徐 丹 罗成群 贺全勇 黄蜜蜜

（1.中南大学湘雅三医院烧伤整形科，湖南长沙410013；2.中南大学湘雅三医院外科教研室，湖南长沙 410013）

·管理/方法·

“三定式”案例教学法在水电解质平衡教学中的应用

徐 丹1罗成群1贺全勇1黄蜜蜜2

（1.中南大学湘雅三医院烧伤整形科，湖南长沙410013；2.中南大学湘雅三医院外科教研室，湖南长沙 410013）

目的 探讨“三定式”案例教学法在水电解质平衡教学中的应用方法，总结“三定式”教学方案的经验。方法 老师针对水电解质失衡中的常见病例，设计低渗性缺水合并低钾血症进行“三定式”案例教学，详细说明患者的临床症状、专科检查、血常规、电解质检查结果及治疗方法，引导学生由易到难进行思考，并根据“三定式”步骤指导学生设计补液方案。结果经“三定式”教学方案指导后，学生的学习热情获得了提升，综合能力获得了增强，理论联系实践不足问题获得了解决。结论“三定式”案例教学法在水电解质平衡教学中应用效果理想，可提升教学水平，且可将“三定式”案例教学的核心思路延伸到临床各个疑难点的教学。

三定式；教学；水电解质平衡；应用

在《外科学》总论的教学中，水电解质紊乱和酸碱平衡失调是公认的教学重点与难点，老师在讲解时觉得以需要记忆的理论知识为主，学生在学习理论时也似懂非懂，更不用说面对病人时，如何判断体液失衡的类型、制定补液计划及开出医嘱。如何找到新的教学方法及教学模式，加深学生的记忆，培养良好的临床思维模式，成了我们将要解决的一大难题。

临床医学教育提倡素质教育，注重临床思维方式的培养及训练，强调理性及规范的教学[1-2]。病例教学法（CBL）的核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学法《病例教学法与循证医学相结合在水、电解质和酸碱平衡教学中的应用》，病案讨论在教学中发挥着不可替代的作用，它可将临床医学教育的概念和教学内容形象化、具体化，使医学生尽早体验医师角色，将基础所学与临床结合。为了通过教学，学生能判别患者体液平衡紊乱的类型，制定补液计划及开出适合的医嘱，我们总结出了“三定式”的案例教学法。

1 课前准备

1.1 设计合适的教学案例：水电解质酸碱平衡紊乱包括体液代谢的失调与酸碱平衡的失调，体液代谢失调又以水和钠的代谢紊乱，它包括等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水和水中毒[3-5]，前三种的本质均为水和钠的丢失，但由于水钠丢失程度的不一而导致的渗透压的改变。临床上较常见的是等渗性缺水及低渗性缺水，在教学过程中需要尽可能全面地将常见问题设计入教学案例内，好的教学案例既能体现教学的重点又能体现教学的难点，并且要相对典型，甚至可以利用临床中的一些小的失误进行反例教学，加深学生的印象及记忆，明白合理恰当的治疗是临床医生必需掌握的技能。在此次教学过程中总共设计了等渗性缺水合并酸中毒，低渗性缺水合并低钾血症以及水中毒肾功能不全三个病例。

案例1：凌某，女，62岁，因反复呕血黑便4年再发黑便2天于2015年3月14日入院。

患者于3月12日8时突然解暗红色血样大便3次，量约600 mL，无呕血。患者神志清楚，精神差，乏力，上腹饱胀，无腹痛、畏寒发热等不适。今晨解小便，此次起病以来精神差，清晨进食少量稀饭，体重无明显变化。

患者既往因门脉高压症、肝硬化食道静脉曲张上消化道出血行食管曲张静脉套扎术。

专科检查：T 36.9℃，P 89次/min，R 16次/min，Bp 95/55mmHg，腹部稍膨隆，腹式呼吸存在，可见腹壁曲张静脉，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，腹部无包块，墨菲征阴性，肝肋下未扪及，脾脏肋下4指可扪及。

