陈伟，李卫，史忠，王健（.四川省绵阳市中心医院麻醉科，四川绵阳6000；.第三军医大学新桥医院急救部，重庆400037）



复合肌松剂下喉罩控制通气在无痛纤维支气管镜检查中的应用*

陈伟1，李卫1，史忠2，王健1
（1.四川省绵阳市中心医院麻醉科，四川绵阳621000；2.第三军医大学新桥医院急救部，重庆400037）

摘要：目的观察复合肌松剂下喉罩控制通气应用于无痛纤维支气管镜检查的有效性和安全性。方法选择美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄41～65岁，拟行无痛纤维支气管镜检查的患者60例，随机分为观察组（n=30）和对照组（n=30）。观察组采用小剂量罗库溴铵复合琥珀胆碱联合喉罩行控制通气，对照组采用琥珀胆碱联合喉罩行控制通气。观察两组患者检查中生命体征变化、镜检条件、肌束震颤及检查后肌肉疼痛发生情况，记录两组患者自主呼吸恢复时间、潮气量恢复时间、呼之睁眼时间、喉罩拔除时间及麻醉后监测治疗室停留时间。结果两组患者检查中生命体征变化和镜检条件差异无统计学意义（P>0.05），观察组肌束震颤和检查后肌肉疼痛发生率及评分明显低于对照组（P<0.05），观察组自主呼吸恢复时间明显长于对照组（P< 0.05），两组患者潮气量恢复时间、呼之睁眼时间、喉罩拔出时间及麻醉后监测治疗室停留时间差异无统计学意义（P>0.05）。结论小剂量罗库溴铵复合琥珀胆碱联合喉罩控制通气可为无痛纤维支气管镜检查提供充分氧合水平和良好镜检条件，具有可靠的临床有效性和安全性。

关键词：支气管镜检查；喉罩；肌松药

随着舒适化医疗理念的推广与普及，无痛纤维支气管镜检查技术日益受到关注，维持患者检查期间充分氧合和平稳镜检状态成为当前研究的焦点[1]。在前期研究中，采用去极化肌松药琥珀胆碱联合喉罩对患者实施控制通气，既能维持患者检查期间足够的通气与氧合，又能为内镜医生提供平稳舒适的镜检操作条件[2]。但是，琥珀胆碱可引起肌束震颤，且随访发现患者有较高肌肉疼痛发生率。为进一步提高无痛纤维支气管镜检查的舒适性，在使用琥珀胆碱前复合应用小剂量非去极化肌松药罗库溴铵，探讨改进后的喉罩控制通气技术在无痛纤维支气管镜检查中的有效性与安全性。

1　资料与方法

1.1一般资料

以本院内镜中心2015年6月-2015年7月实施无痛纤维支气管镜检查的住院患者为研究对象。选择美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）病情分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄41～65岁，拟行无痛纤维支气管镜检查的患者60例，采用随机数字法将其平均分为观察组和对照组。观察组采用小剂量罗库溴铵复合琥珀胆碱联合喉罩行控制通气，对照组采用琥珀胆碱联合喉罩行控制通气，实施双盲对照研究。排除标准：患者合并心功能Ⅲ～Ⅳ级、呼吸衰竭、肝功能Child-Pugh分级B～C级、肾功能衰竭或神经肌肉疾病，对所用药物和喉罩使用存在禁忌证，以及正在使用镇痛药物者均被排除。研究方案通过医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。两组患者性别、年龄、体重、检查时间、丙泊酚和瑞芬太尼剂量组间比较，差异无统计学意义（P> 0.05）。见表1。

表1　两组患者的性别、年龄、体重、检查时间、丙泊酚和瑞芬太尼剂量

1.2麻醉与通气

检查前按常规禁食8 h，禁饮4 h。患者在麻醉准备室接受静脉通道开放和2％利多卡因咽喉表面麻醉。表面麻醉充分后进入检查室接受无创生命体征监测，面罩吸氧5 L/min，静脉注射阿托品0.01 mg/kg、地塞米松5 mg。5 min后开始麻醉诱导，观察组按0.05 mg/kg静脉注射罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，批号141003，配制0.5 mg/ml）；对照组静脉注射生理盐水0.1 ml/kg。两组患者1 min后依次静脉注射丙泊酚1.00～2.00 mg/kg、瑞芬太尼1～2μg/kg、琥珀胆碱（上海旭东海普药业有限公司，批号AA140401）1.00 mg/kg。肌肉松弛后插入普通喉罩（河南驼人公司，体重<50 kg选择3.0号，体重≥50 kg选择4.0号，预先剪除栅栏），通过T型密封接头（惠州斯莱达公司，吸痰接头型B）与麻醉机呼吸环路相连接，行控制通气：潮气量8.0 ml/kg，呼吸频率14 bpm。随即以丙泊酚4～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min）静脉泵注维持麻醉，至检查结束。

