王　锟　李智瑞



经脐动-静脉置管全自动同步换血治疗1例Rh溶血早产儿

王锟李智瑞

新生儿溶血病(hemolytic disease of newborn)是因母婴血型不合，母亲的血型抗体通过胎盘引起胎儿、新生儿红细胞破坏。这类溶血病仅发生于胎儿与早期新生儿，是新生儿溶血疾患中的重要病因。有统计分析，Rh血型不合约占14.6%，ABO血型不合占85.3%[1]。换血疗法可以最快捷、最有效的治疗危急新生儿溶血症[2]。我院采用经脐动-静脉置管同步换血疗法治疗1例Rh溶血病早产儿，效果满意，现报道如下。

1　病例介绍

患儿，女，生后8 min，体重2200 g，孕34周，单胎，系第4胎第2产。母妊娠4次，1男孩，体健，人工流产1次，死胎1次，第3胎孕37周因胎心停止引产，其“Rh阴性血，母儿血型不合，羊水Ⅱ°污染”在我院行剖宫产。患儿Apgar评分1 min 7分，5 min 9分，生后不久即出现呻吟样呼吸转入我科，入院时体温不升，皮肤颜色发绀。查体：患儿发育、营养差，精神欠佳，早产儿外观，哭声弱，全身皮肤黏膜苍黄，呻吟样呼吸，吸气性三凹征阳性，四肢肌张力低，觅食、吸吮、拥抱、握持反射均低下。患儿入院后，立即遵医嘱给予nCPAP氧疗、保暖、补液等对症支持治疗，并完善相关检查。在家属签署知情同意书后，给予脐动脉、脐静脉置管。根据化验结果回示，家属签署换血知情同意书后，于入院第2天给予脐动-静脉全自动同步换血治疗新生儿溶血病。该患儿换血前白细胞54.4×109/L，血红蛋白49.0 g/L，血小板98.0×109/L，总胆红素313 μmol/L，间接胆红素274.2 μmol/L，钾3.0 mmol/L，钠146 mmol/L，氯110 mmol/L，钙1.5 mmol/L；换血中：白细胞31.62×109/L，血红蛋白102.0 g/L，血小板62.0×109/L，总胆红素283 μmol/L，间接胆红素255.9 μmol/L，钾3.3 mmol/L，钠146 mmol/L，氯112 mmol/L，钙1.5 mmol/L；换血后白细胞：18.77×109/L，血红蛋白122.0 g/L，血小板48.0×109/L，总胆红素239 μmol/L，间接胆红素215.7 μmol/L，钾3.2 mmol/L，钠148 mmol/L，氯114 mmol/L，钙1.3 mmol/L。现患儿一般情况可，神志清，无腹胀及呕吐，吸气性三凹征阴性，患儿于入院第13天治愈出院。

2　治疗方法

2.1脐动-静脉置管术

2.1.1物品准备脐血管导管两根、肝素帽、三通接头、无菌手套、10 ml注射器、肝素生理盐水(1 U/ml)、络合碘、酒精、无菌纱布、脐静脉穿刺包、隔离衣、移动床旁摄片(DR)、输液泵、各种抢救物品及药品。

2.1.2患儿准备将患儿置于辐射保温台，取仰卧位，保持呼吸道通畅，给予心电、呼吸、经皮血氧饱和度监护。

2.1.3置管方法备齐用物至患儿床旁，操作者常规洗手，戴口罩，常规消毒脐部后铺无菌治疗巾，用剪刀在距脐根部1～2 cm 处整齐剪断脐带，暴露脐动脉、脐静脉，操作者戴手套，分别将脐血管导管插入脐动脉和脐静脉至预计深度，脐带切面荷包缝合，用胶布桥式固定导管。床旁DR检查确定导管位置，详细记录患儿生命体征、置管时间及置入深度等。

2.2换血技术

2.2.1物品准备输液泵1台、双通道微量注射泵1台、单通道微量注射泵1台，一次性输液器、输血器、50 ml注射器、延长管、头皮针、三通接头、废血瓶、肝素生理盐水(1 U/ml)、Rh阴性重组血300 ml。

2.2.2患儿准备将患儿置于辐射保温台，取仰卧位，监测患儿生命体征及血压。患儿进行常规光疗照射及白蛋白应用，换血前停止喂养4 h，暂停输液及光疗，应用苯巴比妥镇静治疗。

2.2.3换血过程(1)输血通路。将血制品抽入2个50 ml注射器内，连接延长管、头皮针，排气后安装在双通道微量注射泵上，连接脐静脉。(2)排血通路。脐动脉三通接头处一端连接一次性输液器，由输液泵控制速度，做为排血通道，回血由排血管路进入废血瓶，废血瓶有刻度指示，以便监测排出血量；三通接头另一端接上充满肝素的生理盐水，由单通道微量注射泵控制速度，使肝素液在三通接头处与换出血共同进入排出管路，防止换出血凝结堵管[3]。(3)泵速控制。排血泵速度=输血泵速度+肝素泵速度。换血开始，设置输血泵速度为50 ml/h，10 min后打开排血泵调节速度80 ml/h，肝素泵30 ml/h[4]，观察各管路是否通畅及患儿生命体征有无异常，20 min后调节输血尿速度为100 ml/h，排血泵速度130 ml/h，肝素泵速度不变。余30 ml血液时，只开放输血通路，关闭排血通路，以免造成患儿贫血。(4)换血前、中、后检测血常规、血糖、电解质、血胆红素、血气及肝功能，换血过程密切观察并记录患儿生命体征，换血结束后继续光疗，白蛋白及补液等治疗。

