孙子军综述，何　松审校（重庆医科大学附属第二医院，重庆400010）

回盲部病变的诊断现状及进展

孙子军综述，何松△审校（重庆医科大学附属第二医院，重庆400010）

回肠疾病/诊断；回盲瓣；结肠镜检查；体层摄影术，X线计算机；超声检查，多普勒，彩色；诊断，鉴别；综述

回盲部位于人体的右下腹部，是回肠与盲肠交接的部位，该部位结构很复杂，是炎症、肿瘤、结核、息肉等疾病的好发部位。回盲部因位置比较隐秘，因此，临床上诊断该部位疾病较困难。回盲部病变主要依靠电子结肠镜、CT、钡剂造影、B超、磁共振成像（magneti resonance imaging，MRI）等检查手段进行诊断，必要时进行手术探查及病理活检。随着结肠镜检查技术的发展、普及和内镜医生诊断水平的提高，回盲部病变的检出率及诊断准确率也不断提高。现就回盲部病变的诊断现状及进展情况进行综述。

1　回盲部的结构与功能

回盲部是指回肠和盲肠相互连接的地方，位于机体右下腹的髂窝内，主要包括回肠末段、回盲瓣、盲肠、阑尾及近端升结肠。Hoeffel等［1］认为，回盲部是以回盲瓣为中心的区域，主要包含回肠末端、阑尾、升结肠初始端及盲肠各10 cm左右的范围。该部位在解剖学上没有特定的界线［2］。回盲部是机体重要保护屏障，同时也是肠道中吸收营养的重要部位，回盲瓣可以控制小肠内的食物进入盲肠的速率，从而使盲肠内食物中的营养成分被机体充分吸收，同时也可以阻止过多食物进入盲肠，避免营养成分吸收不充分。此外，回盲部富含许多淋巴组织，为机体构筑了一道天然的免疫防线，以抵御外界细菌、寄生虫、病毒等病原体感染，但正是因为其富含淋巴组织，同时食物在此处滞留时间长，使得该部位成为许多疾病的好发区域，如淋巴结炎、肠结核、感染性肠病等。虽然回盲部在阻止肠道细菌、病毒、寄生虫等病原体入侵中起到很好的屏障重要［3］，但由于该部位位置较隐秘，同时回盲部病变早期症状、体征不明显，因而常常被患者所忽视，从而延误病情，最终导致病情加重，故及早发现病灶尤为重要。

2　回盲部病变的组成

大量研究表明，回盲部病变以炎症性病变居多，其次是肿瘤、息肉等，而炎症性肠病、淋巴瘤、结核，以及某些免疫系统疾病相对较为少见［4-5］。

3　回盲部病变的辅助检查

对于回盲部病变的诊断主要通过患者的临床症状、体征并结合辅助检查来明确。因为回盲部的早期病变程度较轻，临床症状、体征均不典型，经常被患者忽视，也易被漏诊或误诊。此时辅助检查就显得尤为重要。目前诊断回盲部病变的主要方法包括肠镜、X线片、CT、彩色多普勒超声（彩超）及MRI检查等，其中最重要的方法是肠镜检查，其次为CT、彩超检查等。

