微创术与病灶清除术在脊柱结核治疗中的疗效比较

张岱阳, 罗政

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院 脊柱外科诊疗中心, 湖北 恩施, 445000)

关键词:脊柱结核; 开放术; 微创术; 临床疗效

脊柱结核好发于骨和关节结核中，其病因主要是结核杆菌感染而导致脊椎骨损害，具有破坏性，多继发于肺结核。近年来，耐药菌的不断出现导致脊柱结核发病率逐年升高，脊柱结核约占骨关节结核总数的一半，有着较高的致残率[1]。目前，治疗脊柱结核的方法主要是基于抗结核药物上的传统开放手术(即病灶清除术)[2]。作为效果好、创伤小的微创手术在脊柱结核的治疗中也得到了广泛推广。本研究通过对脊柱结核患者分别施行传统开放术和微创手术，对比两种手术的临床疗效。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2009年4月—2013年12月在本院收治的脊柱结核患者的临床资料，其中女29例，男50例，年龄为20～60岁，平均(46.1±7.2)岁；其中22例为腰骶椎，27例为胸腰段及胸椎，30例为颈胸段及颈椎。脊柱结核的确诊依据手术病理检查。每位患者术前均接受MRI检查。本研究所纳入患者椎体受累的情况为: 12例累及1个椎体，33例累及2个椎体, 24例累及3个椎体，10例累及≥4个椎体。患者均具有的结核病症状为：局部咳嗽、腰背僵以及拾物实验为阳性，贫血、消瘦、食欲差、倦怠、乏力、盗汗、低热等。入组标准: ① 影像学资料：X线片能将病变部位直观、快捷地显示出来，存在后突畸形的患者可以测量出Cobb角。CT主要是观察硬化骨及死骨的存在与否。MRI显示脊柱不稳、椎体塌陷、神经是否压迫、椎间盘及椎体破换、瘘管。② 评估脊髓神经功能的受损情况：参照脊髓受损Frankel分级评定受损的程度[3]，该评测系统共分为5级(A～E)，A级最重，而E级最轻。③ 实验室检查：血沉(ESR)。④ 临床表现：结核中毒症状(低热、贫血、盗汗等)显著，活动受限，局部疼痛，窦道和寒性脓肿，以及是否存在脊柱畸形的情况以及脊髓神经受损症状。

随机将患者分成A、B组。A组采用微创手术法，入组需满足以下条件：脊柱结核伴30°内后凸畸形者；全身状况差，不能耐受根治术；合并轻度的神经压迫的症状；清除病灶后窦道、复发形成；清除病灶后复发；病灶内有死骨形成；单纯的椎体内结核。其中存在脊髓神经受损者17例，C/D级以下者29例。B组：脊髓神经受损者19例，入组条件同A。

1.2治疗及标准

2组患者均接受同一组医师所施行的治疗。A组患者接受脊柱结核微创术(MISS)治疗。B组患者接受传统开放手术(病灶清除术)。脊柱结核治愈标准：MRI显示病变椎体及病灶与正常椎体信号及周围组织相同；恢复轻工作和正常活动3～6个月未复发；X线片表明病变椎体以及出现骨性愈合的现象，病变区的轮廓清楚，未有异常阴影；血沉经反复多次的检查均在正常范围中；患者局部无疼痛、食欲正常、无发热、全身状况良好。

2结果

2.1一般资料

本研究共纳入79例患者，其中A组37例，B组42例。2组患者性别、年龄、BMI、血沉、Frankel分级以及Cobb角等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　2组患者一般资料的比较

2.22组治愈率的比较

A组37例患者中，有35例治愈，复发有2例，经二次手术后治愈，治愈率为94.6%。B组42例患者中，有36例治愈，术后复发有6例，治愈率为85.7%。2组患者的治愈率无显著差异(P>0.05)。

2.32组患者手术前后ESR、神经功能Frankel

分级得分以及Cobb角的比较

2组患者术前ESR、Frankel分级得分以及Cobb角度数比较均无显著差异(P>0.05); 术后，2组的ESR和Frankel分级得分比较也均无显著差异(P>0.05), 但Cobb角度数的组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　2组患者手术前后ESR、Frankel分级得分以及Cobb角的比较

与B组术后比较，*P<0.05。

3讨论

脊柱结核是因结核杆菌而引起的椎体病变，随着耐药菌的出现，结核杆菌所导致的疾病发生率逐年攀升。而在骨关节结核中，脊柱结核约占一半，居于首位，其中所有脊柱均可受累。诊治脊柱结核若不及时，容易累及椎管，形成脊髓和神经压迫。治疗脊柱结核目前是以药物的治疗为基础，辅以手术治疗，实际上手术治疗的方式已经成为治疗脊柱结核的主要手段[4]。传统开放手术能彻底清除结核病灶，其复发率较低，但是传统手术具有出血量大、手术时间长、创伤面积广等缺点，因而对患者具备手术条件要求较高[5]。而且在对病灶进行手术处理时，时常对组织造成极大的损伤，例如对胸髓的血管的破坏，一旦出现则增加了手术时间[6]。近年来，随着内窥镜的广泛应用，微创手术在脊柱领域得到了发展。与传统手术相比，微创手术在脊柱结核治疗中具有出血少、损伤小、并发症少、术后感染概率低、疼痛轻等优点，而且能即刻诊断并治疗，及时终止病理进展，节省术前准备时间。微创手术能长期给予局部高浓度的药物，能提高药物在病灶内的浓度，发挥作用[7]。本研究在治愈方面，A、B组并无显著差异，对患者都有着良好的疗效。而微创手术通过引流可使脓液持续得到减少，从而使脓肿快速缩小，防止单纯脓肿的出现，因微创手术可提高药物浓度，可持续化疗杀死结核杆菌，出现死骨，纤维组织能包裹死骨并进一步骨化，加快病灶的愈合[8]。

是否出现脊髓神经受损是评价脊柱结核患者预后的重要标准[9]。本研究结果发现，微创组手术后神经功能都能得以恢复，与开放组比较发现，神经功能受损在Frankel C级及以下的患者，传统开放术和微创术无显著差异，而术后Cobb角度数的组间比较，差异有统计学意义。有研究者[10]发现，脊柱<30°的结核病患者，进行微创治疗可避免加重患者后凸畸形，如卧床休息、有目的矫正等，可使疼痛得以缓解，有很好的矫形率。

参考文献

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收稿日期:2015-10-28

中图分类号:R 681.5

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)03-114-02

DOI:10.7619/jcmp.201603037