梅晶,李惠允,杨珩,陈瑶,陈东万

(1.第三军医大学大坪医院神经内科,重庆 400042;2.重庆医科大学附属第一医院老年科)



·论著·

急性缺血性卒中患者静脉溶栓效果的影响因素分析

梅晶1,李惠允1,杨珩2,陈瑶1,陈东万2

(1.第三军医大学大坪医院神经内科,重庆 400042;2.重庆医科大学附属第一医院老年科)

[摘要]目的观察和分析急性缺血性卒中(AIS)患者静脉溶栓治疗的临床预后影响因素。方法选取100例行重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓治疗的AIS患者作为研究对象，发病后90 d行改良Rankin量表(mRS)评价，并根据mRS评分将其分为预后良好组(53例)和预后不良组(47例)，对两组患者的临床资料、治疗安全性及发病90 d时的病死率进行观察和比较。结果溶栓治疗后，有8例患者发生颅内出血，其中，5例为症状性颅内出血；发病后90 d，共有5例患者死亡；预后良好组患者与预后不良组患者在年龄、糖尿病史、溶栓前NIHSS评分、起病至治疗时间、溶栓前收缩压、溶栓前血糖等方面的差异均有统计学意义(t=4.727、5.126、2.715、4.249、3.918，χ2=7.868，P<0.05)，Logistic多元回归分析结果显示，患者溶栓治疗后出现不良预后与糖尿病史(OR=1.567)、溶栓前NIHSS评分(OR=1.916)、溶栓前收缩压(OR=1.269)、溶栓前血糖(OR=2.206)具有相关性(P<0.05)。结论AIS患者静脉溶栓治疗后的近期预后与其神经功能损害程度、糖代谢异常、血压异常等因素有关，临床医生应对这些高危因素给予准确的识别和有效的干预，以达到提高治疗效果、改善患者预后的目的。

[关键词]卒中；血栓溶解疗法;危险因素

急性缺血性脑卒中(AIS)是脑卒中的主要类型，其直接原因是脑血液的供应障碍使局部脑组织发生不可逆性损伤，导致脑组织缺血、缺氧性坏死[1]。循证医学证据显示，对于处于时间窗的AIS患者，早期静脉溶栓治疗是有效的治疗方法之一，有助于恢复缺血半暗带区供血、挽救神经功能，改善患者的预后[2-3]。影响AIS患者静脉溶栓治疗后预后情况的因素较多，识别和控制这些相关因素对于提高静脉溶栓疗效具有重要的临床意义，本研究针对AIS患者接受重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓治疗后的临床预后影响因素进行了观察和分析。

1对象与方法

1.1研究对象选取2011年6月至2015年6月我院神经内科收治的行rt-PA静脉溶栓治疗的100例AIS患者作为研究对象，纳入患者均符合第四届全国脑血管病学术会议制定的相关诊断标准，均经头颅CT或MRI证实，起病时间均短于4.5 h，溶栓治疗前神经功障碍持续时间均长于30 min，美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≥4分，rt-PA静脉溶栓的适应证及禁忌证依据《中国脑血管病防治指南(2010年版)》的相关标准。排除出血性卒中、并发癫痫发作、既往有颅内出血史、近3个月内有心肌梗死史、头颅外伤史、外科大手术史、严重外伤史及凝血功能障碍或出血风险增加的患者。

1.2治疗方法纳入患者均给予rt-PA静脉滴注溶栓，rt-PA用量为0.9 mg/kg，最大剂量为90 mg，其中，10%的剂量在最初1min内静脉推注，剩余剂量在1 h内持续静脉泵入。

1.3观察指标和评价标准对溶栓治疗后患者的近期预后进行随访，每月随访1次，共随访90 d，在AIS发病后第90天应用改良的Rankin量表(mRS)对患者的预后情况进行评价，mRS评分为0～1分时判定为预后良好，mRS评分为2～6分时判定为预后不良，根据上述评价结果将患者分为预后良好组和预后不良组；对上述两组患者的年龄、性别、既往病史、心房颤动情况、溶栓前用药情况、溶栓前NIHSS评分、起病到溶栓治疗时间、溶栓前血压、血脂、血糖及凝血指标进行观察和比较；对患者在溶栓治疗后发生颅内出血、症状性颅内出血的情况及发病90 d时的病死率进行观察和比较。