3.1内镜检查

3.1.1结肠镜检查结肠镜结合病理活组织检查（活检）是目前诊断回盲部疾病最重要的检查手段。肠镜检查是诊断回盲部病变最直接、最快捷、最有效的检查方法。肠镜检查较影像学检查有3个明显优势：（1）能在直视下明确病变的部位、大小、形状；（2）可以对病变组织取活检，有助于明确病变的病理类别；（3）其对于较小的病变可行肠镜下切除术治疗。阑尾炎在肠镜下表现为黏膜较紊乱，周围组织充血、水肿较明显，病理活检提示中性粒细胞浸润［6］。回盲部的恶性肿瘤镜下常表现为形状不规则的隆起或包块，与周围组织分界不清，病理活检提示癌细胞浸润即可明确诊断。溃疡性结肠炎肠镜下主要表现为黏膜弥漫性、多发性浅表小溃疡，常伴充血、水肿，肠道黏膜粗糙呈细颗粒状，黏膜血管模糊，且容易出血，各病变之间可见假性息肉，活检提示肠道黏膜呈弥漫性炎细胞浸润，并可见糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列不规则等。克罗恩病镜下可见肠道黏膜皱襞粗糙，呈细颗粒状，常伴充血、水肿，血管纹理显示不清楚，易出血，可有分泌物，典型病变处可见散在、大小不一的浅小溃疡，伴周围组织充血、水肿，病变呈节段性分布，病变肠段之间的黏膜正常，多个小溃疡相互融合则形成较大的纵行裂隙溃疡，溃疡之间由于黏膜下层炎症、水肿及纤维组织增生可呈现铺路石样改变，可见炎性息肉、肠腔狭窄，病理活检常提示节段性肠道黏膜炎症，可见纵行裂隙样溃疡，偶尔可见到非干酪性肉芽肿，肠壁可见大量炎细胞浸润。克罗恩病、肠结核及肠道恶性淋巴瘤在内镜下的表现有很多相似之处，且克罗恩病黏膜活检类上皮肉芽肿阳性率低，肠道恶性淋巴瘤黏膜活检病理阳性率也低，导致克罗恩病和肠结核相混淆，肠道恶性淋巴瘤与克罗恩病或肠结核相混淆，故在诊断克罗恩病时，需要认真鉴别以排除肠结核及肠道淋巴瘤［7］。肠结核镜下表现为肠壁僵硬，黏膜充血、水肿，触碰易出血，有时可见边缘不规则的横行溃疡，偶可见到炎性息肉、肠腔狭窄。黏膜活检若发现结核结节和（或）干酪性肉芽肿即可明确诊断，但该病活检结果常不典型，与克隆恩病难以区分。很多情况下凭借内镜及病理活检并不能明确诊断出克罗恩病和肠结核，尚需经过诊断性治疗或随访后才能确诊。回盲部溃疡性病变的诊断在很多时候需要多次病理活检、诊断性治疗及随访，特别是对克罗恩病和肠结核的诊断［8］。结肠镜结合病理学检查对回盲部病变尤其是回盲部溃疡的诊断和鉴别诊断极其重要，在临床上应广泛推广和应用［9］。

3.1.2超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）检查临床上许多回盲部疾病经常规内镜检查常不能明确诊断，近年来飞速发展的EUS技术弥补了这一不足。EUS检查是在常规内镜的前端安置了1个超声探头，其可明确病变的大小、形态、范围等，同时也可以明确病变的层次，区分病变位于肠道内还是肠道外，有助于提高诊断率。对于恶性病变，EUS可对病变进行仔细扫描，明确病变的大小、形状，肿瘤浸润的深度及其与周围淋巴结的关系等，对于肠腔内的病变具有较高的诊断价值。有研究发现，EUS对胰腺肿瘤的诊断准确率为90%，其另一好处是能够对常规内镜不能检查的肠道狭窄部位进行检查［10］。

3.1.3显微内镜检查显微内镜检查包括放大染色内镜检查和微探头EUS检查，可明显提高回盲部病变的诊断准确率，尤其是对于早期微小肿瘤病变的诊断［11］。窄带成像（narrow-band imaging，NBI）放大肠镜下窄带成像国际结直肠内镜（NBIinternationalcolorectalendoscopy，NICE）分型可以很好地将大肠肿瘤性小息肉与非肿瘤性小息肉区分开来，这对于实施“切除丢弃”治疗方案有着很重要的指导意义［12］。

3.1.4胶囊内镜检查胶囊内镜是目前主要用于检查小肠病变的一种重要的检查手段。虽然胶囊内镜检查偶有造成肠梗阻等并发症的可能，但仍是比较安全、无痛苦、易于操作的一种检查方式，对小肠疾病的检出率和诊断率均较高［13］。尤其是当患者需内镜检查回盲部病变而又难以接受结肠镜等检查时，可以首选胶囊内镜检查。因为胶囊内镜在整个消化道内被动前行，故可以观察到回盲部的情况，包括发现回盲部病变并辅助临床对病变进行诊断。与小肠双重气钡造影相比，胶囊内镜对小肠病变也有更高的诊断率，特别是对小肠黏膜病变的诊断，如小肠炎性病变、血管病变等有更高的检出率［14］。

