郭俊唐　梁朝阳　刘阳



微创手术时代胸外科进修医师培训体会

郭俊唐梁朝阳刘阳

【摘要】以胸腔镜和机器人外科为代表的微创手术逐步在胸外科普及，如何高效、规范地对进修医师进行微创手术技能培训是临床教学中一个重要课题。我们通过进行临床三基训练，分阶梯进行微创外科技能的训练，让进修医师接受互联网时代多种学习方式，以及进行并发症预防和处理的培训等，提高了学习效率，缩短了学习曲线，是一种值得推广的临床教学方法。

【关键词】胸腔镜；胸外科；进修医师；微创手术

随着腔镜技术及机器人外科的发展，微创外科时代真正到来了。以胸腔镜手术为代表的微创技术正逐步成为普胸外科手术的主流方式[1]。但由于我国地域广阔，经济发展不平衡，胸腔镜手术在各地发展也很不平衡，胸腔镜医师还没有规范化培训的科学模式。进修医师大多数带着学习胸腔镜技术的任务和抱负来到大的医学中心，如何让他们在半年或一年的时间里达成既定学习目标，掌握胸腔镜的基本技能，是我们经常思考的问题。在近几年的教学实践中，我们积累了一些经验，总结如下。

1　临床“三基”的训练

无论是开放手术时代还是微创手术时代“三基”都是外科医生临床工作必备的敲门砖[2]。为了提高基础医疗质量，让进修医生快速进入工作状态，进修医师入科后，科室组织专家教授进行入科教学专题讲座。讲座内容涉及普胸外科临床工作所需要的基本专业理论、解剖及生理病理，常见病的诊治，影像读片知识及急诊处理流程等。督促进修医生工作之余阅读推荐的经典胸外科手术专著。一边熟悉胸部局部解剖，一边利用医院的PACS影像系统读片，结合解剖知识讲解影像，让胸部局部解剖和断层解剖了然于心。对于特殊病例可以将影像学进行三维重建，立体显示肿瘤的位置，血管的走形，分析手术入路、难点和可能发生的情况[3]。微创时代胸外科手术中助手动手机会较少，助手扶镜或者担任一助过程中可以结合影像学特点观摩手术。术后第一天科室利用早交班时间回顾前一日手术情况，进行简短的讨论。待术后病理回报后再次回顾分析病例。“回头看”是一种很好的临床学习方法，能系统地将解剖、影像和手术操作、病理结合起来，如此循环数个病例，能起到事半功倍的效果。到了培训的后期，大多数医生能利用影像资料自己进行术前分期，分析手术的特点、难点。

2　微创外科技能的训练

习惯于开放手术的医生要熟悉腔镜手术需要一个学习曲线。

首先是模拟训练箱训练和动物实验[4]。模拟训练箱训练包括夹持黄豆、剥葡萄皮、镜下缝合等操作。目的是让训练者习惯抬头盯着屏幕操作，而不是低头直视下操作，熟悉二维视野中的空间感和方位感，体会镜下打结和缝合与直视下操作的区别。通过3～5次的训练，达到手眼协调，动作精准，学会内镜下缝合和器械打结。

动物实验机会珍贵，必须要珍惜。术前要熟悉超声刀的应用，了解内镜切割缝合器的规格和应用常识。通常三人为一组，轮流担任主刀、一助和扶镜手，保证每人都有手术操作的机会。术者体会电凝钩、超声刀的手法特点，争取完成分离、结扎、止血等基本操作，条件允许时体会切割缝合器和血管夹的使用。通过动物实验，巩固模拟箱训练成果，为临床实践打下基础。

更多的训练来自于手术实践。一个优秀的腔镜外科医生首先是从优秀的扶镜手成长起来的。扶镜手相当于术者的眼睛，角色很重要。所以要教育进修医生乐于接受这个看起来枯燥无味又费体力的工作。初期的扶镜手主要任务是熟悉腔镜，术中要保持视野清晰，远近合适，角度转换及时。逐步熟悉腔镜下解剖，腔镜下解剖具有放大作用，学习解剖有着无法比拟的优势。术者操作过程中讲解解剖知识、操作要领和注意事项。进修医生在原有解剖知识的基础上熟悉各个肺叶切除的特点，纵隔淋巴结的区位，前纵隔的解剖以及胸腹腔镜食管癌切除中胃游离的解剖、食管癌二野淋巴结的清扫等等[5-6]。待熟悉后扶镜手要把自己当成主刀，理解主刀的意图，及时跟进，必要时可以提出自己的意见。成熟的扶镜手和术者的配合像是一个人一样，大大提高手术效率。经过3~6个月的扶镜手训练后，可以逐步过渡到一助，一助的主要任务是协助主刀暴露，待建立方位感后可以完成镜下打结、切割缝合器的使用等操作，为过渡到术者打下良好的基础。一助的训练达到百例手术以上后可以在有经验医生的指导下完成简单的胸部手术，如肺大疱切除、肺楔形切除术和后纵隔肿瘤切除术。