表1　影响AIS患者rt-PA静脉溶栓治疗后短期预后的单因素分析

1.4统计学处理应用SPSS13.0 软件进行统计学分析，计量资料采用比较应用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，AIS患者rt-PA静脉溶栓治疗后近期预后的多因素相关分析应用Logistic多元回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1近期预后及治疗安全性 溶栓治疗后，有8例患者发生颅内出血，其中5例为症状性颅内出血；在发病后90 d有53例患者的mRS评分为0～1分，有47例患者的mRS评分为2～6分，共有5例患者死亡。

2.2影响AIS患者rt-PA静脉溶栓治疗后短期预后的单因素分析 预后良好组患者与预后不良组患者在年龄、糖尿病史、溶栓前NIHSS评分、起病至治疗时间、溶栓前收缩压、溶栓前血糖等方面的差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

2.3影响AIS患者rt-PA静脉溶栓治疗后近期预后的多因素分析以静脉溶栓治疗后是否出现不良预后为因变量，以单因素分析筛选出的差异有统计学意义的相关因素为自变量，进行Logistic多元回归分析，结果显示，患者溶栓治疗后出现不良预后与糖尿病史(OR=1.567)、溶栓前NIHSS评分(OR=1.916)、溶栓前收缩压(OR=1.269)、溶栓前血糖(OR=2.206)具有相关性(P<0.05)，见表2。

表2　影响AIS患者rt-PA静脉溶栓治疗后短期预后的

3讨论

美国心脏联合会研究数据显示，在美国，每年约有近80万人首次或再次发生卒中事件，给社会及家庭带来了巨大的负担。缺血性卒中是最为常见卒中类型，约占全部卒中亚型的60%～85%。相关研究结果显示，中枢神经细胞对乏氧极为敏感，在供氧不足的情况下，每分钟就有190万个神经细胞永久丧失功能，恢复脑灌注时间每滞后30 min，患者的神经功能恢复率就会降低10%，因此，尽快恢复缺血脑组织的血液灌注是治疗AIS的最关键环节[4-6]。目前，针对AIS的血管再通方法主要包括溶栓药物治疗和血管内机械取栓治疗，在时间窗内应用rt-PA或阿替普酶进行静脉溶栓治疗是目前各国AIS治疗指南推荐的有效治疗方法。学术界普遍认为，有效抢救缺血半暗带组织的时间窗为AIS发病4.5 h内，美国NINDS临床试验的结果表明，对经过谨慎选择的发病3 h内的AIS患者，采用t-PA静脉溶栓治疗不仅可以显著降低患者的死亡率及严重残疾率，而且还能够大幅度改善生存者的生活质量[7]。然而，临床上接受溶栓治疗的患者比例较低，这与多方面的因素有关，溶栓治疗本身存在风险，术后可出现出血转化(HT)等并发症，特别是症状性脑出血的发生概率较大，如患者发生严重的颅内出血，可导致患者出现不良预后[8-9]，此外，静脉溶栓治疗还具有溶栓时间窗、溶栓适宜人群、溶栓药物、用药剂量、溶栓治疗方式等不少限制因素[10]。近年来，研究者也开始尝试在规范操作的基础上对AIS患者给予个体化溶栓治疗，以达到提高溶栓的有效性和安全性的目的[11]，总体上说，AIS患者在接受静脉溶栓治疗后的近期预后差异仍然较大，研究和分析影响其预后相关因素对于改善AIS患者的急诊救治效果和预后具有积极的意义。

