韦弦 指导：李顺民

广州中医药大学深圳临床医学院，广东 深圳 518033

◆名医研究◆

李顺民从脾论治五脏病医案4则

韦弦 指导：李顺民

广州中医药大学深圳临床医学院，广东 深圳 518033

五脏相关；从脾论治；李顺民；临床验案

李顺民教授是全国名老中医药专家，国家中医重点专科和重点学科带头人，享受国务院特殊津贴专家。李教授从事临床、教学、科研工作三十载，善于从脾论治五脏病，强调心血的化生、肺气的充盈、肾精的滋养、肝血的归藏均与脾胃运化水谷精微关系密切，临证时秉持《脾胃论》“中土为四运之轴，上输心肺，下益肝肾，外灌四旁，充养营卫，脾胃一健，则谷气充旺，可令五脏皆安”的理念。笔者为李教授的博士研究生，有幸跟师学习，现分享李教授从脾论治医案4则，以飨同道。

1 胸痹

陈某，男，26岁，2015年8月20日初诊。主诉：胸闷5月余，加重3天。现病史：胸闷气短数月，持续不能缓解，需深呼吸后方可缓解，自诉曾服用爱全乐、舒弗美等均无改善，纳眠可，腹胀，大便每天3次，感觉便后不尽，质稀烂，小便可，舌边尖红、苔黄腻，脉弦。西医诊断：慢性阻塞性肺病，中医诊断：胸痹(肺气郁滞夹湿热型)。处方：黄芪、山药、白术、苦杏仁各30 g，酒苁蓉15 g，豆蔻、丹参、熟大黄、甘草、枳壳、莲须各10 g。14剂，每天1剂，水煎150 mL分早晚2次服。2015年9月12日复诊：患者自诉服药4剂后，诸症悉除，腹泻停止，黏液便消失，大便成形，每天1～2次，继服原方4剂，自觉症状消失，再投4剂，以善其后，随访未发。

按：胸痹临床表现为胸闷、气短、心慌和心痛彻背等症似冠心病的疾病。唐宗海在《医经精义·脏腑之官》中阐述了肺与大肠的关系，曰“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑。肺气下达，故能传导”。该例患者胸闷伴大便次数增多，兼有腹胀及排便不尽感，配合舌脉综合分析，李教授认为此乃腑气不通致肺气郁滞，肺气不得往来流利以致胸闷。考虑到肺与大肠相表里，治以通腑泄浊，行通因通用之法，使大肠传导功能恢复如常，从而有利于肺气肃降。李教授采用熟大黄通腑而不伤正，丹参化瘀活血，配以玉屏风散之黄芪、白术补气健脾，培土生金，以半夏、生姜之辛降逆消滞，以甘草、人参之甘补益脾胃。另结合舌象以苦杏仁降气平喘，大黄、白术、枳壳破气消积，清热除湿。患者服上方后胸闷症状明显改善，大便成形，每天1次，正如《黄帝内经》所言：“清气在下则生飧泄，浊气在上则生胀”，假令肺气的肃降复常，则胸闷得愈。

2 失眠

王某，女，50岁，2013年1月15日初诊。主诉：难入睡1年余。现病史：近1年来无明显诱因出现夜难入眠，入眠时易醒，每夜睡眠不足4小时。期间服用地西泮、舒乐安定，但自觉日间疲乏，且影响工作状态，平素易紧张、心慌，纳可，大便2天1次，小便可，月经2～3月1次，量少，舌淡红、苔薄白，脉细。西医诊断：睡眠障碍，中医诊断：不寐(心脾两虚型)。处方：龙齿、炒酸枣仁各30 g，党参、黄芪各15 g，白术、当归、麸炒枳实、龙眼肉各10 g，合欢皮、茯神、首乌藤、益母草、丹参各20 g，炙甘草5 g。14剂，每天1剂，水煎150 mL分早晚2次服。经治疗半月，患者入睡正常。

按：失眠病机多见阴阳失交，气血失和，如《灵枢·口问》所言：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”落到具体临床上则见虚实之分，如《景岳全书·不寐》所述：“盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳，有邪者多实，无邪者皆虚”；另心脾母子相关，如若子脾化源不足，子病及母，气血不能上承于心，心血失养，又如《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，心血之化生基于脾之精微的运化布散，脾血生化不足则阴血不沛，阴不敛阳，阴阳失交，心神失养，神不守舍而失眠。失眠主要病位在心脾，正如《类证治裁·不寐》曰“思虑伤脾，脾血亏虚，经年不寐”。李教授从脏腑辨证理论出发，认为脾主运化水谷精微而上奉于心，心血充足心神得养则失眠可愈。其自拟“养心安神方”治疗失眠疗效颇佳，该方源于归脾汤，方中黄芪配当归使气旺则血生，血足则心有所养，含当归补血汤之意。李教授在原方基础上去远志，加合欢皮以倍安神之效，龙齿、首乌藤宁神定志，养心安神。因该患者月经不调，另加丹参、益母草活血调经。全方益气健脾补血，养心安神助眠。

