庄巧华　孙亭菲　傅晓云　王　冰



跟骨爆裂骨折手术自体植骨内固定术围手术期护理

庄巧华孙亭菲傅晓云王冰

目的：探讨跟骨爆裂骨折手术自体植骨内固定术围术期护理方法。方法： 2011年6月～2014年6月我院骨科对28例30足应用手术复位植骨内固定患者，从术前评估、心理护理、术前准备到术后切口观察及处理、引流管护理、体位护理、功能锻炼，给予全程护理干预。结果：28例30足中有1足出现切口皮肤浅层感染，3足出现切口周围张力性水泡，经换药处理后切口愈合，余均为一期愈合。结论：采用自体植骨内固定是治疗跟骨爆裂骨折的有效治疗方法，结合加强围手期护理，减少并发症，早期功能锻炼，取得良好临床效果。

跟骨；骨折；骨移植；护理

足部跟骨骨折是足部骨折最常见的类型，约占整个足部骨折的75%，占全身骨折1%～2%[1]。跟骨骨折大多由高处坠落时，足跟直接着地，跟骨受到身体的垂直重力和地面向上的反作用力挤压破坏，导致骨折。根据Sander分型，跟骨骨折因损伤程度分为不同类型，跟骨骨折的治疗方法不同。随着影像学水平的提高、对骨折解剖研究的深入、手术治疗效果及护理水平的提高，临床逐渐由保守治疗向手术治疗过度。围手术期护理效果影响着患者恢复的好坏，也直接影响到患者今后的工作及生活。我科对28例30足采用手术复位植骨内固定的患者通过有效康复护理，取得了满意效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料2011年6月～2014年6月我科28例30足患者均为高处坠落伤，其中男15例16足，女13例14足。年龄21～58岁，平均37.2岁。右侧13足，左侧17足。开放性骨折3足，闭合性骨折27足，均系新鲜骨折。所有病例术前均行双侧跟骨侧位、轴线位X线摄片和伤足冠状位CT扫描及三维重建，如系单侧跟骨骨折，应同时行对侧(健侧)跟骨影像学检查，以确定骨折部位、受损程度以及比对关系。X线摄片和CT显示，骨折线多涉及跟骨后关节面、前部、体部、粗隆部均有骨折，且有丘部压缩变形，骨折碎块在3块以上，按Sander分型标准[2]分，Ⅲ型骨折10足，Ⅳ型骨折20足。均选用国产可塑形的跟骨钛板固定，30足采用自体髂骨植骨。根据测量，30足骨缺损体积6.3～16.5 cm3，平均(8.2±0.68)cm3。

1.2手术方法选择硬膜外麻醉、腰麻或者静脉复合麻醉。术中根据骨折移位情况，整复骨折外形，自跟骨外侧壁向上顶推下陷的关节面，调整骨折块相对位置，恢复Bǒhler角和Gissane角。骨折复位后，后关节面下方及中央三角区见有骨缺损而留下空腔，根据缺损多少，估计植骨量，取自体髂骨植骨，使用国产跟骨钛钢板固定。置放引流皮片或者引流管。

2　护　理

2.1术前护理

2.1.1心理护理由于意外伤害造成的发病突然，患者心理压力大。患者常见心理压力问题是担心外伤本身的疼痛和手术创伤的痛苦，治疗的结果是否会致残，渴望技术高超的医师能为自己实施手术等。因此，针对患者心理特点，护士及时给予恰当心理疏导，主动安慰体贴患者，给耐心细致的讲解跟骨骨折及治疗相关知识，介绍手术的必要性以及本科手术的专业医师，手术治疗的可靠性及优点，讲解手术目的、要点、手术时间，麻醉方法，术前禁食，功能锻炼及康复过程中注意事项与问题，解除患者恐惧心理，减轻思想负担，积极地配合治疗，帮助患者树立重返社会的信心。心理干预是一个错综复杂的问题，所以要同时指导家属关心体贴患者，从心理上、经济上支持患者。通过上述方式减缓患者的心理压力，从而以最佳心态接受手术[3]。

