韩　芳　彭媛媛　沈　晴　师　静　李　欣



复杂下肢大面积皮肤撕脱伤合并骨盆骨折患者的护理

韩芳彭媛媛沈晴师静李欣

目的：探讨复杂下肢大面积皮肤撕脱伤合并骨盆骨折患者的护理。方法:2011年1月～2015年7月对我院收治的13例复杂下肢大面积皮肤撕脱伤合并骨盆骨折患者予积极治疗，术前予抗休克、合并伤及心理护理，术后予创面护理、预防感染和血栓形成护理及康复等针对性的护理措施。 结果: 13例患者全部救治成功，创面均获愈合。结论:复杂下肢大面积皮肤撕脱伤合并骨盆骨折经积极治疗，并采取针对性的护理方案，可提高救治成功率。

皮肤撕脱伤；骨盆骨折；护理

皮肤撕脱伤是由于车轮或转动的机器产生的外力作用下致皮肤和皮下组织从深筋膜浅面或深面强行剥脱，而且常合并有血管、神经、肌肉、肌腱、骨与关节等深部组织损伤，是创伤外科经常遇到的复杂损伤之一，若处理不当，常造成躯体伤残，甚至危及生命。四肢皮肤撕脱伤临床上较为多见，但整个下肢、下腹及臀部大面积皮肤撕脱合并骨盆骨折、失血性休克的复杂、危重皮肤撕脱伤的患者并不多见，我院于2011年1月～2015年7月收治了13例复杂下肢大面积皮肤撕脱伤合并骨盆骨折的危重患者，并成功救治。现将护理方法报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组复杂下肢大面积皮肤撕脱伤合并骨盆骨折的患者13例，男9例，女4例。年龄18～52岁，平均年龄(32.2±13.4)岁。皮肤撕脱面积最小19 cm×11 cm，最大47 cm×62 cm，平均(1118±316) cm2。受伤部位集中于臀部及下肢，均合并不同程度的骨盆骨折，伴有下腹部皮肤撕脱者5例。受伤原因：交通事故7例，高空坠落3例，机器绞轧伤3例，合并休克11例。部分患者伴有下肢神经、肌腱或血管的损伤。

1.2治疗方法所有患者急诊入院后，全面评估病情，及时输血补液，纠正休克。待生命体征初步稳定后，合并脏器损伤者即刻全麻气管插管行急诊手术，对于符合骨盆骨折指征患者行切开复位内固定术。术毕用肥皂水、生理盐水刷洗皮肤，3%双氧水和0.1%新洁尔灭清洗消毒创面，彻底清除异物，去除坏死组织，使切口清洁。严格评估撕脱皮肤血运状况，切下无血运的皮肤反取皮回植。然后将负压封闭引流(VSD)敷料覆盖并固定于植皮创面，使用生物半透明膜封闭整个创面，连接引流管并接通负压引流装置，维持负压为30～40 kPa。术后抗感染治疗，根据创面情况确定拆除敷料的时间，观察创面情况，常规换药或二期植皮至创面完全愈合。

2　结　果

由于及时积极的治疗，13例患者中无死亡病例。植回皮肤全部存活者10例，50%以上皮肤存活者3例。坏死区域创面经二期植皮完全愈合。

3　护　理

3.1术前护理

3.1.1抗休克护理盆骨骨折和大面积的皮肤撕脱的患者常伴有大血管的损伤，低血容量性休克是危及生命的最主要的原因。及时抗休克处理，明确出血部位，快速处理活动性出血是挽救生命的首要任务。因此，在性抗休克处理时应做到以下几点：(1)维持合适体位，保证静脉回心血量，迅速建立通畅的静脉通路，快速补液，及时纠正血容量，并注意患者尿量的变化[1]。(2)严密观察患者病情，注意生命体征和神志的变化，出现异常，及时向医师汇报。(3)保持呼吸道通畅，改善缺氧。(4)压迫出血切口或近心端血管，在切口处加压包扎以控制出血，注意松紧度适宜，防止被压迫组织缺血，每1 h放松1次。(5)此类患者术前多存在躁动，遵医嘱予以镇静药物；伴有软组织或脏器损伤者待诊断明确后，可遵医嘱酌情予以镇痛药物。