入院诊断：上消化道出血：食管静脉破裂出血；门脉高压症：肝硬化、脾亢、食管曲张静脉套扎术后。

检查结果：①血常规（3月14日）：WBC 4.21× 109/L，RBC 2.07×1012/L，Hb 57 g/L。②电解质（3月14日）：K+3.7 mmol/L，Na+134 mmol/L，Cl-110 mmol/L，Ca2+1.68 mmol/L，二氧化碳结合力18.4 mmol/L，阴离子间隙9.3 mmol/L。入院后予以抗炎、止血、护胃、纠正贫血、补液、完善相关检查等对症支持治疗。于3月17日加用利尿药物呋塞米片及螺内酯，补液中未补充含钾药物，患者禁食。③电解质（3月19日）：K+2.9 mmol/L，Na+137 mmol/L，Cl-106mmol/ L，Ca2+1.85 mmol/L，二氧化碳结合力23.4 mmol/L，阴离子间隙10.5 mmol/L。

1.2 设计讨论题:①从病史中能发现什么问题，存在哪些异常；②患者检查结果中血常规、电解质存在哪些异常；③判断水电解质酸碱平衡紊乱的类型；④入院后的治疗过程中存在哪些问题；⑤治疗原则；⑥制定补液计划。讨论问题的设计应由简入繁，由易入难，并且能指导学生的临床思路，让他们懂得在临床碰到病患时就能够按照以上问题对病情进行分析，达到将理论与实际相结合，逐步地给出合理、恰当的治疗方案。在讨论过程中根据小组成员的实际情况对问题进行调整或提示。

2 课堂设计

2.1 讨论形式：此教学内容为小组教学，每组12～ 13人。课堂上每4～5位同学为一小组，给予小组8～ 10 min时间进行自由讨论，在讨论过程中，教师巡视每小组的进度，了解他们的解题思路，对于严重跑题的适当地进行点拨。讨论结束后，每小组派代表进行案例分析及问题解答，其余组员进行补充，以达到充分调动每一位同学参与的积极性。

2.2 讨论过程：①先指定小组中一员介绍案例，引导同学边读案例，边指出病史、体格检查及检查结果中的异常，学生在指出异常时就必须掌握生命体征、检查结果的正常值才能对结果做出正确的判断。②根据前面的分析判断患者的水、电解质酸碱平衡紊乱的类型，此时需分析患者刚入院时存在等渗性缺水，经过一段时间治疗后，患者又出现了低钾血症，但并不能确定患者是否仍存在缺水。③指出该患者在治疗过程中，电解质在复查后出现异常改变的原因，让同学们意识到禁食、利尿及补液中不含钾盐的液体是导致患者低钾的常见原因。④先引导学生熟悉水电解质酸碱平衡紊乱的临床处理基本原则，即积极治疗原发病的同时，制定纠正水、电解质及酸碱平衡失调的治疗方案。如果是存在多种失调，应分轻重缓急，对于血容量不足、循环差、缺氧、严重酸中毒或碱中毒、重度高钾血症需紧急处理。⑤所有前期的处理都是为我们的补液治疗奠定基础的，而如何制定补液计划正是学生们茫然的地方。

2.3 “三定式”补液计划在补液计划制定过程中，通过“三定式”步骤进行指导，即“定量、定性、定速”。在定量时包括三个部分，即既往丢失量、继续丢失量及生理需要量。①既往丢失量包括患者入院前可能丢失水的累积量，这些主要根据入院时患者的病史、体征、即刻的实验室检查进行综合分析得出。但我们在第一个24 h一般只补充既往丢失量的一半；②继续丢失量为估计患者昨日丢失的液体量，如：呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量；烧、创伤创面液体渗出的丢失量；高热散失的液体量（体温每升高1度，每千克体重应补3～5 mL液体）；大汗丢失的液体量；气管切开呼吸散失的液体量等；③每日生理需要液体量2000 mL，其中包括氯化钠4.5 g，氯化钾3～6 g。定性包括：①补充钠盐常用：复方氯化钠溶液、生理盐水、10%氯化钠、乳酸钠林格氏液、葡萄糖氯化钠、碳酸氢钠；②补充钾盐常用：10%氯化钾；③每日生理需要量可用：5%葡萄糖、10%葡萄糖、葡萄糖氯化钠；④胶体液常用：血、血浆、人血白蛋白、右旋糖酐等；⑤碱性液体常用：5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，用以纠正酸中毒。定速包括：①补液顺序：先晶体后胶体，先盐水后糖水。补液时先扩容后纠正电解质和酸碱平衡；②补液速度：先快后慢；③补钾：见尿补钾（尿量超过40 mL/h再静脉补钾）；补钾的浓度不超过3 g/L（即每500 mg液体最多加入10%氯化钾15 mL）；补钾的速度：每1.5 g钾输注时间不小于1 h（即1.5 g/500 mL液体输注时间大于1 h）。

