下积液，均采用局麻B超定位下肾包膜下微通道穿刺置管引流联合患侧输尿管镜内置双J管，根据笔者临床经验，凡术前检查示单侧肾包膜下积液量大于100 ml，均视为微通道穿刺置管引流同时行输尿管内置D-J管的指征。术中记录肾包膜下积液量，行常规生化检查，记录术后拔除引流管、双J管的时间，术后拔除引流管的时间为15～35 d，拔除引流管后所有患者均常规留置双J管（进口管）半年后取出。术后定期复查泌尿系彩超或CT，肾包膜下积液逐渐减少，1个月左右肾包膜积液基本消退，无1例患者术后肾包膜下积液增多现象。后每3个月复查腹部CT，一般随访1～2年，随访期间无1例复发。

1.3统计学方法

运用SPSS 10.0统计软件对所得数据进行分析处理，计量数据用均数±标准差（±s）表示，组间比较行t检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2　结果

所用患者均顺利完成局麻B超定位下肾包膜下微通道穿刺置管引流、患侧输尿管镜内置双J管，无1例发生并发症，术后恢复良好，术中记录包膜下积液量150.00～900.00 ml，平均（380.00±25.00）ml，将16例特发性肾包膜下积液的成分与同期收集的30例单纯性肾囊肿囊液、30例正常体检尿液和30例正常体检血液进行生化比较，结果发现特发性包膜下积液中的钾、钠含量及肌酐、尿素氮浓度与血浆、肾囊肿囊液接近，而与尿液明显不同（P<0.05），见附表。16例患者均无伤口渗液、感染情况等术后并发症的发生。

附表　肾包膜下积液、肾囊肿囊液、血液与尿液生化比较

3　讨论

肾脏血液供应丰富，肾包膜是包绕肾脏实质的一层纤维膜，并延续到上段输尿管，容易与肾实质分离；另外，肾脏和输尿管与腹腔多个脏器相邻，腹腔脏器病变可累及输尿管。这两方面生理和解剖特点为肾包膜下积液病变提供了基础[4-5]。

特发性肾包膜下积液发病率低，多为单侧，双侧少见，临床表现以腰痛、血尿及腰部肿块多见，也可有患者表现为发热、高血压病等，无任何症状的少见[6]。其发病机制目前尚不明确，存在多种观点。有学者认为与近曲小管囊肿破裂或近曲小管瘘有关[7]；也有学者认为在致病因素作用下，肾实质的毛细血管扩张，通透性升高，毛细血管内水分的渗出增加，形成积液[8-9]。但是否为变态反应性疾病（如血管炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮和血液病等）尚无定论。本组16例患者引流液生化检查钾、钠、尿素氮、肌酐数值与原尿、血液较为接近，统计学上无统计学意义，但与尿液相差较大，差异有统计学意义。可以排除尿液渗出。继发性肾包膜下积液的病因较复杂，各种致病因素导致血液、尿液或渗出液渗到肾包膜下形成肾包膜下积液。

笔者结合肾脏包膜的临床生理、解剖特点及本组患者包膜下积液生化检查结果，认为特发性肾包膜下积液的发病机制[10]，可能为在致病因素作用下，肾脏表面的肾上皮细胞增殖形成肾近曲小管壁囊状扩张或微小突起，其内积聚了肾小球滤过液或上皮分泌液，与肾小管相通，最终囊壁内及其邻近的细胞外基质重组，形成有原尿积聚的独立囊，由于原尿体积增长过快，从而造成近曲小管囊肿破裂形成近曲小管瘘，由于病变在肾脏表面，缺乏邻近组织的包裹，因而形成肾包膜下积液。有报道术中见肾包膜下实质表面有散在针尖样大小的囊泡状改变，并呈广泛性汗珠样持续性渗出，渗出液为无色澄清液体[10]。据此推断，近曲小管囊肿破裂或近曲小管瘘为特发性肾包膜下积液可能性原因之一。

由于特发性肾包膜下积液病因和病理机制尚无定论，有人主张首选肾包膜下穿刺引流术，如持续引流量多、长时间引流效果不理想时主张再行腹腔镜下肾包膜切除术[4，11]。腹腔镜手术虽属微创手术，但需要在全身麻醉下进行，手术风险大、创伤仍然很大、手术技能要求高、手术时间长、费用较高，且一些体质差、合并心脑肺等重要器官功能减退或障碍的患者通常不能耐受。

笔者结合本组16例特发性肾包膜下积液治疗经验及相关文献资料，认为治疗上以对症处理为主，首先考虑局麻下彩超定位微通道肾包膜下穿刺置管引流、患侧输尿管镜内置双J管内引流，术后根据CT检查情况择期拔除引流管，拔除引流管后患者均常规留置双J管（进口管）半年后取出。留置双J管以达到缓解肾盂、各个肾盏及肾实质内集合系统压力目的，从而减少肾包膜下积液的产生、加快积液的吸收，在拔除肾包膜下引流管后均继续保留输尿管内置双J管半年，目的是预防或降低术后肾包膜下积液的复发。本组所用患者均顺利完成局麻B超定位下肾包膜下微通道穿刺置管引流、患侧输尿管镜内置双J管，无1例发生并发症，术后恢复良好，随访期间无复发病例。

本组16例患者均疗效满意、无复发，笔者认为局麻下彩超定位微通道肾包膜下穿刺置管引流、患侧输尿管镜内置双J管内引流术疗效确切，具有微创、并发症少、复发率低、费用少、术后恢复快、住院时间短、手术简单和技术要求相对较低等优点，可作为特发性肾包膜下积液首选治疗方案，值得临床推广应用。

参考文献：

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（吴静编辑）

Clinical effect of idiopathic subcapsular fluid collection in the treatment of microchannel puncture drainage combined with implantation Double J into Ureter

Tong-de Ruan1,Hai-feng Wang2,Min Gao3,Ying-min Xu1,Sheng-yuan Xiong1,Fan-min Meng1,Chuan-lan Gu1,Xia Tang3,Ling-ling Chen3
(1.Department of Urology; 2.Department of Pediatrics' Surgery; 3.Department of Pediatrics,Yishui Central Hospital,Yishui,Shandong 276400,China)

Abstract:Objective To evaluate the efficacy of idiopathic subcapsular fluid collection in the treatment of microchannel puncture drainage combined with implantation Double J into Ureter.Methods Data of 16 patients (4 males and 12 females,average (40.00±4.00) years old,10 one sides and 6 Both sides) with idiopathic renal subcapsular effusion were retrospectively analyzed.Ultrasound,IVU,CT and puncture fluid examination were recommended to confirm the diagnosis before operation.Microchannel puncture drainage combined with implantation Double J into Ureter were performed under local anesthesia and ultrasound guidance.Results The compositions of idiopathic subcapsular fluid were similar to the simple renal cyst.All patients were successful with no complications,no relapse,the average postoperative follow-up time was (36.80±14.20) months.Conclusion Idiopathic subcapsular fluid collection is rare in clinical work,the etiology and pathology mechanism of which are not yet clear,the treatments are mainly to symptoms,microchannel puncture drainage combined with implantation Double J into Ureter were performed under local anesthesia and ultrasound guidance are safe and effective,worth to promotion in clinic.

Keywords:idiopathic subcapsular fluid collection; microchannel puncture; double J tube; ureteroscope

收稿日期：2015-06-02

文章编号：1007-1989（2016）01-0080-03

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.019

中图分类号：R692

文献标识码：A