3.1.2体位护理骨折伤情较重而无进行性出血的患者，可先进行抗休克处理，伤情稳定后再行手术。在此期间，患者需平卧硬板床，骨折部位需要外固定架固定，从而减少骨折断端活动引起的大血管损伤而导致致命的大出血。护理人员熟悉患者的基本病情，尤其是骨折部位和可能出现的并发症，并注意观察患者的基本生命体征变化、体位和骨折部位固定情况。如果出现异常要及时纠正以防止不必要的意外发生。

3.1.3合并伤的护理骨盆骨折常伴有周围软组织的损伤，如腹膜后损伤、泌尿系统损伤和直肠的损伤等[2]。腹膜后损伤常可引起腹膜后血肿，除了可以引起失血性休克外，还可能压迫肠道，引起肠梗阻，是最常见的并发症和死亡的主要原因。故在抢救过程中，要严密观察患者的腹部情况，及时向医师汇报以做出相应的处理。此外，骨盆骨折常损伤尿道或膀胱等部位，常规导尿是发现尿道膀胱损伤较为简易的方法，也是监测休克的重要手段，密切观察尿量变化对于鉴别尿道膀胱损伤具有重要的意义。直肠损伤也是骨盆骨折常见的并发症，直肠损伤破裂后，肠道内容物外泄，引起下腹部炎症反应。对于此类患者，要严密观察有无肛门出血、下腹坠痛等表现，一旦发现，应及时汇报医师以做出相应处理。

3.1.4心理护理此类患者创伤较为严重，不仅在身体上造成如疼痛、休克等严重的损伤，对患者的心理也会产生极大的影响，尤其是女性患者常因此产生严重的心理问题，这种心理问题对患者的治疗十分不利[3]。因此，护理人员针对患者的自身情况进行亲切和热情的安慰与鼓励，尽快取得患者的信任，建立患者的信心。同时，与患者家属进行沟通，以配合医护人员通过多种途径和多层次做好患者的心理工作，使其以积极的心态对待疾患，尽可能消除患者的心理障碍。

3.2术后护理

3.2.1术后疼痛的护理骨折和皮肤撕脱伤患者术后早期伴有疼痛，常难以忍受，部分患者疼痛阈值较低，容易表现出情绪的改变。因此，对于此类患者，护理人员应观察并记录患者疼痛的诱发因素、发生时间、疼痛性质、程度，可以根据医师意见酌情使用术后镇痛药物。后期可以嘱咐患者学习一些转移注意力等放松的方法，如音乐、看书等，同时注意与患者的沟通，使之心灵得到抚慰，有安全感，提高其痛阈。此外，嘱咐患者及其家属术后及时翻身，避免长期固定姿势卧床使局部受压而引起局部疼痛甚至压疮。

3.2.2术后创面的护理及时查看VSD敷料周围皮肤或组织是否存在红肿、皮温升高等情况的发生，并询问患者有无不适。每2 d用碘伏棉球对植皮周围皮肤消毒，以无菌敷料擦干，保持VSD敷料的干燥、密封，预防感染，并注意维持引流管负压在30～40 kPa，这样既能防止负压过大损伤移植的皮肤，又能使所值皮肤紧贴创基而有利于成活[4]。部分患者的VSD敷料固定一段时间后，常出现干结变硬，并出现黄绿色、绿脓色、灰暗色等颜色，甚至散发出臭味，有研究认为，这并非创面的坏死组织所致，不影响VSD的治疗效果，一般无需特殊处理[5]。但笔者认为，若散发出臭味，可能有感染的存在，这与陈玉兰[6]的观点相一致，应更换VSD敷料，此外，对于存在异味的VSD敷料不及时更换可能会影响患者的后续治疗。对于创面感染的患者，可根据创面分泌物细菌培养的结果在全身应用抗生素的基础上再局部应用抗生素。

3.2.3术后下肢深静脉血栓的预防护理骨折患者术后长期卧床，血流缓慢，脂肪外泄，加之血液呈高凝状态，常会形成深静脉血栓，有时会发生静脉栓塞。因此，护理人员要注意观察术后患者下肢皮肤的肤色、温度、肢体的肿胀情况等。嘱咐家属术后及时对患者进行下肢的按摩，早期进行功能锻炼，以预防深静脉血栓的形成。

