王　芳



PICC导管异位原因及预防研究进展

王芳

经外周静脉中心静脉置管(PICC)具备留置时间长，并发症少、能够安全输注化疗药物、高渗性药物、肠内营养等刺激性药物、保护血管、减轻患者痛苦等优点，目前已在临床一线的静脉治疗中得到了广泛的应用。但在日常的护理工作中，PICC并发症的发生与处置总是一线护理人员经常碰到且是必须面对的问题，各种并发症中尤其以异位最为常见，有文献研究显示异位发生率为6%～10%[1]。现就PICC导管异位原因、预防措施及处理方法进行综述如下。

1　PICC异位的判定

目前取得共识的PICC头端位置是位于上腔静脉内，但对于理想端头位置还有争议，主流意见认为在上腔静脉下1/3处，靠近上腔静脉与右心房交界处[2-4]。蔡志云等[5]对患者置管至预定长度后，在导管头端连接透明的输液延长管并充满生理盐水，使导管与大气相通，指导患者深呼吸，同时观察延长管内水柱的波动情况，若水柱向心脏方向流动，则判定置管到位；若水柱在管口波动或溢出则判定为导管异位。张玉霞等[6]同样是根据置管后患者的呼吸运动对导管水柱波动来判断导管是否异位；还有最新的心电定位方法，就是在导管送入上腔静脉后，暂不退出导丝，将预先消毒好的导线连接在导丝的末端，可匀速从管内推注生理盐水，就可在心电监护下观察P波的变化。姚辉等[7]研究发现，当导管尖端位于上腔静脉和右心房上部时，会出现特征性的高尖P波，从而判断导管位置。上述方法在一定程度上有利于快速判断PICC异位，但缺乏临床大样本的验证，无论是常规的PICC盲穿还是超声引导下的PICC置管术，从安全性和准确性来说，最终还是应借助X线摄片来判断是否发生异位。美国输液护士协会(INS)指南中把X线胸部片看作为PICC术后确定头端位置的首选方法。

2　PICC异位的原因

2.1置管前健康教育及心理护理不到位置管前健康教育做得不够完善，造成患者紧张、恐惧，以致配合不好，发生送管困难造成术中原发性异位。

2.2静脉选择不当在置管前的血管评估不到位，由于患者个体的差异性，对皮肤瘢痕或血管潜在的病变判断不足。

2.3体位摆放不当在置管过程中患者不能完全理解置管者的指令，偏头不到位；或因剧烈咳嗽、闷喘等疾病不适无法配合。

2.4导管测量方法不当选取的测量方法不合适，患者高矮胖瘦体格不同造成不能清晰地辨识骨性标志，特别是儿童，由于处在生长发育期，肋间隙宽度差异等因素造成测量误差[8]。

2.5置管者的操作水平与手法不熟练不能很好地评估血管，遇有问题不能查找原因及时处理，面对置管对象的个体差异性，不能在置管过程中有针对性地采取处置措施。

2.6患者依从性差置管后不重视对置管的保护，由于患者的文化程度或者生活习性等原因，造成患者对护士交代的日常注意事项不管不顾，缺乏置管保护意识，导致术后继发异位。

3　PICC异位的预防及处理方法

3.1重视对患者的健康教育，提高其依从性及对术者的信任健康教育可有效提高患者的依从性[9]，置管的过程和置管后的护理，是患者和护士之间充分配合、相互依存的关系；健康教育应贯穿始终，针对不同的阶段，有针对性地进行不同侧重点的健康教育。

3.1.1术前心理护理，侧重于建立患者信心，提高对PICC置管的好处认识重点告知患者PICC置管带来的优势，对治疗的好处，同时介绍操作皆由经过正规培训的护士操作，使其认同置管，并对置管者给予足够的信任；同时告知患者在置管过程中的注意事项，大致的操作流程以及置管过程中可能会出现的一些情况以及置管者所发出指令的含义等；置管前健康教育的目的就是要告知患者置管的目的及益处，消除其紧张恐惧心理，让患者做到既不过度紧张，也不过度放松，听懂指令，做到紧密配合。

3.1.2术后注重对提高患者置管保护意识的健康教育置管后，应重点对患者讲解置管后的日常注意事项，比如置管手臂活动的幅度不能太大，不能提重物等，同时保持穿刺部位的干燥清洁，注意对敷贴的保护，定期冲管换药；其目的就是让患者在术后提高保护的意识；充分重视对置管的保护，减少继发性导管异位的发生。

3.1.3充分利用媒体的作用，开展形式多样的患者健康教育，提高患者依从性徐雪芳等[11]利用微信教育对PICC门诊置管者开展健康教育，提高了患者依从性，显著减少了导管异位并发症的发生。现在各种社交媒体比较发达，可以尝试通过QQ群、微信圈子、微博等自媒体实施对患者的健康教育，可以采取语音、图片或者小视频的方式展示PICC日常护理的注意事项，既提高了患者参与的积极性，也畅通了护患沟通的渠道(对于带管出院患者)，而且还解决了部分患者因为文化水平及方言等沟通不畅的问题。