本研究结果显示，预后良好组患者与预后不良组患者在年龄、糖尿病史、溶栓前NIHSS评分、起病至治疗时间、溶栓前收缩压、溶栓前血糖等方面的差异均有统计学意义(均P<0.05)，Logistic多元回归分析结果显示，患者溶栓治疗后出现不良预后与糖尿病史(OR=1.567)、溶栓前NIHSS评分(OR=1.916)、溶栓前收缩压(OR=1.269)、溶栓前血糖(OR=2.206)具有相关性(P<0.05)，说明AIS患者静脉溶栓治疗后的近期预后与其神经功能损害程度、糖代谢异常、血压异常等因素有关，临床医生应对于AIS患者的上述情况进行合理干预。近年来，我国糖尿病的患病率呈逐年上升的趋势，大量研究证实，高血糖与AIS之间存在密切的内在联系，高血糖是AIS发病的独立危险因素，高血糖患者发生AIS的风险可提高2倍以上，而且高血糖还能够使AIS患者的临床表现、脑梗死体积、病死率、致残率及脑卒中复发率等指标更加恶化，此外，AIS患者的糖代谢异常发生率也要高于一般人群，卒中所导致的应激反应可同时干扰糖代谢、诱导血糖升高[12-13]。患者的基线NIHSS评分也是影响AIS病程进展的重要因素，有研究证实，基线NIHSS评分可对于接受静脉溶栓治疗的AIS患者的预后、出血转化等多方面指标产生显著的影响，因此，对于AIS患者发病初期的神经功能损害进行准确评估对于预测其预后也具有重要的意义[14]。本研究结果与国内的一些研究结果相一致，但其他研究结果中还证实了其他因素与患者预后的相关性，年龄、发病至治疗时间、血压变异性、高同型半胱氨酸血症及抗血小板治疗等多种因素均被引入研究者的视野[15-16]，相关研究结果显示，AIS患者应用的他汀类、抗血小板聚集、抗自由基等药物均可能对静脉溶栓的效果产生影响[17]，心房颤动也可能影响静脉溶栓的疗效，对于符合溶栓条件的合并心房颤动的AIS患者，应尽可能在发病3 h内给予静脉溶栓治疗，对于在发病3～4.5 h之间合并心房颤动的患者，则应慎重权衡静脉溶栓的获益与风险[18]，在大动脉粥样硬化性AIS患者静脉溶栓后，吸烟患者较非吸烟患者拥有更好的临床结局[19]，此外，定量脑电图也对于早期脑梗死患者rt-PA静脉溶栓疗效进行敏感的预测[20]。总之，影响AIS患者静脉溶栓治疗效果和患者预后的因素复杂而多样，需要进一步的研究予以分析和证实。值得强调的是，上述研究结果也提示了具有卒中高危因素的老年人应注意平时的健康保健，通过合理调整生活习惯、膳食结构和增加适宜的体育锻炼等方式来控制上述相关因素的出现和进展，不仅有利于降低卒中发病风险，也可会增加患病后的康复概率，充分发挥日常保健手段的作用是一种既廉价又高效的卒中防治方法。

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Influence factors for the prognosis in the intravenous thrombolysis of acute ischemic strokeMeiJing*,LiHuiyun,YangHeng,ChenYao,ChenDongwan(*DepartmentofNeurology,DapingHospital,ThirdMilitrayMedicalUniversity,Chongqing400042,China)

[Abstract]ObjectiveTo observe and analyze the influence factors of clinical prognosis in patients with acute ischemic stroke (AIS) treated by intravenous thrombolysis.MethodsOne hundred patients with AIS treated by recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) were selected.The patients were evaluated at 90d after attacked by modified Rankin Scale (mRS) score,and all cases were divided into good prognosis group (53 cases) and poor prognosis group (47 cases).The clinical data,safety of treatment and the mortality at 90d after attacked of two groups were observed and compared.ResultsAfter thrombolysis treatment,eight cases of intracranial hemorrhage were observed,five cases were symptomatic intracranial hemorrhage.Five patients died during 90d after attacked.There were statistically significant differences between the two groups on age,history of diabetes mellitus,NIHSS score before thrombolysis,time from attack to treatment,systolic pressure before thrombolysis and blood glucose before thrombolysis(t=4.727,5.126,2.715,4.249,3.918,χ2=7.868,P<0.05).Logistic multivariate regression analysis showed that the poor prognosis of AIS were as follow: history of diabetes mellitus (OR=1.567),NIHSS score before thrombolysis (OR=1.916),systolic blood pressure before thrombolysis (OR=1.269) and blood glucose before thrombolysis (OR=2.206) (P<0.05).ConclusionsThe short-term prognosis of patients with AIS after intravenous thrombolysis is related to a variety of factors.The clinicians should kown such high risk factors and effective intervene to improve the therapeutic effects and prognosis of patients.

[Key words]acute ischemic stroke;recombinant tissue plasminogen activator;intravenous thrombolysis;prognosis;influencing factors

(收稿日期：2015-08-22)

Corresponding author:Li Huiyun,Email:Wanzai521@163.com

中图分类号:R743.3

文献标识码:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.01.004

作者简介：梅晶，医师，Email:zenglinxiang_ding@126.com通信作者：李惠允，主治医师，Email:Wanzai521@163.com