3.2.4术后康复锻炼提倡加速康复理念，鼓励患者术后应该尽早进行康复锻炼，在康复师的指导下，根据患者不同的病情制定合理的术后康复锻炼计划。在术后早期，患者需适当抬高患肢，鼓励患者进行患肢肌肉舒缩锻炼和臀部抬高运动，必要时可以指导家属协助患者做压力递减的腿部肌肉挤压运动。随着术后恢复时间的延长，运动量逐渐适量增加。术后7～10 d，逐渐增加患肢的功能锻炼，适当增加相关关节的屈曲、背伸等功能锻炼，每天适量增加，以缓解患者的疼痛症状，促进肌力和骨折部位功能的恢复。术后康复锻炼期间注意保持连续性，鼓励患者，做好患者的心理疏导工作，充分发挥其主观能动性，最大功能恢复，以回归社会。

3.2.5术后饮食护理复杂下肢大面积皮肤撕脱伤患者丢失水分过多，并伴有发热，同时存在水电解质紊乱，此类患者基础代谢率较正常人高。对于此类患者，应进食高蛋白质、高热量、高维生素食物。护理人员可以向患者家属推荐食物营养成分表，并为患者制定切实可行的饮食计划，以帮助患者早期合理补充营养。

4　小　结

在临床工作中，复杂下肢大面积皮肤撕脱伤伴骨盆骨折患者病情较重，死亡率较高，临床护理也较为困难。我们体会根据该类创伤手术前后不同的病情特点，采取针对性的护理方案是护理成功的关键。包括术前积极纠正休克护理，合并伤的护理是抢救生命的关键。术后创面应用VSD的护理，注意保持恰当的负压及通畅的引流，是促进创面愈合的重要因素。术后预防深静脉血栓的护理，可避免并发症的发生。康复期协助患者功能康复护理可促进患者功能康复。针对上述问题，我们配合临床医师制定出合理的针对性护理方案，加之对患者耐心的心理疏导及其家属的充分沟通，使得此类患者病情逐渐好转和恢复，并且重塑生活的信心。

[1]赵小芳.创伤性休克患者的急救护理体会[J].中国医药指南,2012,10(23):355-357.

[2]刘兰茹.骨盆骨折患者的临床护理[J].医学理论与实践,2012,25(10):1233-1234.

[3]李秋明,杨绍安.四肢大面积皮肤撕脱合并主要血管损伤患者的救治及护理[J].护理学报,2006,13(5):48-49.

[4]殷素凤.严重大面积软组织缺损后负压封闭引流技术的护理[J].实用临床医药杂志,2012,16(4):71-72.

[5]尚军.VSD技术治疗骨科严重开放性损伤的护理[J].中国医药指南,2011,9(35):470-471.

[6]陈玉兰.大面积皮肤撕脱伤植皮结合负压封闭引流患者的护理[J].中国实用护理杂志,2010,26(1):31-32.

(本文编辑冯晓倩)

Nursing for patients of complex large area skin avulsion in lower limbs and pelvic fracture

HAN Fang,PENG Yuan-yuan,SHEN Qing,et al

(Xuzhou Renci Hospital,Xuzhou221004)

LI Xin

(Xuzhou Yunlong Community Health Service Central, Xuzhou221000)

Objective:To discuss nursing for patients of complex large area skin avulsion in lower limbs and pelvic fracture.Methods:Targeted nursing measures such as active treatment, preoperative anti-shock treatment, complication and mental nursing, postoperative wound nursing, infection prevention, thrombogenesis nursing and rehabilitation therapy were provided for 13 cases of patients of complex large area skin avulsion in lower limbs and pelvic who were cured in our hospital from January 2011 to July 2015.Results:All the 13 patients were rescued successfully and their wounds healed.Conclusion:Active treatments and targeted nursing scheme provided for patients of complex large area skin avulsion in lower limbs and pelvic fracture can improve success rate of rescue for them.

Skin avulsion;Pelvic fracture;Nursing

2015-12-22)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.13.018

221004徐州市江苏省徐州仁慈医院(韩芳，彭媛媛，沈晴，师静)，徐州云龙社区卫生服务中心(李欣)

韩芳：女，本科，副主任护师

李欣