张彦昂　朱晓红

(中国人民解放军第153中心医院　河南 郑州　450042)



心电图与冠脉造影检查在急性冠脉综合征诊断中的应用对比

张彦昂朱晓红

(中国人民解放军第153中心医院河南 郑州450042)

【摘要】目的通过对急性冠脉综合征(ACS)患者冠脉造影及体表心电图检查结果进行对比分析，评价心电图对ACS的诊断价值。方法回顾性分析2011年12月至2013年1月中国人民解放军第153中心医院收治的127例ACS患者的临床资料，对比分析两种检查结果。结果心电图诊断ACS的敏感度为67.4%，特异度为62.5%，漏诊率32.6%，误诊率37.5%。危险因素越多、单支病变者，心电图诊断ACS的敏感度相对较高。结论与冠脉造影检查相比，心电图诊断ACS存在一定局限性，必须结合症状、体征、危险因素进行综合判断。

【关键词】急性冠脉综合征；心电图；冠状动脉造影

急性冠脉综合征(acute coronary syndromes，ACS)发病率逐年升高，是急诊科、心内科的常见病，其发病急、变化快、不稳定、预后差，致残、致死率高，严重威胁人民生命健康。对其早发现、早诊断尤显重要。冠脉造影检查作为ACS诊断的金标准，常常因其有创、费用高、重复性差等原因导致部分患者不能接受。心电图以其无创、方便快速、价廉、重复性好等优势一直是临床常规检查项目。但它的形成原理为心脏电活动在平面上的二次投影，因此单凭心电图指标的改变来诊断ACS难免出现漏诊或误诊。本文对127例ACS患者的心电图及冠脉造影结果进行对比研究，评价心电图对ACS的临床诊断价值。

1对象与方法

1.1对象选取2011年12月至2013年1月中国人民解放军第153中心医院收治的127例ACS患者。其中男78例，女49例；年龄41～89岁，平均(65.3±10.4)岁。所有患者入院均接受全导联心电图和冠状动脉造影检查，排除扩张型心肌病、结构性心脏病、风湿性心脏病、免疫性疾病所致的冠状动脉功能性或器质性狭窄。

1.2检查方法

1.2.1心电图检查常规行18导联心电图检查，寻找并测量完整的2～3个P-QRS-T波群指标，取其平均值。测量指标包括病理性Q波、ST段改变、T波以及束支传导阻滞等。心电图诊断冠心病阳性标准：损伤型ST段抬高，即ST段以PR段作为基线，在J点后80 ms测量ST段，抬高>0.1 mV、下移≥0.05 mV；病理性Q波，即Q波时限≥40 ms，振幅>同导联R波1/4；T波倒置或低平，即以T波负向为T波倒置，T波振幅低于同导联R波的1/10为T波低平。完全性左右束支传导阻滞、左前分支阻滞及房颤等均视为异常。同1份心电图出现多种异常表现，指标应分次计算。

1.2.2冠脉造影检查采用Judkins法穿刺桡动脉或股动脉，多体位行选择性左右冠状动脉造影。根据具体病变情况，左冠状动脉至少投照以下体位中的4个：左前斜位(LAO)45°+头位(Cra) 20°、正位(AP)+头位(Cra)35°、右前斜位(RAO)30°+头位(Cra)20°、右前斜位(RAO)30°+足位(Cau)20°、正位(AP)+足位(Cau)20°、左前斜位(LAO)50°+足位(Cau)30°。必要时加其他体位使冠状动脉各段能够充分显示。右冠状动脉至少投照2个体位：正位(AP)+头位(Cra)20°、左前斜位(LAO)45°。主要观察左右冠状动脉的4个分支的狭窄或闭塞病变，即左主干、前降支、回旋支、右冠状动脉，病变累及任何1个分支时定为单支病变，累及2个分支的为双支病变，累及3个或以上分支为多支病变。结果由2名具有心脏介入治疗资质并多年临床经验的医师共同判定。冠脉造影阳性标准：冠脉血管直径狭窄≥50%或面积狭窄≥75%[1]。

1.2.3危险因素及判定标准早发冠心病家族史(一级亲属中男性<55岁、女性<65岁患冠心病)。吸烟史根据世界卫生组织标准(1984年)判定：每日吸烟≥1支，持续≥1 a。高血压依据中国高血压防治指南(2010年)判定：收缩压≥140 mm Hg和(或)舒张压≥90 mm Hg。高脂血症根据中国成人血脂异常防治指南(2007年)判定：血清胆固醇TC≥6.22 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇≥4.14 mmol/L、甘油三酯≥2.26 mmol/L。根据世界卫生组织糖代谢异常标准(1999年)判定糖尿病：空腹血糖≥7.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。

