乔俊英　李凡　赵建闯　赵晨静



PBL教学法在儿童重症监护病房住院医师培养中的应用

乔俊英李凡赵建闯赵晨静

【摘要】PBL教学已经在儿科学的理论课程中开设，并取得了较好效果。通过将PBL教学引入PICU住院医师培养过程中的一些方法和体会，表明这一教学模式可以有效提高住院医师培养速度和效果，有利于提高重症医学科医师培训质量，值得在今后的临床教学工作中不断完善与推广。

【关键词】儿童重症监护病房；PBL教学法；住院医师

儿童重症监护病房（PICU）是各种儿科急危重症高度集中的区域，是儿科综合救治能力的体现，拥有最先进的监护仪器、抢救设备和生命支持手段，医生要求具备很强的综合素质，不仅精通业务、还要反应敏捷、具备处理各种突发问题的能力，如何培养一名合格的PICU医生是十分重要的。PBL是“以问题为基础的学习”，该教学方法的核心为以问题为基础、理论与实践相结合，以培养学生自主学习能力，建立科学的临床思维，提高综合临床能力为目的，与我国倡导的素质教育思想和目标相一致。目前PBL教学已经成为医学教学改革的热点问题[1]，本文讨论PBL教学法在PICU住院医师培养中的应用。

1　儿科住院医师临床培养现状

住院医师是临床医师职业生涯中非常重要的起始阶段，直接影响临床医师将来的发展方向。对住院医师的培养是提高临床医生专业素质和培养高级人才的一个非常重要的步骤[2]。儿科学是一门专业性和实践性很强的学科，亚学科包括NICU、PICU、新生儿专业、呼吸专业、心血管病专业、血液专业、神经专业、肾脏专业、内分泌专业等，要成为一名合格的儿科住院医师，需要有扎实的基础理论知识和丰富的实践应用。我国现行的儿科住院医师培养是指住院医师在上级医师的指导下进行科室轮转和临床实践，参加二级学科各主要科室的临床工作，全面了解和掌握儿科领域所涉及的常见病、多发病和急危重症的诊治方法、处理流程和技能操作，具备儿科医生所需的知识、技能和态度。我国医学教育仍以传统教学方式为主，临床授课往往以疾病为中心，讨论其病因、发病机制、诊断标准，治疗方法等，但实际的临床思维需要医生从患儿复杂的症状中判断疾病的本质，与理论教学思维方式明显不同，这种思维方式的转变是每个住院医师面临的问题和挑战，许多儿科住院医师缺乏将理论知识与临床实践相结合的能力，不能整合自己的理论知识，根据病情迅速做出初步诊断、及时检查确诊及正确治疗。近年来我国医疗环境的变化，使医患之间的矛盾突出，在儿科尤为明显。家长过度的关注，对医生的不信任感，加上儿科患者年龄小，表达能力差，病情变化快、死亡风险大等特点，都对儿科临床教学提出了严峻的考验。近年来各地儿科医师短缺，数量增长缓慢，儿科医生的医疗任务急剧增加，医疗风险加剧，因此必须加大儿科专业人才培养力度以满足儿科医疗市场的需求。

2　PBL教学特点

PBL教学法是以学生为主体的教育方式，最初由美国神经病学教授Borrows于1969年首先提出并应用的一种教学方法[3]，迅速在欧美得到发展，对医学教育界产生了深远的影响。其核心是以临床问题为基础定向性学习，把基础知识和临床实践结合起来，以自我指导学习和小组讨论为形式的新型教学模式。PBL 教学要求学生从病案或临床场景中发现问题和自身知识的不足，自己制定学习目标、内容和学习方法，自觉地学习新知识，分享学习成果，再次总结讨论，解决实际问题。教师的角色从主角转向配角，不进行系统讲授，而是引导学习和讨论进程，观察学生表现及时纠偏，这样的教学模式不仅能促进学生掌握知识，还能提高学生文献检索能力、对信息的批判评估能力、交流沟通能力、团队协作能力、解决问题能力、自主学习能力以及学会和别人分享所学、尊重他人等多方面的素质。该方法突破了教师讲授为主的传统教学模式和教育思想，充分调动了学生的积极性、主动性和创造性，因而能更好地培养学生临床思维和解决问题的能力。PBL教学已经在儿科学的理论课程中开设，并取得了较好效果，但由于学生的学习习惯、教师力量不足等原因，国内医学院校在本科生教学中尚无法广泛开展经典的PBL。