3 郁证

李某，男，36岁，2013年5月14日初诊。主诉：疲劳、乏力10年，耳鸣、口干口苦2周。现病史：近10年来自觉疲倦乏力，工作后尤甚，一直未予重视，近2周自觉症状加重，久坐腰痛，伴有心悸、耳鸣，口干口苦，眠差多梦，纳可，二便调，齿印舌、苔黄，脉弦细。西医诊断：疲劳综合征，中医诊断：郁证(肝脾不调，肝郁化热型)。该患者素有疲劳、乏力、心悸等心脾两虚的本虚证，口干口苦、苔黄脉弦细等为肝郁化热犯胃，耳鸣、失眠多梦为肝热上扰，李教授依据患者当下的肝郁化热、肝脾不和之标实证为切入点辨证论治。处方：黄芪、炒酸枣仁、薏苡仁各30 g，当归、黄芩、柴胡、白术、木香、龙眼肉各10 g，茯神、合欢皮各20 g，炙甘草5 g。7剂，每天1剂，水煎150 mL分早晚2次服。治疗2周后，患者耳鸣、口干口苦等症状消除，眠差多梦及疲劳乏力亦有明显缓解。

按：郁证病位主要在肝脾，临床常见肝脾不调、肝郁化热、脾虚生痰、气血郁阻等证。脾胃虚弱，肝胆之气乘盛，从而形成土虚不能涵木，木急侮脾，脾土益虚的病证。此案患者既有疲倦乏力、眠差梦多、舌边齿印及脉细等心脾两虚之症，亦存耳鸣、口干口苦、苔黄脉细弦等肝郁化热之症，证属肝气郁结，木乘脾土。正如《丹溪心法》曰：“郁者，结聚而不得发越也。当升者不升，当降者不降，当变化者不得变化也。”肝郁日久升降失调，一者易化热，一者易横逆犯胃，治以泻肝实脾为法。李教授采用柴胡引清气行少阳之气上升，枳实、木香疏肝理气，黄芩、薏苡仁清热利湿，升降兼施，调畅肝之疏泄，辅以甘草、酸枣仁之酸甘以补中，黄芪、白术调补脾气，治以苦泻，佐以酸收，另加茯神、合欢皮、龙眼肉养心安神，共奏实脾抑木之效。脾气充实，则肝之气无以相乘，通过调补脾气以滋肝，使肝气调达，发挥正常功能，治疗2周后患者诸症皆消。正如《金匮要略·脏腑经络先后病》中：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾……脾实，则肝自愈。”中气立则肝气自解，而后木气始得发荣。

4 虚劳

付某，男，65岁，2013年4月2日初诊。主诉：发现肌酐升高5年。病史：2008年于外院体检查肾功能，肌酐(Cr)：137 μmmol/L，期间曾口服尿毒清颗粒、百灵胶囊等均无改善，此后Cr进行性升高。1月前因感冒Cr升至207 μmmol/L。现自觉乏力，腰酸，口臭，口干，无双下肢水肿，纳差，眠可，大便每天1次，质干，夜尿每晚1次，齿印舌、苔黄干，脉弦缓。西医诊断：慢性肾功能衰竭(CKD3期)，中医诊断：肾衰病(脾肾气虚型)。处方：黄芪、牛膝各30 g，生地黄、山药、芡实各20 g，肉苁蓉15 g，紫苏叶、桃仁、丹参、肉豆蔻、枳实、砂仁、大黄、益智仁各10 g。14剂，每天1剂，水煎150 mL分早晚2次服。2013年5月27日二诊，大便每天3次，质稍干，餐后腹胀，夜尿每晚1次，苔黄腻，脉滑。中药前方去益智仁，大黄加至15 g，加白茅根20 g，白术、厚朴各10 g，清热祛湿、健脾行气。14剂，每天1剂，水煎150 mL分早晚2次服。2013年7月2日复诊时查肾功能：Cr：131 μmmol/L。患者自诉腰酸乏力明显缓解，余症皆除，对疗效甚为满意。

按：慢性肾功能衰竭属中医关格、癃闭或虚劳等范畴。在慢性肾功能衰竭的中晚期阶段，病机多见因虚致实，无力运化水湿，而致湿浊、热毒、瘀血、水气等实邪结聚体内，造成水肿、纳呆、腹胀、恶心呕吐、神疲乏力等本虚标实之症。李教授基于五脏相关理论，结合数十年临床经验总结出脾肾相关学说，认为肾阳虽禀受于先天，亦滋养于后天，中焦阳气若不足，则湿浊之气下注，乘遏肾阳。肾阳虚损的恢复必赖于中焦水谷精气的充实温养，即“盖少阴之病，以中阳为生化之本”。治疗慢性肾衰当从脾论治，取健脾益肾方。健脾益肾方为李教授治疗慢性肾功能衰竭的经验方，该方以五脏相关、肾病治脾理论组方，内含黄芪、丹参、肉豆蔻、肉苁蓉、山药、白术、生大黄及炙甘草八味药，黄芪益气固表健脾，山药、芡实健脾补肾，酒苁蓉温肾助阳，肉豆蔻、紫苏叶、白茅根行气化湿浊，枳实、砂仁芳香化浊醒脾，丹参、生大黄、桃仁活血祛瘀、通腑泄热，牛膝补肾强腰，炙甘草调和药性，全方攻补兼施，通腑泄热。经观察此方亦能改善肾衰患者乏力、腰酸痛和纳差等症状，诚如张景岳所云：“盖水为至阴，故其本在肾……水唯畏土，其制在脾。”

（责任编辑：冯天保，郑锋玲）

R249

B

0256-7415（2016）12-0145-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.12.061

2016-06-28

韦弦（1989-），女，在读博士研究生，研究方向：中医药治疗肾病。