2.4 补液的监测指标：①脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若变快变弱，提示病情加重或发生心功能不全；②血压与中心静脉压（CVP）：正常中心静脉压为5～10 cmH2O。当血压降低时，CVP也降低表示血容量不足；CVP正常表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验（在10 min之内静脉注射生理盐水250 mL，若血压升高，CVP不变为血容量不足；若血压不变，CVP升高为心功能不全）；CVP增高表示心功能不全，应减慢补液并给强心药；③颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显表示血容量不足；若充盈明显甚至怒张表示心功能不全或补液过量；④尿量：尿量达到每小时50 mL以上表示补液适当；⑤实验室检查指标如红细胞压积、尿比重等；⑥观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿及心功能不全的表现等。

3 补液方案的制定及点评

3.1 制定“三定式”补液方案：学生以小组为单位，依据学习的经验、补液的原则，广泛讨论后制定每个小组的补液方案，补液方案的制定依据“三定式”补液方案执行，详细说明补液种类、补液液体量、补液方法、补液顺序、补液速度及“三定式”补液方案的相关依据，同时说明补液期间的监测指标、正常范围及异常指标与病情的关联，异常指标与补液的关联。

3.2 点评：老师与其他组成员一起听取每个小组的补液方案，将该小组补液方案存在的不足、错误或缺陷进行记录，待所有小组发言完毕后，由老师进行统一点评，点评时根据每个小组的“三定式”补液方案设计情况，对某个小组补液方案中的某点出现不足、错误或缺陷，首先由老师针对其他小组针对该点设计良好的组员点出其中的不足之处，说明原因，老师进行补充说明，若所有小组对某点均存在缺陷，则给予一定提示后，引导学生认真思考后再次回答，或针对不足之处给予提示后，由学生课堂后广泛查阅资料后重新设计，下堂课给出最佳的解决方案。