3.2对置管静脉的谨慎选择与有效评估置管前血管选择与评估至关重要，张红等[12]通过对贵要静脉、正中静脉、头静脉等不同穿刺点的异位率比较，发现异位发生率分别为贵要静脉<正中静脉<头静脉,置管时应首选贵要静脉；因不同静脉的解剖结构各有不同，其异位的发生率也不同；贵要静脉粗、直、静脉瓣少，是腋静脉、锁骨下静脉到达上腔静脉最直接的途径，而头静脉前粗后细，在进入腋静脉处形成较大的角度，并且与小分支和锁骨下静脉及颈外静脉相连，导致在头静脉穿刺时易引起异位; 而肘正中静脉粗直，但个体差异很大，静脉瓣较多，其穿刺异位率位于两者之间[12]。INS指南中提出护士应考虑采用显影技术帮助血管识别及选择；有条件情况下，在置管前，可先行利用血管超声设备对血管进行探查，以提前了解拟选择血管的内部情况，排除血栓及管壁、瓣膜损伤等不利于置管的情况。目前超声引导下PICC置管术已取得良好的临床效果，如果医院没有专用的血管超声仪，也可利用常规超声仪预先对血管进行评估。

3.3患者选取合适的体位置管时根据穿刺部位、置管需要、患者病情选取合适体位，可采取仰卧位、半卧位、半坐卧位等体位。黄敏清等[13]通过改良置管体位，改变传统上肢摆放体位(置管侧手臂外展90°)，使穿刺侧上肢与躯干成钝角(90°～180°)进行置管，有效预防了导管异位，减少了因导管异位带来的并发症。韩中秀等[14]在初始置管时置管侧手臂外展90°，在送管15 cm时，穿刺侧肢体伸直上举，与颈部角度<30°，相比对照组异位发生率减少，患者舒适度增加。袁丽等[15]采用呼吸配合置管法，提高送管至静脉角(锁骨下静脉和颈内静脉汇合形成)时内静脉的血流速度，减小送管时颈内静脉的管径，从而减少颈内静脉异位的发生。因此体位的选择不是单一的，可根据实际情况灵活选择、适当调整。

3.4 科学进行导管测量结合患者个体条件严谨测量导管长度，准确导管测量可减少导管置入长度的误差。临床实践中通常的测量方法为患者平卧，穿刺侧手臂外展与身体成90°，测量穿刺点至右胸锁关节再反折至第三肋间隙的长度。沈峰平等[16]及高青等[17]通过肘横纹测量法进行导管长度测量，即选择肘横纹处作为起始点进行测量。应晓理[18]采用改良体外测量法，即通过对肥胖患者在常规体表测量数值基础上扣减3 cm。黄秋梅等[19]采用改良一字法进行测量，即采用外测量时，从右上肢预穿刺点沿静脉走向到对侧(即左侧)胸锁关节外侧缘加1 cm;从左上肢预穿刺点沿静脉走向到对侧(即右侧)胸锁关节外侧缘加2 cm；上述方法皆为大家依据临床实践总结出各自的测量方法，但临床推广有很大的局限性，实际测量时术者还是应结合患者个体条件和经验科学、谨慎测量。

3.5提高术者的实际操作水平及应急处置能力，注意手法、力度的合理运用医学是一门严谨的经验积累学科，置管者的操作水平直接影响到置管的成败，置管过程中在前期患者宣教和其他置管前准备完善的条件下，针对患者的不同情况，合理运用不同的手法力度。王碧云等[20]在置入导管长度达到20 cm时，外撤导丝5 cm并及时按压颈内静脉后在送管，异位率明显减少；术者遇到异位时应冷静处置，切记慌乱与紧张，因为患者一旦看到术者的慌乱，无形中会形成情绪传导，造成患者的紧张与不安定，更不利于问题的处置。

3.6加强动态监测，减少术后继发异位置管完成后，护士应加强对在院患者的监测，在提高患者依从性的同时，加强巡视，提早进行护理干预。董艳艳等[21]通过实施导管巡查制度，使PICC的异位率显著减少，置管留置时间增长，降低了并发症的发生率。

3.7注重总结与改进，及时进行样本收集、讨论、反思针对临床中遇到的各种置管异位的病案进行有针对性样本收集，在科室内进行置管小组成员间的讨论，形成书面记录，是患者自身条件问题还是评估、操作手法的问题，应急处置机制是否得当有效，营造一种良性正反馈机制，通过既有病案的总结与改进，来解决遇到的新的类似患者的问题,不断总结积累经验，不断提升自我。

3.8导管异位后的处理导管异位一旦确定，应立即处理，以免引起其它并发症的发生。目前处理异位的方法，主要有自动复位方法、体外手法复位及重新送管法[22]。一般是按照异位的不同位置(颈内、腋下、锁骨下、头臂等)来针对性地采取复位措施；目前临床上已应用数字减影血管造影、放疗模拟定位机等设备指引下进行复位，但因辐射、费用等原因，临床应用有限；总结来看处理异位时不但要根据导管异位的位置，同时还应考虑患者的意愿、治疗方案、留置时间等选择相应的复位方法。

4　小　结

Song等[23]依据对大量PICC异位患者的临床分析，提出了通过提高术者的技术和经验以及病患的配合、严格的操作规程，来减少PICC导管的异位，目前国内外医务工作者更多地关注术者和设备方面在PICC置管中的作用，而忽视了患者作为置管对象所发挥的作用。

通过对患者的健康教育，提高依从性，从而在术前及术后能够做好患者配合工作；通过术者操作水平提高，不断积累临床经验，更好地操控设备，护患齐心协力使医学技术的进步更多地造福患者，减轻患者痛苦；形成置管前、置管中、置管后的闭合正反馈机制，减少PICC异位的发生率，改善医患关系，提高护理水平。

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(本文编辑刘学英)

2015-10-25)

230001合肥市安徽省胸科医院肿瘤二科

王芳：女，本科，护师

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.13.006