3　讨　论

人类红细胞表面已确定有多种受遗传控制的不同抗原系统，多个系统可发生新生儿溶血病，以Rh、ABO血型系统血型不合最常见[1]。有研究显示，新生儿机械通气下换血治疗危重新生儿高胆红素血症效果较好[5]，该患儿在nCPAP氧疗下，进行常规治疗，生命体征比较平稳后进行换血治疗，胆红素换出效果较好。

由于脐动脉、脐静脉置管术属于侵入性操作，导管与外界相通，而该患儿免疫功能低下且病情较重，易发生感染，因此在置管过程中以及置管后的输液等操作应严格遵守无菌操作技术。该患儿在换血结束后，拔除脐动脉置管并做导管末端培养，结果回报无感染。李怀玉[6]研究显示，经脐静脉置管换血术能够有效治疗ABO和Rh血型不溶性黄疸引起的高胆红素血症，该患儿血清总胆红素、间接胆红素、白细胞、血小板等指标明显降低，说明换血有效，但胆红素值仍较高，且患儿生后不足72 h，仍需密切监测患儿黄疸情况，并继续给予人血白蛋白预防胆红素脑病和光疗退黄。患儿换血后血小板较低，与马红丽等[7]报道相同，已给予止血处理，分析原因可能是由于换血用的Rh阴性重组血几乎不含血小板，换血后暂时性出现血小板下降，短期内可恢复正常，后复查血小板150×109/L。有研究显示[8]，新生儿换血术可发生并发症，如高血糖、白细胞减少、高钾血症、低钠血症、感染等，该患儿并未发生，表明经脐动-静脉置管全自动同步换血治疗新生儿溶血病在临床上是有效的、安全的。

脐静脉导管使用注意事项：(1)在输液过程中应用输液泵控制速度，输液速度过快可导致患儿发生肺水肿，输液速度过慢易发生堵管，最低输液速度3 ml/h，并每8 h用生理盐水2 ml冲管1次[9]，输液系统每24 h更换1次。(2)脐部敷料前3 d每日更换；3 d后，每7 d更换1次，期间如有潮湿或者血渍及时更换。(3)肝素帽、三通接头如有凝块需要及时更换。(4)在患儿翻身及各项护理操作时，应动作轻柔，避免牵拉导管，以免导管移位或脱出，每次操作后检查导管外露长度，标记、胶布有无松动。(5)每30 min巡视患儿1次，注意观察导管，避免扭曲、打折。(6)观察有无脐炎﹑败血症、空气栓塞、静脉栓塞、急性肺水肿等并发症。

4　小　结

本例患儿是经脐动-静脉置管同步换血术救治成功的1例Rh溶血早产儿，该患儿现已治愈出院，一般情况良好，住院期间无感染及其他并发症的发生，表明经脐动-静脉置管全自动同步换血疗法可应用于临床中。

[1]邵肖梅，叶鸿瑁，邱小汕.实用新生儿学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2011：303.

[2]Gharehbaghi MM，Hosseinpour SS.Exchange transfusion in neonatal hyperbilirubinaemia：a comparison between citrated whole blood and reconstituted blood[J].Singapore Med J,2010，51(8)：641-644.

[3]戴月映，孙盛兰，吕艳梅，等.两种换血术治疗新生儿高胆红素血症的效果观察[J].护士进修杂志，2014，29(3)：263-266.

[4]李文斌，常立文，刘伟，等.控制成分输血输注速度提高新生儿换血疗效[J].中国新生儿科杂志,2015，30(1)：30-34.

[5]周炎娟.机械通气下换血疗法治疗极危重新生儿高胆红素血症的临床分析[J].中国实用医药，2014，9(34)：79-80.

[6]李怀玉.经脐静脉置管换学术治疗ABO和Rh血型不溶性黄疸临床分析[J].中国新妇幼保健，2014，29(17)：2086-2087.

[7]马红丽，刘瑞玲，孙雪梅.新生儿溶血病换血疗法几种血液配型方案的疗效评价[J].中国输血杂志，2014，27(9)：954-956.

[8]Smits-Wintjens VE，Rath ME，van Zwet EW，et al.Neonatal morbidity after exchange transfusion for red cell alloimmune hemolytic disease[J].Neonatology，2013，103(2)：141-147.

[9]邓舜娜.浅析早产儿应用脐静脉置管术护理效果分析[J].中国实用医药，2016，11(7)：232-233.

(本文编辑崔兰英)

2015-12-14)

450000郑州市郑州大学第三附属医院新生儿重症监护室

王锟：女，本科，主管护师，护士长

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.13.069

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