姜寅光

东港市中医院专科专病单元，辽宁 东港 118300

浅议“病痰饮当以温药和之”的泛化与再释义

姜寅光

东港市中医院专科专病单元，辽宁 东港 118300

“以温药和之”为偏正词组，释义只能是“以温药”修饰说明“和之”，而不能相反。文中根据语法规范及张介宾“和”之义，提出痰饮病治疗以“和之”为原则，”温药”只是”和之”方法之一，且意在提示通阳。治疗痰饮，重在通阳，不惟用温，温药温法不宜泛化；汗、利、下等法皆可辨证施用，祛邪而阳通。

痰饮；温药和之；释义；通阳

“病痰饮当以温药和之”是仲景为痰饮病所设，本科教材等文献将“病痰饮当以温药和之”释义为痰饮病总原则，治痰饮宜温药温法。目前研治痰饮，多根据释义以温为主，温药温法泛化泛用。从临床看，痰饮即可为寒邪所致，也可为温邪所为，即可为寒证，也可为热证，以温为主治疗有失偏颇。故进一步探讨“病痰饮当以温药和之”的释义以指导临床，有积极的意义。

1 仲景治痰饮用药用方并非温化温药为主

笔者曾在相关论文中论及[1]，《金匮要略》治痰饮具体方法概括为汗、温、利、下，发汗用大、小青龙汤；温化、利小便用苓桂术甘汤、肾气丸、五苓散、泽泻汤和小半夏加茯苓汤等；攻下用十枣汤、甘遂半夏汤、己椒苈黄丸等。分析这些方剂，用药既有大热之附子、肉桂等，也有大寒之石膏、葶苈子，更有甘遂、大戟、芫花等有毒之品。多数方剂为寒凉与温热并用，只有两方不同，一是苓桂术甘汤，用药桂术为温，苓甘为平，方中无寒凉之品，为一温化之剂；另一个是防己椒目葶苈大黄丸，葶苈大寒，余三味性皆寒，此乃纯寒无阳之剂。从仲景治痰饮用药看，药有大寒大热甚至有毒之品，不是用纯温性药，也不是以温性药为主，甚至一个方中没有一味温性药。从用方看，方剂有纯温化之剂，有寒温并用之剂，有纯寒无阳之剂；从治法上有温、汗、利、下四法，并非仅用温法。从前面的论述看，温法和温药难以囊括仲景治痰饮的用药、用方、治法，也不是主要之法，目前教科书等的释义值得商榷。

2 “和之”与“以温药”的主从

从语法看，“以温药和之”为偏正词组，偏正词组由修饰语和中心词组成，“以温药”为修饰语为从，“和之”为中心词为主。根据偏正词组语法规范，释义以温药和之，只能是“以温药”修饰说明“和之”，而不能相反。本科教科书等文献的释义，强调“以温药”为原则，“和之”为“温药”使用的规范，把“以温药”做为中心词为主，把“和之”做为修饰语为从，这种颠倒，与语法相违，释义难免偏颇。

3 关于“和”之义

张介宾对“和”有很好的论述：“和方之剂，和其不和者也。凡病兼虚者，补而和之，兼滞者，行而和之，兼寒者，温而和之，兼热者，凉而和之，和之为义广矣。”治疗痰饮，只要能化饮化痰，逐饮逐痰即可，治法用方用药多种，不惟用温，仲景治疗痰饮即是如此。据此，并根据偏正词组的语法规范，释义病痰饮当以温药和之，应以“和之”为原则，为主，”温药”只是”和之”方法之一，为从。最关键的是弄清仲景此语有怎样的含义。

4 温药和之意在提示通阳助阳

《金匮要略》治痰饮具体方法有温、汗、利、下，为什么不用汗而和之、利而和之、下而和之，而用“温药和之”？痰饮与水气皆为水液的停聚与泛溢，形成了阳气阻遏的征象。《素问.汤液醪醴论》将水肿的病机概括为“五脏阳以竭也”，即是此意。竭即阳气被阻绝之意，尽管有的文献将竭释义为阳气衰竭，而阳气衰竭更易被痰饮水气阻隔，两者都形成了阳气不布。因此，治疗痰饮水气通阳是关键。温药能振奋阳气而具通阳助阳之力，易被医者理解。仲景提“温药和之”提示治痰饮应通阳，阳通饮化，而非仅仅温化。仔细理解，汗、利、下皆因祛邪而通阳，不是只有温药温法才能通阳助阳。

5 病痰饮当以温药和之再释义的临床意义

痰饮停聚易造成津液充淫的假象，同时饮属阴邪，易伤阳气。临床多以阳气阻遏和阳虚从温施治，这是医者的思维惯性。在这种惯性下，治疗所有的痰饮，必用温法温药，痰饮病久治不愈，常常是温药温法的泛化泛用。从前面论述看，治疗痰饮，和之为法，温药主在提示通阳，阳通即可，“适事为故”。通阳之法多种多样，辩证施用，不惟用温，温法温药不宜泛用。

对痰饮壅盛证偏实者，宜速战速决，但应衰其大半则止，邪去则阳通，邪去则和。如十枣汤和葶苈大枣泻肺汤等。

对痰饮不盛者，温、汗、利、下等辩证施用，温法温药不宜泛化泛用。

对痰饮已有阴虚症状，应养阴润燥以祛邪。《血证论》所谓的“水阴不滋，水邪也不能去”，程门雪《金匮篇解·水肿》提出的“利水当顾其阴，阴复而溲自利”均是此意。

对痰饮阴虚症状不明显，辅以养阴润燥，使精化为气，有助水湿痰饮之化，同时防止温燥伤阴。真武汤与小青龙汤中芍药即属比例。

对燥与湿饮同病治疗，《医原》有指导性论述：“燥为湿郁者，辛润之中，参苦辛淡以化湿，湿为燥郁者，辛淡之中，参辛润以解燥”[2]。

经典指导临床，对经典的释义极其重要，不要仅仅参考和注重相关文献的注释，还要不断的总结经典指导下临床的得失以升华。此为一种尝试，请同行予以斧正。

[1]姜寅光.病痰饮当以温药和之再思考[J].世界中西医结合杂志，2010，5(12)：112.

[2]石芾南.医原[M].上海：上海浦江教育出版社，2011：28，30.

（责任编辑：冯天保）

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0256-7415（2016）12-0175-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.12.074

2016-05-27

第三批全国优秀中医临床人才项目（2012401）

姜寅光（1963-），男，主任医师，研究方向：过敏疾病及风湿免疫疾病。