2.1.2疼痛护理复杂跟骨骨折畸形较重，疼痛也重，需要正确评估疼痛等级，及时给予相应处理。 疼痛评分≤4分时，给予心理安慰，调整舒适卧位、冰敷治疗等，指导患者做深呼吸、听音乐等以分散注意力，对疼痛剧烈的患者可给予肌内注射盐酸哌替啶或口服氨酚曲马多片。疼痛评分>4分时，及时通知主管医师，给予相应处理。护士为患者做好疼痛教育工作，取得合作，保证有效镇痛，同时教会患者有效地放松技巧和缓解疼痛方法。

2.1.3张力性水疱的预防及护理跟骨骨折由于骨周围软组织合并损伤，常伴有皮肤瘀斑和张力性水泡。入院后应向患者讲解患肢皮肤条件对于手术的重要性。密切观察足趾颜色、温度、感觉、活动、疼痛和足背动脉搏动情况，以防止足部骨筋膜室综合征的发生。常规使用下肢垫抬高患肢20～30 cm，使患足高于心脏水平，足跟部垫棉垫，保持患足功能位(踝关节背伸90°，足尖向上)。早期(伤后72 h之内)局部予冰敷，以减少渗出及水泡形成，冰敷期间密切观察患肢感觉反应，防止冻伤。遵医嘱使用消肿药物：七叶皂苷钠、20%甘露醇等。如果已出现水泡使用康惠尔透明贴，如水泡直径>2 cm，可使用无菌注射器从水泡最低处抽出液体，保留水泡表皮，并保持干燥，待皮肤条件适宜手术要求再手术。指导患者练习股四头肌、踝泵、足趾活动，以利静脉血回流促进消肿。帮助患者制定练习计划，并指导、督促其进行有效练习。向患者解释伤后48～72 h为水肿高峰期，常会出现张力性水泡。而出现皮肤水泡是手术的禁忌证。取得患者合作，加强主动功能锻炼，促进消肿。

2.1.4饮食指导饮食宜清淡的为主，配给适量蔬菜、鸡蛋、豆腐、新鲜水果、煲鱼汤、猪瘦肉等，忌食辛辣刺激肥腻食物，中后期予骨头汤、鸡汤和鲜鱼汤，可增加骨折患者术后维生素AD，钙及蛋白质的补给。

2.2.5备皮 温水洗脚，保持足踝部皮肤清洁，积极治疗足癣。术前3 d用0.5%碘伏消毒足踝部并用无菌棉垫包扎。开放损伤患者立即进手术室常规处理开放伤口，应用TAT及抗生素等。

2.2术后护理

2.2.1体位术后患者取健侧卧位或平卧位抬高患肢20～30 cm，患肢内旋位，保持踝关节功能位，以促进血液回流，减轻肢体肿胀；同时防止切口受压。

2.2.2基础护理密切监测生命体征变化，同时应密切观察患肢末端皮肤色泽、温度及足背动脉搏动和足趾活动情况，警惕骨筋膜室综合征的发生。

2.3并发症的预防及护理

2.3.1感染跟骨骨折术后感染比较常见，一旦发生，切口则难以愈合，严重会导致骨髓炎。预防及护理措施为严格遵守无菌操作，按抗生素使用原则预防使用抗生素，加强营养增强患者体质，增强患者抗感染能力。术后充分引流，观察切口渗液情况，密切观察切口敷料有无渗血，一旦发现有渗血，立即予换药，保持切口清洁干燥，同时密切观察切口有无红肿热痛和渗血情况[4]。

2.3.2切口裂开预防及护理抬高患肢，促进血液回流，预防肢体肿胀，减轻皮肤张力。若条件许可，伤后尽早手术，最好在严重肿胀或张力性水泡出现前手术，如水泡已经出现，则等待水泡消失后再手术。指导患者功能锻炼时应循序渐进，防止切口裂开。

2.3.3足部疼痛及距下关节功能障碍预防及护理首先手术时要防止损伤，并尽可能解剖复位移位骨折。骨折固定牢固，可不用石膏固定，早期不负重进行功能锻炼。密切观察肢端感觉活动情况，发现异常应及时处理。

2.4功能锻炼术后正确功能锻炼有利于骨折愈合，恢复功能，预防肌肉萎缩，锻炼原则为应循序渐进，进行康复训练，不可快速、猛烈，主要以主动活动为主，被动活动为辅[5]。同时要考虑患者的软组织损伤程度，骨折部位和类型，骨折内固定的牢固性，患者运动能力，年龄及身体素质等，制定个体化的康复训练方法和运动量。麻醉恢复前予被动活动足趾，向心性按摩足、小腿至大腿，麻醉恢复后指导患者继续进行下肢肌肉舒缩锻炼及直腿抬高锻炼，并指导其行踝关节伸屈锻炼，并定期复查。术后4周后下床不负重活动，3个月后逐渐负重行走。