1.3统计学方法采用统计学软件SPSS 13.0进行数据处理。定性资料采取率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1心电图与冠脉造影结果比较在95例冠脉造影阳性病例中，心电图异常76例，其中病理性Q波形成19例次，T波低平、倒置32例次，ST段抬高、压低25例次，完全性左右束支传导阻滞、左前分支阻滞及房颤共计8例次。在32例冠脉造影阴性病例中，心电图异常12例，其中T波低平、倒置16例次，ST段抬高、压低4例次，病理性Q波形成0例次。127例ACS患者中，心电图异常76例，阳性率为59.84%；冠脉造影阳性95例，阳性率为74.80%。心电图阳性率低于冠脉造影，差异有统计学意义(P<0.05)。心电图诊断ACS的敏感度为67.4%，特异度为62.5%，漏诊率32.6%，误诊率37.5%。

2.2合并不同数量危险因素的ACS患者心电图结果

冠脉造影检查阳性的95例ACS患者中，无或1个危险因素者20例，心电图异常4例，阳性率为20%；合并2～3个危险因素者57例，其中心电图异常43例，阳性率为75.4%；合并4～5个危险因素者18例，心电图异常17例，阳性率为94.4%。

2.3不同数量病变血管的ACS患者心电图结果冠脉造影检查阳性的95例患者中，单支病变36例，心电图异常35例，阳性率为97.2%；双支病变33例，心电图异常24例，阳性率为72.7%；三支病变26例，心电图异常5例，阳性率为19.2%。

3讨论

ACS是急诊科、心内科的常见病，包括不稳定型心绞痛(UA)、急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)等类型。其心电图主要表现为T波低平、倒置，ST段抬高、压低，病理性Q波或传导阻滞。本研究冠脉造影阳性的95例患者中，ST-T改变58例，病理性Q波6例，心电图诊断ACS的敏感度为67.4%，特异度为62.5%，漏诊率为32.6%，误诊率为37.5%。这一结果与既往一些研究结果[2]相似。结果提示，心电图改变并非ACS的特异性表现。有研究认为，在剔除心脏结构改变因素影响后，99%的冠心病患者心电图ST段和T波无异常改变，提示慢性ST-T改变并不是因为原发的心肌缺血所致，而是因心脏结构的改变等继发因素引起。

目前，大多认为ACS的病理生理学改变是冠状动脉内不稳定粥样硬化斑块破裂、糜烂，并在此基础上促使冠脉痉挛或血栓形成。在此过程中不同的危险因素在不同时期和不同环节上促进了不稳定斑块的形成、破裂和血栓形成。本研究观察到5种主要危险因素：吸烟、高血压、糖尿病、高血脂和早发冠心病家族史。研究结果提示，危险因素越多，心电图诊断ACS的敏感度越高、漏诊率越低。

体表心电图是绝大多数心肌细胞动作电位在体表的反映，任何影响心肌细胞动作电位进程的因素都可能导致体表心电图的改变。体表心电图与冠状动脉供血区域有相关性。某一部位冠脉血管狭窄或阻塞时，会导致此部位心肌缺血，细胞代谢减慢，能量产生不足，从而直接影响心肌的正常除极和复极(以复极影响最大)，心电图上主要表现为T波与ST段的一系列改变。当多支血管出现病变时，体表心电图将不能很好反映。本研究中冠脉造影阳性而心电图表现正常者有31例，其中3支病变22例，2支病变9例。结果提示，弥漫性病变心电图诊断ACS敏感度越低、漏诊率越高。其可能机制：①血管狭窄部位相互对应，产生的缺血型ST-T向量相互抵消，显示出正常或大致正常心电图；②对较重的冠脉狭窄，尤其是慢性闭塞性病变，往往存在丰富的侧支循环，在静息状态下侧支循环代偿缺血区的供血，故心电图显示大致正常；③ST-T伪改善，如无症状时ST段下移，心绞痛时ST段回到基线水平，T波由倒立变为直立，心电图表现为正常[3]。

因此，虽然心电图是目前临床诊断ACS最快捷、简便、经济而无创的检查方法，但存在一定的局限性。需结合危险因素、临床情况等进行综合分析，这样才能提高临床诊断率。

参考文献

[1]霍勇.冠心病介入治疗进展[M].北京:中华医学电子音像出版社,2010:29.

[2]马洁,何源.心电图及心脏彩超与冠脉造影诊断冠心病比较[J].心血管病防治知识,2015,(4):60-62.

[3]刘霞.经典心电图图谱[M].上海:上海科学技术出版社,2011:47-150.

(收稿日期：2015-10-09)

【中图分类号】R 541.4

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.03.029