周小琴　杨孝亮　沈　丽



结肠癌伴肝转移同期手术患者围手术期护理

周小琴杨孝亮沈丽

目的：探讨结肠癌伴肝转移同步切除术后护理要点。方法：回顾性分析总结我科2010年1月～2015年12月61例结肠癌伴肝转移同步切除术后患者的病历资料。结果：61例患者术后发生肝功能衰竭1例，胆漏1例，肠瘘1例。除肝功能衰竭导致死亡1例外，其余均顺利出院。住院时间最长24 d，最短10 d，平均14 d。并发症发生率为4.92%(3/61)，围术期死亡率为1.64%(1/61)。结论：结肠癌伴肝转移患者行同步切除术，做好呼吸、营养、肠道等各项准备；术后密切观察患者病情变化，兼顾肝脏、结肠手术后并发症的观察，加强营养支持和疼痛管理，可明显提高患者的治疗依从性，提高手术安全性，促进患者康复。

结肠癌；肝转移；同期手术；围手术期

结肠癌是人类最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率分别为癌症的第3和第4位，目前全世界每年结肠新发病例和病死人数分别约为123万和60万[1]。肝脏作为结肠癌血运转移的最主要靶器官，结肠癌发生肝转移的机会非常高，有15%～25%的结直肠癌患者在确诊时就合并有肝转移，另有15%～25%的患者在原发病灶根治术后发生肝转移[2]。有文献显示[3]，结直肠癌伴肝转移患者的自然生存期为3～17个月，但如果进行手术切除原发病灶及肝转移灶后，其5年生存率可以达到30%～50%。在我国2013年的临床诊治指南中也指出，对于结肠癌确诊时就合并肝转移的患者可采用一期同步切除的方法进行治疗。结肠癌伴肝转移灶同期切除的手术疗效越来越为临床所接受，但该手术创伤大、并发症多，本文总结分析我科2010年1月～2015年12月收治的结肠癌伴肝转移行同期手术切除患者的病历资料，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料本组患者61例，男36例，女25例。年龄27～73岁，中位年龄为56岁。原发肿瘤位于右半结肠37例，左半结肠12例，乙状结肠12例。

1.2手术方法原发病灶及肝转移灶均给予同期切除，原发灶位于右半结肠者为同一切口，分别行肝转移灶及右半结肠切除；位于左半结肠及乙状结肠者为2个切口，分别行肝转移灶+左半结肠或乙状结肠切除。

1.3结果术后发生肝功能衰竭1例，胆漏1例，肠瘘1例，除肝功能衰竭导致死亡1例外，其余均顺利出院。住院时间最长24 d，最短10 d，平均14 d。

2　护　理

2.1心理护理结肠癌伴肝转移患者自我判定为晚期肿瘤，生存希望渺茫，使患者产生极度焦虑和恐惧等负性心理，围手术期强烈的心理应激容易导致患者产生一系列的神经内分泌功能紊乱，免疫功能低下。因此，对结肠癌伴肝转移患者，尤其是术后出现并发症的患者及家属进行心理护理干预尤为重要。首先跟患者建立良好的护患关系，了解不同患者的心理需求和心理特征，进行有针对性地心理疏导，让患者了解该疾病的治疗方法，手术治疗甚至可以达到临床治愈的可能，使患者逐渐建立起自信，改善负性情绪。然后帮助患者建立正性的认知模式，让患者感受到亲友、医师、护士的关心，让患者和周围病房内乐观积极的病友多做交流，从而改善患者由于疾病导致的焦虑、抑郁及手术后引起的创伤性应激障碍。当患者出现并发症时应用恰当的语言，及时、耐心的做好解释安抚工作。我们还鼓励患者通过音乐、书籍和冥想来放松焦虑和紧张的心情，从美好的回忆中获得与疾病做斗争的勇气，从而增强治疗依从性。

2.2术前护理

2.2.1营养管理结肠癌伴肝转移同期切除手术创伤大，结肠肿瘤又常伴有慢性营养不良，特别是出现肿瘤出血、腹泻或肠梗阻时，术前营养管理非常重要。制定了相应的食谱，与家属配合，给予患者高热量、高蛋白质、高维生素易消化的少渣食物；视需要辅助给予肠内营养液，以增加术前的营养摄入，提高营养储备；同时避免过硬、难消化、易产气食物摄入。对于部分营养状态差、进食差的患者，给予静脉高营养支持。本组患者中有5例在术前给予静脉高营养支持。