1.3检查方法

所有纤维支气管镜检查由同一内镜医生执行操作。内镜医生在患者建立有效控制通气后经T型密封接头和喉罩放置纤维支气管镜（日本Olympus公司，型号BF-1T40），对声门、气管及隆突喷注2％利多卡因5ml进行表面麻醉，并进行相关检查项目操作。检查完毕，将患者护送至麻醉后监测治疗室（postanesthesia intensive care unit，PACU）复苏，患者Aldret评分达10分准予回病房[3]。

1.4观测指标

1.4.1生命体征变化记录两组患者麻醉诱导前（T1）、麻醉诱导后（T2）、喉罩置入时（T3）、纤维支气管镜通过声门时（T4）及检查结束时（T5）的平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）及脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2），使用监护仪（深圳迈瑞公司，型号MET-PM9000）监测。

1.4.2镜检条件观察两组患者检查中有无呛咳、憋气、喉痉挛、支气管痉挛及体动等影响纤维支气管镜检查操作的情况。

1.4.3肌束震颤和肌肉疼痛观察两组患者麻醉诱导中肌束震颤发生情况，肌束震颤程度参照Blitt法由弱到强分别为0、1、2和3级[4]：0级为无肉眼可见的肌束收缩；1级为肢体末端微弱的肌肉收缩；2级为面部、躯干及四肢轻度收缩；3级为面部、躯干肌四肢强烈收缩。并随访患者检查后72 h内肌肉疼痛发生情况，肌肉疼痛程度参照Waters法从轻到重分为4级[5]：0级为无肌肉疼痛发生；1级为静息下轻微肌肉疼痛，不影响患者日常活动；2级为静息下显著肌肉疼痛，影响患者日常活动；3级为肌肉疼痛难以耐受，需止痛药物治疗。

1.4.4通气恢复相关时间观察两组患者自主呼吸恢复时间、潮气量恢复时间、呼之睁眼时间、喉罩拔除时间及PACU停留时间，以停止输注麻醉药物为时间原点。

1.5统计学方法

所有数据采用SPSS 22.0软件包进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间均数比较采用独立样本t检验，多组间均数比较采用重复测量资料的方差分析，计数资料组间比较采用χ2检验，等级资料组间比较采用秩和检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1生命体征变化

两组患者MAP、HR及SpO2组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2镜检条件

两组患者检查中均无呛咳、憋气、喉痉挛、支气管痉挛及体动等情况出现，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3肌束震颤和肌肉疼痛

观察组肌束震颤发生率和震颤评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），观察组肌肉疼痛发生率和疼痛评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4通气恢复相关时间

观察组自主呼吸恢复时间明显长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者潮气量恢复时间、呼之睁眼时间、喉罩拔出时间及PACU停留时间组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表2　两组患者各时刻MAP、HR及SpO2的变化（±s）

表2　两组患者各时刻MAP、HR及SpO2的变化（±s）

组别T5 MAP/mmHg观察组（n=30）84.97±7.31对照组（n=30）　86.13±8.46 HR/bpm观察组（n=30）77.43±12.24对照组（n=30）　77.07±10.45 SpO2/％观察组（n=30）98.53±1.43对照组（n=30）　98.67±1.27 T1　T2　T3　T488.13±10.42　77.27±12.84　80.13±10.90　81.90±12.32 90.03±10.36　79.50±12.92　79.40±10.77　84.13±11.87 82.70±10.82　74.67±16.05　73.93±11.02　76.90±11.02 81.87±9.92　75.70±15.98　73.27±10.30　76.67±10.74 97.80±2.01　99.00±1.26　98.33±1.37　98.27±1.39 97.87±1.80　99.23±0.82　98.27±1.48　98.33±1.35