4 小结

教学方法的设计是为了更好的实现预定的教学目标。水电解质紊乱及酸碱平衡失调是目前教学上公认的教学重点与难点，学生在学习该部分内容中普遍感觉需要掌握的临床知识较多，且自认完全掌握后，临床经验不足在遇到实际案例时，往往感觉无从下手。水电解质紊乱及酸碱平衡失调亦是临床上最为常见症状之一，该部分内容教学目的是让学生更全面、深入的掌握针对患者病史及临床症状、相关检查结果制定的定量、定性、定速的补液方案。“三定式”教学方案的设计思路是由教师依据典型病例提出问题由学生课堂上查阅资料或依据已经掌握的相关补液知识制定补液方案，方案的制定过程中，老师通过多种方式引导学生广泛、深入的探讨、思考病史问题、血常规、电解质异常项目、水电解质、酸碱平衡紊乱类型、入院后治疗的不足之处、治疗原则，并依据上述思考的结果，根据补液原则制定好适合患者的补液方案，方案设计完毕后，经老师及其它小组成员听取暂不做点评，待所有小组成员均讲解各自的补液方案后，首先由其他小组对某个小组的方案不足进行点评，再由老师进行总结，针对所有小组均出现的问题，老师给予一定指导后，引导学生再次深入思考，寻找原因，由学生解决。“三定式”方案教学的优势主要体现在以下方面：①提升学生的兴趣“三定式”教学方案是由老师提出问题，举出临床上典型病例的病史、检查、治疗后，由学生发散思维进行思考，充分的调动了学生的积极性[6]，使学生积极主动的参与到讨论中；②理论联系实践，医学生在学习理论基础时，往往依赖于死记硬背，而通过“三定式”方案的学习，学生可将理论与实践进行结合，对以往学习的临床知识进行考察，并综合应用，可让学生检验基础知识掌握情况、灵活应用情况，发现临床应用中的不足之处，使其快的适应临床；③医学职业精神。刘明[7]认为医学职业精神是经医疗实践活动不断培养起来，其是一种实践之知，但对于临床医学生学校过程中，实践环节较少，即使进入实习环节，带教老师侧重点亦往往是专业技术方面的监督及示范，学生仅依靠所接触到的理论知识难以用来指导医学实践活动，而先采用“三定式”教学方案可使学生更深入了解临床复杂情况，对于其培养良好的职业医学精神有重要帮助；④指导后期的学习“三定式”教学方法是一种引导教学方案，学生在一堂“三定式”教学课中可深入了解“三定式”教学的方法、应用过程及核心思想，这些方法有助于指导学生后期应对各种临床问题，可培养学生处理临床问题的能力，对于后期学习有较大的帮助作用。

［1］ 张锦英，王昊，柴文戍，等.临床医学教育中的医学哲学［J］.医学与哲学，2014，（8）：91-93.

［2］ 欧阳若芸，蒋云生.从“全球最低基本要求"谈临床医学教育的改革［J］.中国现代医学杂志，2004，14（22）：153-155.

［3］ 孙业祥，唐益忠，吴雪生，等.严重烧伤休克期不同时间段体液代谢失调的临床研究［J］.中国烧伤创疡杂志，2011，23（5）：361-367.

［4］ 邓胜林.急性有机磷中毒并发电解质和酸碱失衡的临床特征分析［J］.医学临床研究，2009，26（5）：891-892.

［5］ 梁冬梅，李春海，彭林辉，等.两种教学方法在外科学见习教学中的联合应用［J］.中华医学教育杂志，2015，35（1）：89-91.

［6］ 文宏，邓东红，程鹏等.临床技能培训中心在临床医学教育中的作用初探［J］.医学与哲学，2011，32（6）：67-68.

［7］ 刘明，徐玉梅.临床医学教育综合改革中的医学生职业精神培养途径探索——医学生职业精神培养研究之四［J］.中国医学伦理学，2014，27（1）：51-53.

Application of‘SanDingShi’Case Method in Water and Electrolyte Balance Teaching

Xu Dan1Luo Chengqun1He Quanyong1Huang Mimi2
（1.The Third Xiangya Hospital Affiliated the Central South University，Department of Burns andPlastic Surgery，Changsha 410013，China；2.The Third Xiangya Hospital Affiliated the Central South University，Department of Surgical teaching and research，Changsha 410013，China）

Objectiveto explore the application of"SanDingShi"case method in Water and electrolyte balance teaching，Sum up the experience of"SanDingShi"teaching programs.MethodsThe teachers find out the common case of water and electrolyte imbalance.Design hypotonic water Hypokalemia be"three-style"Case Teaching.A detailed description of clinical symptoms，specialist examination，blood，electrolytes test results and treatment.Guided students from easy to difficult to think，And guide students to design programs according"SanDingShi"step.Results After""SanDingShi"teaching program guidance，the enthusiasm of students learning was improved，the comprehensive ability was to obtain enhanced，the insufficient linking theory with practical issues was resolved.ConclusionThe application of"SanDingShi"Case method in water and electrolyte balance was ideal.it is worth application effect，can improve teaching level.and"SanDingShi"case method core ideas could extends to various clinical teaching difficult points.

SanDingShi；Education；Water and electrolyte balance；Applications

R31

A 学科分类代码： 32027

1001-8131（2016）05-0562-03

2016-05-04