2.5出院指导对康复出院患者制定详细的出院指导计划书，内容包括康复锻炼的时机和方式、方法的选择、康复锻炼的注意事项、常见问题的处理，注明随访电话及人员的安排；及时了解患者康复训练计划落实情况并给予及时指导，以保证患者康复的连续性及有效性。

3　结　果

本组28例患者随访时间1年，28例30足中有1足出现切口皮肤浅层感染，3足出现切口皮缘张力性水泡，通过换药处理愈合，最长愈合时间25 d。

4　讨　论

跟骨作为人体中最大的跗骨，与人体负重及行走都密切相关。跟骨骨折的暴力较大，患者多为青壮年。跟骨骨折复杂多样，采用手术复位植骨内固定治疗目的是恢复关节面的平整和跟骨外形，固定牢固。手术效果与手术技巧、术式选择、内固定材料及骨折类型均有一定关系。跟骨爆裂性骨折由于形变较大，均伴有不等量的骨缺损，复位后残留后关节面下方及中央三角区空腔，会集聚为血凝块，诱发感染，植骨不仅填充残腔，也有利于骨修复。王冰等[6]报道，植骨材料选择与切口愈合及骨折愈合有一定关系。自体植骨可以减少异体骨的组织学反应，骨诱导修复能力强，为首选植骨方案。由于软组织与骨骼同时受到损伤，加之跟部外侧血供不良，仍然会出现切口皮缘坏死、感染甚至内固定板外露，因此，在减创性手术操作同时，对局部软组织条件给予护理干预，完善术前准备，及时正确的术后康复护理、积极预防各种并发症才能获得理想的疗效。因此良好的术前准备，精细的术中操作及科学的术后管理和康复锻炼，是提高疗效、减少并发症、改善预后的重要保证。

[1]周健兰.切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折26例康复护理[J].齐鲁护理杂志，2011，17(11)：98-99.

[2]Sanders R,Fortin P,DiPasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic computed to-mography scan classification[J].Clin Orthop Relat Res,1993(290):87-95.

[3]周明霞.跟骨骨折切开复位钢板内固定术后强化护理模式研究[J].现代预防医学，2014，41(19)：3626-3628.

[4]高秀霞，吕鹏.一次性负压引流瓶在跟骨骨折切开复位钢板内固定中的应用[J].中外医学研究，2013，11(1)：46-47.

[5]杜伟，曹立海，孙开艳，等.外伤性跟骨骨折合并糖尿病病人的围术期护理[J].护理研究，2010，24(10)：2673-2674.

[6]王冰，马军，朱裕成，等.跟骨爆裂骨折手术植骨固定近期疗效临床[J].实用骨科杂志，2011,17(3)：276-278.

(本文编辑刘学英)

Perioperative nursing of autologous bone grafting and internal fixation for calcaneus burst fracture

ZHUANG Qiao-hua，SUN Ting-fei,FU Xiao-yun，et al

(Suqian People′s Hospital of Nanjing Drum Tower Hospital Group,Suqian223800)

Objective:To discuss perioperative nusing methods of autologous bone grafting and internal fixation for calcaneus burst fracture.Methods:Whole course nursing interventions, from preoperative assessment, mental nursing and preoperative preparation to postoperative incision observation and treatment, drainage tube nursing, posture nursing and functional exercise, were provide for 28 cases of patients with 30 feet, who were treated in our orthopaedics department with autologous bone grafting and internal fixation from June 2011 to June 2014.Results:Among 30 feet of 28 patients, 1 foot got superficial incision infection, 3 feet has tension blister around incision, which healed after changing dressings, and the rest feet healed by first intension.Conclusion:Autologous bone grafting and internal fixation are effective treatments for calcaneus burst fracture, which may result in desirable clinical effects if combined with intensive perioperative nursing, complications-prevention measures and early functional exercise.

Calcaneus；Fracture；Bone graft；Nursing

2015-12-25)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.13.019

223800宿迁市江苏省南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院骨科

庄巧华：女，本科，主任护师

徐州医学院自然科学基金课题(2012KJ12)；宿迁市社会发展支撑项目(S201309)