3　PBL教学引入PICU的可行性

临床教学是医学教育作为一门实践科学的最大特点。 传统模式中的儿科临床教学更强调带教老师的作用和对学生进行讲授的能力。这种教学方式与课堂讲课内容重复较多，对学生的临床推动作用并不大。住院医师都已经完成了本科生阶段的教育课程，具备一定的基础理论、基本技能和自学能力，但在临床中如何综合应用所学知识进行临床分析、判断仍需进一步训练。临床带教应重点开拓学生思维、培养学生临床分析和解决能力，故引入PBL教学法是非常必要的。PICU主要负责急危重患儿抢救和生命支持，患儿随时可能出现病情变化危及生命，故必须熟练掌握相应的急救知识与技术[4]，要求医务人员有较强的应急处置能力。PBL教学法可充分发挥学生的学习主动性，更加牢固地掌握基础知识，又可将所学知识灵活运用到临床工作中，提高其解决临床问题的能力[5]。而且PICU所收治的患者病种复杂多样、病程典型，为PBL的开展提供了优良的临床教学环境。PICU住院医师同时面对复杂的危重病患者多有非常强烈的探求知识和解决问题的欲望，特别适合开展PBL。PBL教学法正是对住院医师临床思维和临床技能的培养，符合当今专科医生培养的要求。

4　PBL教学在PICU培训的实施

根据临床和教学的双重需要，选择实用性强、临床常见病、多发病中的典型病例，通过提出问题，查阅资料，分组讨论形式进行临床培训。该方法对指导教师提出了更高的要求，教师作为组织者和促进者，应发挥引导作用,提出能够激发学生深层理解的问题，展示科学的思维技能。选择我院PICU高年资主治医师和副主任医师担任PBL教师，要求对危重病医学理解深刻，逻辑严谨，思维周密，示范性强，而且有丰富的临床带教经验。经过系统学习PBL教学理论后担任临床教学。培训对象为在PICU轮转的儿科住院医师、规培的住院医师和临床研究生，可以扩大到感兴趣的进修医生和实习生。

4.1首先选择典型病例

选择PICU病房典型病例，如重症肺炎合并呼吸衰竭、脓毒症并多器官功能衰竭等，从一个病例开始延伸，注意相关学科的横向联系，结合微生物学、解剖生理学、病理病生学、药理学、检验和影像学、诊断和鉴别诊断学，重症医学等相关知识，做好临床资料搜集，提炼重要的阳性或阴性体征、准备实验室检查报告单、影像学图片等。

4.2提出问题

问题是PBL的基础，需要精心设计。首先，问题是结构不良的、开放的；问题必须能引出与所学领域相关的概念原理，并与实际相一致。PICU患儿疾病复杂，病种丰富；重症医学与其他专业均有交叉，知识内容丰富，可以提供非常好的PBL问题。要求学生掌握基本概念及专业术语，如全身炎性反应综合征、脓毒症、感染性休克、多脏器功能障碍综合征等。其次，问题是真实的，实战性很强的；可以由浅入深、层层解析，一步步引导进入实际病例，分析问题，解决问题。如重症肺炎的诊断标准是什么？肺炎的病原学分类？如何分析肺功能和血气分析？如何阅读胸片？如何进行呼吸治疗？等等。也可以是一个关于患儿的故事，如一名患儿诊治过程中陆续出现呼吸困难、呻吟、心率快、消化道出血、昏迷、抽搐等情况如何考虑和处理？患儿家属因经济困难或担心预后抛弃患儿，家属对治疗不满意和医生发生医疗纠纷等情况，应该如何处理？将关于人文、社会、伦理、法律等相关社会现象的思考与讨论穿插其中，培养具有人文关怀的儿科医师。最后，问题应成为进一步获取知识的动力，而问题的解决具有很好的反馈性和总结性，可以对知识、推理和学习策略的有效性进行评价，促进预测和判断的准确性。

4.3组织学习，初步讨论，查阅文献

以主治医师值班人员为分组原则，方便组织学习和讨论。分组之后，带教老师把住院医师等组织在一起，启发、引导该小组对问题进行初步的讨论。讨论内容包括临床病例中的基本特征、结构和隐含的信息，学习者要提出问题和解决方法等。最后确定小组和每个成员的学习任务和目标。然后分头去查阅资料，尝试解决问题。这时，教师要提供给小组成员相应的学习支持资源，如书籍和期刊杂志、文献检索网址、专家信息等。当今危重病医学发展迅速，应鼓励住院医师积极了解国内外学术新进展和新动态。通过这个过程，不但获得了专业知识，而且学会了检索方法，为将来的临床工作和学术研究奠定了良好的基础。