3.2影像学检查影像学检查对于回盲部病变的诊断十分重要，消化道钡餐检查可以明确肠黏膜及功能的变化。B超可以显示肠道壁的厚度，明确病变的大小、形态、性质及其与周围组织的关系；CT检查分辨率更高，能更准确地发现病变的大小、范围及周围组织受累情况，是临床上非常普遍的检查方法。

3.2.1X射线造影检查X射线造影检查主要是使用空气钡剂双重对比造影法进行检查，该方法最大的好处是可以使回盲部明显扩张，能清楚地显示该区域的解剖关系，但不能反映肠道外的情况［15］。X射线造影检查对于阑尾炎的诊断也有一定价值。急性阑尾炎若并发腹膜炎，X射线下则可表现为多处肠道积气，甚至可能出现肠道扩张；慢性阑尾炎则主要表现为阑尾呈现节段性改变，此时钡剂排空明显减慢；若阑尾出现穿孔，X射线下可见膈下有许多游离气体。癌肿则表现为肠道壁明显的充盈缺损，轮廓不规则，与周围组织分界不清，肠道黏膜破损严重，在肠道内可发现明显龛影。息肉在钡剂下主要表现为圆形或椭圆形的隆起性病变，形态较规则，与周围组织分级清楚。溃疡性结肠炎主要表现为黏膜皱襞粗糙、紊乱，黏膜呈细颗粒状，可以看到很多扁平龛影或小的充盈缺损，可出现肠管变短，甚至出现结肠袋消失，使肠道呈管状。在有假息肉形成时，还可以见到肠腔有多发的圆形或类圆形充盈缺损。克罗恩病则表现为肠道黏膜失去正常形态，肠管呈管状，可见单发或多发、呈节段性分布、边界清楚的纵行裂隙性小溃疡，并呈现典型的铺路石样改变。该病容易形成肠瘘、脓肿，若病变累及回肠，则应高度警惕该病可能［16］。肠结核分为溃疡性和增生性肠结核。溃疡性肠结核表现为典型的“跳跃征”，即病变部位呈现激惹征象，钡剂排空很快，充盈缺损，而在病变的前后侧钡剂充盈良好。病变肠段逐渐出现环型龛影，后期患者肠道可表现出典型的“一字征”，对诊断该病具有特异性。增生性肠结核则表现为盲肠、升结肠近段、回肠末段的增生性狭窄、收缩与畸形，可见充盈缺损，黏膜皱襞紊乱，肠壁僵硬，结肠袋形消失。近年来发展的数字化结肠双对比造影是一种重要的可用于回盲部病变诊断的检查手段，其通过优质的双对比造影技术，最大限度地利用数字化图像后处理功能，更好地增强了图像的清晰度，从而使临床对回盲部疾病的诊断水平进一步提高，其临床应用价值很高［17］。

3.2.2彩超检查彩超检查是临床上最常用的无创性检查，因其经济实惠、无辐射、可重复性好，其诊断准确率很高。目前已广泛应用于回盲部病变的诊断，能清除地显示腹腔内的包块、腹水、脓肿等。但彩超检查的缺点之一是操作性很强，体型偏胖的患者腹部脂肪层比较厚，对腹腔内病变的显示有一定困难。阑尾炎在彩超下主要表现为阑尾肿胀、充血、渗出，伴或不伴与周围组织粘连，严重者可形成脓肿。炎症性肠病的早期病变程度较轻，肠黏膜病变也较轻，此时彩超检查无法确诊。随着病变的加重，当炎症性肠病出现脓肿、穿孔、渗出、肠道狭窄等并发症时，彩超检查能较清楚地反映上述病变［18］。近年来出现的对比增强超声检查能发现许多微小病变，能清楚地显示肠道的细微血管。有研究发现，对比增强超声检查可与CT或MRI检查相比拟［19-20］。另外，超声检查对回盲部憩室炎的诊断和鉴别诊断也具有重要意义，除能早期明确诊断外，还可为临床医生选择正确的治疗方案提供依据［21］。