2.2.2术前呼吸功能锻炼术前协助有吸烟史的患者戒烟，高龄、肥胖患者在术前进行雾化吸入，盐酸氨溴索化痰治疗。指导患者进行适当的深呼吸、吹气球、爬楼梯锻炼，模拟术后的床上咳嗽、咳痰锻炼。

2.2.3肠道准备术前3 d进少渣半流质饮食，术前1 d进流质饮食，术前3 d遵医嘱口服肠道不吸收抗生素。术前1 d 14∶00给予硫酸镁50 g加水200 ml冲服，在2 h内饮水 2000 ml，并观察排便情况。如有肠梗阻、年老体弱或心肾功能不全不能口服硫酸镁者于术前3 d每晚肥皂水灌肠(肝功能不全者用乳果糖灌肠)。均术前晚和术晨给予清洁灌肠。

2.3术后护理

2.3.1营养支持结肠癌手术的患者由于术后短期内无法正常进食，且患者经受巨大创伤后，处于高代谢状态，为促进合成、促进组织的修复、促进患者的恢复，常规给予静脉高营养支持。我科以颈内静脉作为TPN的途径，颈内静脉置管在护理上要做到四防，即防脱落、防感染、防堵塞、防空气栓塞。使用肠外营养(TPN)期间给予手指血糖测定，4次/日，以便及时调整静脉高营养的配比，防止低血糖。待患者排气后给予流质，1周后进少渣饮食，2周以后可进普食。

2.3.2并发症的观察与护理

2.3.2.1胆漏本组患者中有1例并发胆漏，主要临床表现为术后第2天腹腔双套管引出胆汁样腹液。观察与护理：患者生命体征平稳、全麻清醒后取半卧位，以利于引流。妥善固定各引流管，保证顺位引流；保持有效负压(腹腔双套管负压0.02～0.04 MPa、盆腔双套管负压≤0.02 MPa)，做好患者及家属的导管宣教。密切观察引流液的颜色、性质、量，并准确记录；观察患者腹部体征，注意有无腹膜刺激征，及切口敷料有无胆汁样渗出液。腹腔引流管引出胆汁样腹液，应及时报告医师给予抑酸、抑酶、加强营养等相应治疗；给予持续腹腔冲洗，延长腹腔引流管留置时间[3]；及时准确留取腹液标本，检测腹液胆红素、腹液淀粉酶等。该患者于术后第14天康复出院。

2.3.2.2肠瘘本组患者中有1例并发肠瘘，患者术后第3天进食流质饮食；术后第4天出现发热，腋温达38.9℃，腹部轻度疼痛伴压痛；腹腔单腔管引流液呈黄色浑浊样，伴臭味。给予体位与引流管护理(同胆瘘)。发现患者有肠瘘可能，应立即报告医师，遵医嘱改禁食，合理使用抗生素，保证充分引流。密切观察患者腹部体征及腹腔引流液，监测体温及白细胞计数变化。及时准确留取腹液标本送检。加强全身营养，以利于瘘口愈合。患者于术后第15天康复出院。

2.3.2.3肝功能衰竭本组患者中有1例并发肝功能衰竭。临床表现为术后转氨酶及胆红素持续升高；凝血时间延长；术后腹液为淡血性，量为600～800 ml/日；尿量为1220～1800 ml/日(呋塞米20 mg静脉注射，1次/日)；术后第1～3天精神萎靡，第4天出现嗜睡。术后常规给予鼻导管吸氧，氧流量2～4 L/min，以增加肝细胞供氧，改善肝功能。静脉滴注保肝降黄药物，根据肝功能指标遵医嘱调整用药；根据血浆白蛋白、前白蛋白监测结果，遵医嘱静脉注射人血白蛋白及血浆。密切观察黄疸情况，遵医嘱及时采集血标本送检；观察性格、行为、意识、睡眠等状态，出现嗜睡给予报告医师及时治疗。术后第5天患者家属强烈要求转当地医院治疗，出院后1月随访得知患者于术后第10天因肝功能衰竭治疗无效死亡。

2.3.2.4出血出血是肝脏术后常见并发症之一，术前应严格掌握手术指征，监测凝血功能变化。术后应严密监测血压、脉搏、CVP变化，观察尿量、皮温、腹腔引流液的颜色、性质、量，以及血红蛋白的变化。倾听主诉，及时发现异常，防止出血。有出血征象者给予严格制动，安抚患者情绪。将腹腔双套管、盆腔双套管压力调低。遵医嘱使用止血药物、输血，正确采集各种送检标本。出血停止后逐渐增加活动量。