表3　两组患者肌束震颤和肌肉疼痛发生情况

表4　两组患者通气恢复相关时间（min，±s）

表4　两组患者通气恢复相关时间（min，±s）

组别　自主呼吸　潮气量恢复　呼之睁眼　喉罩拔出　PACU停留观察组（n=30）　4.30±2.25　8.77±3.47　7.73±2.05　9.83±3.38　27.50±8.56对照组（n=30）　3.20±1.71　8.23±3.92　8.10±3.27　9.47±3.96　28.30±7.04 t值　2.13　0.56　-0.52　0.38　-0.40 P值　0.037　0.579　0.605　0.701　0.694

3　讨论

纤维支气管镜检查属侵袭性操作，对患者气道系统造成强烈刺激，常引起患者呛咳、憋气及肢体躁动等不良反应，此不仅妨碍内镜医生进行相关检查操作，而且处理不当可致患者意外损伤[6-8]。近年采用的无痛技术可使患者在纤维支气管镜检查过程中处于安静松弛状态，该状态的维持需要足够的麻醉深度及良好的肌肉松弛，肌松药是无痛纤维支气管镜检查患者的有益保护措施，可有效抑制检查过程中的咳嗽反射，避免意外损伤[9]。

那么是否有理想的肌松药满足无痛纤维支气管镜检查的要求？无痛纤维支气管镜检查操作时间一般仅需10 min左右，患者需要快速复苏以安全离开检查室。因此，短效肌松药是无痛纤维支气管镜检查的首要选择。在临床应用的肌松药中，目前仅琥珀胆碱满足该条件，5倍ED95（1.00 mg/kg）的琥珀胆碱作用持续时间为5～10 min[10]，符合无痛纤维支气管镜检查短时程的要求。琥珀胆碱属于去极化肌松药，可引起明显的肌束震颤和肌肉疼痛现象，此与琥珀胆碱独特的药理作用有关，与患者原发呼吸系统疾患和纤维支气管镜检查操作无关[11]。肌束震颤对合并心脑血管疾患的患者可能带来潜在风险，肌肉疼痛给患者带来检查后不必要的痛苦，极大削弱了无痛纤维支气管镜检查舒适化治疗的临床价值。若能有效缓解琥珀胆碱引起肌束震颤和肌肉疼痛，琥珀胆碱可能成为无痛纤维支气管镜检查的理想肌松药。

如何缓解琥珀胆碱所致的肌束震颤和肌肉疼痛已有研究，多数学者认为预先给予非去极化肌松药效果确切[12]。采用非去极化肌松药预防琥珀胆碱的不良反应属肌松药联合应用，其临床效果取决于给药的顺序和药物的剂量，琥珀胆碱之后应用非去极化肌松药使后者作用增强，非去极化肌松药之后应用琥珀胆碱使后者作用减弱[13]。在诸多的非去极化肌松药中，罗库溴铵的抑制效果优于筒箭毒碱、阿曲库铵、顺式阿曲库铵和维库溴铵[14]。有研究发现罗库溴铵可有效降低琥珀胆碱所致的肌红蛋白和肌酸磷酸激酶升高的血浆水平，后者与肌束震颤和肌肉疼痛密切相关[15]。可见罗库溴铵是有效缓解琥珀胆碱所致肌束震颤和肌肉疼痛的较为合适的配伍用药。

罗库溴铵复合琥珀胆碱是否满足无痛纤维支气管镜检查的要求呢？琥珀胆碱之前应用罗库溴铵可使前者肌松程度减弱，起效时间延长，维持时间缩短[13]，其影响效果与药物剂量和用药时机有关。Joshi 等[16]认为提前3 min给予罗库溴铵0.06 mg/kg可有效抑制琥珀胆碱1.50 mg/kg所致的肌束震颤，而且不会影响气管插管所需的肌肉松弛程度。Abbas等[17]则认为提前1 min给予罗库溴铵0.10 mg/kg可明显降低琥珀胆碱1.50 mg/kg所致的肌束震颤和肌肉疼痛，对气管插管条件无明显影响。而韩国学者Kim 等[18]在静脉注射琥珀胆碱1.50 mg/kg前2 min给予不同剂量罗库溴铵（0.02～0.06 mg/kg），观察比较其临床效果，认为0.04 mg/kg是最适剂量，剂量过低导致抑制效果较差，剂量过高会显著影响琥珀胆碱的起效时间。最近一项研究则显示，静脉注射琥珀胆碱1.50 mg/kg之前1～5 min给予罗库溴铵0.06 mg/kg，各间隔时间组患者血清中的肌酸磷酸激酶、肌红蛋白和乳酸脱氢酶并没有明显差异[15]。