3.2.3CT检查CT检查是非常重要的检查手段，因其检查时间短、无创伤、诊断准确率高，在回盲部病变的诊断中具有十分重要的价值，能够清楚地显示病变的大小、形态，以及与周围组织的关系。尤其是多层螺旋CT （multi-slice spiral CT，MSCT）的出现，使其在消化系统中的应用日益广泛。目前认为MSCT是诊断回盲部病变最重要、最准确的影像学检查方法。MSCT较普通CT检查具有如下优势：（1）可以在一次屏气的情况下对整个脏器或某个部位进行容积扫描，不会发生病灶遗漏；（2）提高了单位时间内对检查部位的扫描速度，并减少运动产生的伪影，可明显提高造影剂的利用率，故能有效节省造影剂的用量；（3）通过螺旋CT进行重建可以是随意的、回顾性的，不会限制层与层之间间隔的大小及重建的次数。此外，通过螺旋CT的容积扫描功能，能显著提高重建图像的质量。MSCT可以较好地对回盲部的病变范围、肠道管壁增厚的特点和强化特点进行显示，还可以显示周围脂肪密度的变化、肿大的淋巴结和其他脏器转移，不同的回盲部病变有其不同的CT影像特征，有利于对病变进行明确的诊断［22］。阑尾炎的CT检查表现为阑尾充血、水肿及阑尾壁变厚，周围可见渗出；回盲部的肿瘤表现为肠壁变厚，可见形态不规则的包块，常显示与周围组织粘连、分界模糊，可见肠道管腔狭窄，增强CT检查后可见包块强化不均一，包块中可有坏死，而囊变区可没有强化表现；克罗恩病CT影像主要表现为病变肠段增厚，病变呈节段性，肠系膜粘连变厚；溃疡性结肠炎也可表现为病变肠段增厚，病变呈连续性，CT可以显示出增厚的肠壁内溃疡或息肉及肠壁内外层之间的环行密度变化；肠结核表现为病变肠段不规则变厚，增强后可见分层现象。当腹腔内有环形强化灶时应高度警惕肠结核的可能［23］。近年来，随着正电子发射断层扫描（positron emission tomography，PET）/CT的出现，使许多疾病的早期诊断率明显提高，PET/CT检查对早期微小肿瘤有很高的诊断价值。有研究发现，PET/CT检查的诊断准确率在90%以上［24］，但因其价格较贵，因而限制了其在临床上的推广。尽管如此，其高诊断率仍受到许多患者的青睐。随着科技的进步，相信在不久的将来，PET/CT检查定能成为一种大众化的检查手段。

3.2.4MRI检查对于回盲部病变的检查，MRI有很好的灵敏度，且相对于X射线、CT、MRI无放射性。MRI检查可较为明确地对克罗恩病、肠结核及肠癌做出诊断，特别是对克罗恩病和肠结核疾病活动情况的判断、病情评估及监测治疗效果等方面有很重要的价值［25］。

4　小　结

回盲部是消化道疾病的高发区域，除阑尾炎、肠结核、溃疡性结肠炎、克隆恩病、肿瘤之外，还有许多疾病可以使回盲部受到累及，如肠道阿米巴病、淋巴瘤、细菌性痢疾等等。由于该区域位置比较隐秘，疾病种类较多且复杂，同时早期的临床症状及体征通常不典型，因而疾病早期常常被患者忽视，这就容易导致病情加重，使临床上诊断该类疾病十分困难。以往临床上对回盲部疾病的诊断主要是通过单一或多种辅助检查来诊断。随着科学技术的发展，回盲部病变的诊断率有了明显提高，目前诊断回盲部疾病主要采用肠镜、X射线造影、彩超、CT及MRI等检查来协助诊断，其中肠镜结合病理活检是临床上最常用、最有效的检查手段，其诊断准确率高、可重复性好，大部分患者可耐受。但有少数疾病的早期肠镜检查难以发现，即便取活检也可能找不到典型的病理改变，对待这种情况，临床上常联合运用多种检查手段来协助诊断，如肠镜结合CT或肠镜结合彩超检查等。但仍有极少数疾病同时使用多种检查方法仍不能确诊，如克罗恩病和肠结核这2种疾病的肠镜鉴别非常有难度，对于这种情况，多数专家认为可给予诊断性抗结核治疗，若治疗一定的疗程后患者症状有所改善，则表明患者为肠结核，若抗结核治疗效果不佳，甚至病情进一步加重，则考虑克罗恩病的可能性较大。随着肠镜、彩超、CT等检查手段的不断发展和进步，回盲部病变的诊断准确率正日益提高。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.13.026

A

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（2016-05-18）