4.4小组成员总结汇报及讨论

小组成员分头探索后，再次聚集在一起，按既定的学习计划，每人汇报相关内容，涉及文献进展、基本病情分析、初步治疗方案、预计病情发展等内容。由于医学活动充满着不确定性，加之危重病患儿病情变化十分迅速，教师应紧密结合患儿的实际病情变化，积极启发和引导小组成员运用发散性思维，全面地分析患者病情特点和处理方案，积极示范思维过程。在该阶段，一方面教师要引导住院医师总结在解决问题过程中的体会与收获，反思不足；另一方面，教师也要对小组协作、学习者独立自主学习等方面分别做出总结和评价。

4.5教学效果评估

大多数住院医师积极参与，自主学习、积极发言并激烈讨论，普遍感到获益匪浅。每次教学结束时学生和带教老师回答调查问卷，学期结束进行总结。共有4名教师和10住院医师接受问卷调查，回收率100%。分析并统计问卷调查的结果，按选择每个选项的百分比来进行数据描述，对 PBL 课程和教师进行评价。100%（10/10）的住院医师认为PBL教学应用于PICU住院医师培养有必要性；90%（9/10）的住院医师认为有利于知识掌握、更深刻地认识和理解疾病；90%（9/10）的住院医师认为有利于提高自主学习能力；80%（8/10）的住院医师认为有利于锻炼口头表达能力；80%（8/10）的住院医师认为有利于提高临床处理能力；75%（3/4）的教师更倾向于 PBL教学，认为虽然教学花费时间多，但可明显提高住院医师的临床能力，尽快成为病区的骨干力量。

5　PICU住院医师培训中的体会

PICU所收治的危重病患儿常同时具有多个临床问题，这些问题往往是相互联系、相互影响的，甚至在治疗上还有矛盾之处。正是通过现实病例和PBL方法，使住院医师提高检索文献，获取更新知识的能力，能够从纷繁的临床表象中分析出主要问题所在，激发自主学习积极性和自学能力，从而提高临床处理能力[6-7]。ICU决不是一个可以单打独斗的地方，PBL的小组协作方式能够让住院医师们关系更为融洽，有利于ICU整体水平的提升。不但有助于提高临床诊疗水平，而且培养了批判性思维、分析归纳、沟通交流及团队协作等技巧，为临床工作奠定了良好的基础，该教学法有利于提高急重症医学科医师培训质量，值得在今后的教学工作中不断完善与推广[8-10]。PBL是非常好的教学方法，可以用于住院医师的培养，相信会取得不错的效果[11-12]。

目前主要问题在于：教师和学员的态度和价值观需要转变，繁重的ICU工作难以保证足够的教学时间，在实施中教师和住院医师均需投入比传统教学更多的时间和精力进行课前准备，否则就难达到预期的效果；另外，中国的学生自幼接受的传统教学模式已形成习惯性，尤其主观能动性差的住院医师，短时间难以适应，因此仍需在实践中不断总结和完善，探讨出更现实、更科学的临床教学方法。

参考文献

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[12]章利琴，陈一芳，朱红，等． 基于网络的PBL教学法在儿科教学中的应用[J]． 中国继续医学教育，2015，7（23）：4-5．

·教学改革·

Application of PBL Teaching Method in the Training of Residents in PICU

QIAO Junying LI Fan ZHAO Jianchuang ZHAO Chenjing, Department of Pediatrics, Third Hospital Afiliated to Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, China

[Abstract]PBL teaching has been carried out in pediatrics theory course, and got good efiect. This article introduces some methods and experiences of the PBL model in the training of residents in PICU, indicates that the learning model can efiectively improve the speed and efiect of residency training. It is beneficial to improve the quality of intensive medicine doctor training, it is worth constantly improve and promotion in the future clinical teaching work.

[Key words]PICU, PBL teaching method, Resident

doi：10．3969/j．issn．1674-9308．2016．03．006

【文章编号】1674-9308（2016）03-0009-03

【中图分类号】G642

【文献标识码】A

作者单位：450052 郑州大学第三附属医院儿科