3　互联网时代的教学。

目前大多数胸腔镜都带有录像功能，对一些经典手术和疑难手术我们都将视频保存下来。进修医师可以利用这些资料进行学习。视频资料远较书本教学生动，而且可以反复观看，是大家最乐于接受的学习资料。对于自己参与的手术视频反复播放后能很好的与影像、解剖相结合，加上带教老师的解说变能更好的理解手术。比如胸腹腔镜联合食管癌手术胸内吻合，以往开放手术二助很难看到荷包缝合、吻合、悬吊等步骤，胸腔镜下便可清晰展示。左右喉返神经链淋巴结清扫是食管癌手术的难点，带教老师通过手术录像讲解便能化神奇为平常[7-8]。

现在是互联网时代和信息时代，互联网将世界变小了。互联网时代的医生是幸运的，微创手术的学习方式在这个时代也日新月异。除了传统的在医院和图书馆学习，医生只要有智能手机或者PAD在家里甚至随时随地都可以观摩手术，可以通过专业医学网站看专家讲课、科室查房讨论、手术录像等，也可以通过微信公众号看手术直播，向专家提问互动。各种文献查询、全文资料下载也非常便利。进修医师应该充分利用这些便利条件，在一个单位进修便可学到全国甚至全球顶尖高手的手术技艺。手术直播比录像更真实生动，术中遇到的困难波折能全程感受，推荐作为首选。每家医院都有自己的长处，要善于发现，采各家之所长，学贯中西，融会贯通。

4　并发症预防和处理的培训。

手术并发症是一个无法回避的问题。临床工作就像足球比赛一样，有进攻更要有好的防守。并发症处理也是进修医师学习的一个重要内容。向带教老师学习并发症处理的办法，思考并发症发生的因素，从中汲取经验教训。胸腔镜手术中遇到腔镜不能处理的情况或超出腔镜适应证时必须果断中转开胸，必须认识到主动中转开胸手术不是手术的失败，而是保证安全的保证。术后并发症不可避免，但可以降低发生率。通过查阅文献、回看录像、同行交流等方式，不断总结，不断提高手术技能。

随着科技的不断进步，3D胸腔镜腹腔镜、机器人手术系统等设备将逐步在胸外科普及开来，手术视野将变得更加立体，更加逼真。信息技术、计算机技术的快速发展必将带动影像分析、视频传输等技术的进步，未来住院医师及进修医师的学习方式将更加丰富。希望我国未来年轻的胸外科医师能夯实临床基本功，紧跟时代步伐，通过正规化的培训掌握胸部微创手术技能，更好地为患者服务。

参考文献

[1] 杜恒，廖虎，宋志芳，等． 胸腔镜手术在中国地市级医院胸外科应用现状的问卷调查[J]． 中国胸心血管外科临床杂志，2013，20 （3）：347-351．

[2]郭俊唐，梁朝阳，刘阳，等． 胸外科进修医师教学的实践体会[J]．西北医学教育，2014，22（1）：194-196．

[3]蔡开灿，熊刚，刘素娥． 胸腔镜手术的局部解剖学教学[J]． 局解手术学杂志，2014，23（4）：435-436．

[4]高蕊，张勇，付军科，等． 应用系统腔镜培训在胸腔镜教学中的探索[J]． 西北医学教育，2013，21（5）：1056-1058．

[5]Liu C，Pu Q，Guo C，et al． Non-grasping en bloc mediastinal lymph node dissection for video-assisted thoracoscopic lung cancer surgery[J]． BMC Surgery，2015（15）：38．

[6]李辉． 胸腔镜外科医师规范化培训新模式的探索[J]． 卫生职业教育，2011，29（4）：136-137．

[7]Mao T，Fang W，Gu Z，et al． Video-assisted thoracolaparoscopic esophagectomy：the experience of Shanghai Chest Hospital[J]．Journal of Thoracic Disease，2013，5（6）：906-909．

[8]张仁泉，朱克超，王云海． 利用电视胸腔镜治疗食管癌的教学体会[J]． 安徽医药，2013，17（3）：535-536．

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Experiences of Training Refresher Doctors in Thoracic Surgery in Minimally Invasive Surgery Era

GUO Juntang LIANG Chaoyang LIU Yang, Department of Thoracic Surgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

[Abstract]Minimally invasive surgery such as video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) and robotic-assisted surgery have developed widely in thoracic surgery. In this minimally invasive surgery era, it is an important task to train refresher doctors learning thoracic minimally invasive surgery efiectively and legally. Systematic employee orientation and "three basic" training including basal knowledge and basal theories, the basal skills are important foundations for clinical practice. At the same time, the teachers implemented minimally invasive surgery skills training step by step.Several study types by mobile internet were also recommended. During daily clinical practice, prevent and management of complication was trained. The training process was proved to shorten the learning curve significantly and be an efiective teaching method.

[Key words]VATS, Thoracic surgery, Refresher doctors, Minimally invasive surgery

doi：10．3969/j．issn．1674-9308．2016．03．002

【文章编号】1674-9308（2016）03-0003-02

【中图分类号】G642

【文献标识码】A

作者单位：100853 北京，解放军总医院胸外科