2.3.3术后疼痛管理疼痛是人的感觉和情绪对强烈刺激的综合反应，是一种内在的主观体验。正确评估疼痛程度对有效的镇痛治疗至关重要[4]。结肠癌伴肝转移患者手术创面大，术后患者的疼痛程度极高，通过改善患者对术后疼痛相关知识的掌握，坚定其术后镇痛的信念，加强其术后自我镇痛管理行为，可以提高疼痛控制的效果[5]。我科采用“长海痛尺”评估法，术前详细讲解“长海痛尺”的使用方法，并对患者进行疼痛的健康教育。术后使用自控镇痛泵，患者可根据疼痛程度自行增减药量，镇痛泵在48 h后停止，根据患者需要进行临时非静脉镇痛药物治疗。本组患者术后镇痛效果较好，促进了患者早期下床活动，有效防止了术后机械性肠梗阻的发生。

3　小　结

结肠癌伴肝转移患者同期手术切除可以显著延长患者的生存期，随着临床对结肠癌伴肝转移认识的日益加深，可以预见，对结肠癌和肝转移灶同期切除的手术开展也将越来越多。此类手术具有创伤大、风险高、心理应激反应明显的特点。术前的护理要协助患者及家属改变以往的肿瘤一旦转移就无法挽救的认识，使患者及家属以积极的心态来面对治疗，同时要为手术做好呼吸、营养、肠道等各项准备工作以迎接手术。术后要密切观察患者病情变化，兼顾肝脏、结肠手术后并发症的观察，一旦发现并发症的征兆及时汇报争取早期处理。引流管的护理是外科护理工作的一个重要组成部分[7],对于胆漏、肠瘘的患者，充分引流是治疗的关键。在本组患者中，有1例胆漏，1例肠瘘，均是通过对引流液的观察，早期发现，并给予及时处理，从而患者得以康复出院。同时，术后还应加强营养支持和疼痛管理，以降低并发症发生率、促进患者早日康复。

[1]Jemal A,Bray F,Center MM，et al.Global cancer statistics[J].CA Cancer J Clin,2011,61(2):69-90.

[2]中华医学会消化病学分会胃肠动力学组，中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组.中国慢性便秘诊治指南(2013，武汉)[J].胃肠病学,2013,18(10):605-607.

[3]罗家音，杨建华.1例多发肠瘘合并腹腔开放患者的护理[J].中华护理杂志,2014,49(7):893-895.

[4]刘洋，张慧.癌性疼痛的影响因素及管理现状[J].解放军护理杂志，2011,28(20)：43-45.

[5]王晓庆，段培蓓，陶艳，等.腹部术后患者疼痛知识、态度及行为的现状调查[J].解放军护理杂志[J].2013,30(4):5-8.

[6]董礼枫,黄慧选，高丽红.胆管手术后T管引流护理体会[J].中国中医药咨讯,2011,3(7)：231.

(本文编辑冯晓倩)

Perioperative period nursing of patients having colon cancer along with liver metastasis in homochronous operation

ZHOU Xiao-qin，YANG Xiao-liang，SHEN Li

(Eastern Hepatobililary Surgery Hospital of Second Military Medical University, Shanghai200438)

Objective: To investigate the nursing points for colon cancer after homochronous resection of liver metastasis.Methods:We reviewed, analyzed and summarized the medical records of 61 cases of patients having colon cancer along with liver metastasis in homochronous operation from January 2010 to December 2015.Results:For the 61 cases, one patient had liver failure, among them, one with liver failure died and other patients had left hospital successfully. The longest hospital stays was 24 days, the shortest was 10 days, and the average hospital stays was 14 days. The occurrence rate of complication was 4.92%(3/61) and the morality rate during perioperative period was 1.64% (1/61).Conclusion: For patients having colon cancer along with liver metastasis in homochronous operation, we shall make good preparation in breath, nutrition and intestinal tract, etc. After surgery, carefully observe patients′ condition, as well as complication after liver & colon surgery and improve nutrition and relieve pain. Meanwhile, obviously improve patients′ treatment compliance and improve the surgery safety, to boost patients′ recovery.

Colon cancer；Liver metastasis；Homochronous operation；Perioperative period

2015-09-13)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.13.013

200438上海市中国人民解放军第二军医大学东方肝胆外科医院

周小琴:女，本科，护师

沈丽

※外科护理