可见罗库溴铵的最适剂量和应用时机与研究对象、疾病种类、手术（或检查）类型及琥珀胆碱用量等因素相关。无痛纤维支气管镜检查所采用的气道工具是喉罩而非气管导管，其成功建立气道对肌肉松弛程度要求较低，且肌松剂应用的主要目的为抑制呛咳反射等刺激引起的躯体运动，琥珀胆碱1.00 mg/kg即可满足检查要求。参考相关研究[15-18]，本研究前期对罗库溴铵的最适剂量和用药时机进行了探索，发现复合应用罗库溴铵0.05 mg/kg（1/6ED95）即能减轻琥珀胆碱所致的肌束震颤和肌肉疼痛；而用药时机选择在麻醉诱导前1 min，即琥珀胆碱给药前3 min。罗库溴铵不会延长琥珀胆碱的作用时间，那0.05 mg/kg的罗库溴铵是否会导致无痛纤维支气管镜检查后的长期呼吸抑制呢？根据罗库溴铵的剂量-效应曲线，0.05 mg/kg的罗库溴铵所引起的神经肌肉阻滞程度不会超过3％[19]，该阻滞程度不致引起具临床意义的呼吸抑制[20]。

综上所述，小剂量罗库溴铵0.05 mg/kg复合琥珀胆碱1.00 mg/kg组成复合肌松剂，再联合喉罩控制通气技术，可为无痛纤维支气管镜检查提供充分的氧合水平和良好的镜检条件，有效降低肌束震颤及肌肉疼痛的发生率，保障患者自主呼吸快速恢复至正常水平，具有可靠的临床有效性和安全性。

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（吴静编辑）

Application of controlled ventilation with laryngeal mask airway combined compound muscle relaxant in fiberoptic bronchoscopy*

Wei Chen1,Wei Li1,Zhong Shi2,Jian Wang1
(1.Department of Anesthesiology,Mianyang Central Hospital,Mianyang,Sichuan 621000,China; 2.Department of Emergency Medicine,Xinqiao Hospital,the Third Military Medical University,Chongqing 400037,China)

Abstract:Objective To evaluate the efficacy and safety of controlled ventilation with laryngeal mask airway combined compound muscle relaxant in fiberoptic bronchoscopy.Methods A total of sixty ASAⅠ～Ⅱgrade patients with an aged range 41～65 years,who would undergo fiberoptic bronchoscopy,were randomly divided into observation group (Group O,n = 30) and control group (Group C,n = 30).Group C received placebo and Group O received Rocuronium 0.05 mg/kg,one minute prior to induction with Propofol 1.00～2.00 mg/kg,Remifentanil 1～2 μg/kg,and Suxamethonium 1.00 mg/kg.The mean arterial pressure (MAP),heart rate (HR) and Pulse Oxygen Saturation (SpO2) during endoscope inspection were evaluated.The operating condition in the two groups was recorded.Fasciculation was assessed immediately after the induction of anesthesia while myalgia was assessed 72 hours after bronchoscopy.The time of spontaneous breathing recovery,normal tidal volume,eye opening,extubation and postanesthesia intensive care unit (PACU) stay in two groups were recorded.Results There was no significant difference between two groups in MAP,HR,SpO2and operating condition (P > 0.05).The incidence and score of fasciculation and myalgia in Group O were significantly less than those in Group C (P < 0.05).The patients in Group O took longer to recoverbook=6,ebook=11spontaneous breathing than those in Group C (P < 0.05).No significant difference between two groups was shown in tidal volume recovery,eye opening time,extubation time and PACU stay (P > 0.05).Conclusion It is concluded that controlled ventilation with laryngeal mask airway combined compound muscle relaxant is safe and effective alternative to fiberoptic bronchoscopy.

Keywords:bronchoscopy; laryngeal mask airway; muscle relaxant

[通信作者]李卫，E-mail：lw5955@163.com

*基金项目：四川省卫生厅科研课题（No：080218）

收稿日期：2015-09-09

文章编号：1007-1989（2016）01-0005-05

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.002

中图分类号：R768.1

文献标识码：A