陈思樊耀华李婧郑旭威（广州中医药大学第一临床医学院，广州510405）

从肾论治卵巢储备功能低下之探析※

陈思樊耀华李婧郑旭威
（广州中医药大学第一临床医学院，广州510405）

卵巢储备功能低下为卵巢早衰的前兆，也属卵巢功能围早衰期范畴，尽早干预卵巢储备功能低下，可防止其发展成卵巢早衰。但由于西医治疗卵巢储备功能低下的方案相对固定，而中医治疗具备方法多样化、治疗个性化等优势，故本文通过研读中医相关文献，探讨从肾论治卵巢储备功能低下的思路。得出从肾论治卵巢储备功能低下思路为：以肾为本论治，兼顾肝肾同源、脾肾互济和“肾气-天癸-冲任-胞宫轴”等因素，进行用药施治，以促进中医药在治疗卵巢储备功能低下的应用。

卵巢储备功能低下；从肾论治；病因；病机；闭经

卵巢储备功能是指卵巢皮质区的卵泡发展成可受精卵母细胞的能力，其分别反映在卵巢储存卵泡的数量和质量上。数量提示了女性的生育能力，质量则能反映女性绝经期的时间［1］。卵巢储备功能下降（decreasing ovarian reserve，DOR）是指卵巢形成的卵子减少，卵泡质量下降，因此妇女生育能力减退及性激素水平下降，进一步可发展为卵巢功能衰竭。因此，今早发现卵巢储备功能下降，对诊治卵巢早衰有着重要意义［2］。目前卵巢储备功能低下的西医治疗主要为激素替代治疗及辅助生殖技术，越来越多的妇女解决了月经与生育问题，但其缺陷明显。因此寻找更安全、有效的治疗方法，正为临床医生所期待。目前，中医治疗DOR具有一定的优势，如治疗个体化、方法多样化，且远期疗效较好、副作用小，但系统研究不多，故此领域仍待挖掘。

在中医典籍文献中未记载卵巢储备功能低下的相关资料，现代医家以其引起不孕、月经不调等症，将其归于“不孕症”“闭经”“血枯”等病范畴，认为DOR的病机以“肾”为主导。张玉珍、李丽芸、韩冰等医家在此指导下运用中药辅助治疗DOR取得很好的效果，为DOR的治疗开辟了新的治疗方向。本文尝试从古籍出发，结合临床医家治疗DOR的经验和现代科学研究，探讨从“肾”论治卵巢储备功能低下思路，促进中医药在临床上治疗DOR的应用。

1以肾为本论治DOR

中医将DOR归于“不孕症”“闭经”“血枯”等范围内，均与月事相关。《素问·六节藏象论》曰：“肾者主蛰，封藏本，精之处也”，《诸病源候论》曰：“肾藏精，精者，血之所成也”，《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。肾藏之精气为化血之源，为胞宫的月事、胎孕提供物质基础，故肾之精气是否充足，直接影响天癸是否按时而至，及经血的化生情况。从“肾气盛，天癸至，月事下，故有子”到“天癸竭，形坏而无子”，其描述了生殖盛衰的始终，与高龄妇女卵巢功能低下，逐渐进入晚期生育期的现象及年龄阶段相契合［3］。《景岳全书·肾虚经乱》曰：“妇人因情欲房室，以致经脉不调者，其病皆在肾经，此证最多，所当辨而治之”，《傅青主女科》曰：“肾气本虚，何能盈满而化经水外泄”。适龄孕育妇女出现月经不调、卵巢功能低下以及不孕等症状，可因情欲房劳及其他因素导致肾之精气亏虚而致，故在治疗DOR过程中需以“肾”为本。

临床中罗元恺教授提出：“闭经之病，虚寒者多，而实热者少。然即使有火，亦多属虚火。以肾水亏损，阴虚血弱，虚火内盛，则津液耗损，故经候由少而闭，致成羸瘦、潮热、脉数等候，故治法当以养血益阴，使源泉充足，才能水到渠成”。张玉珍在治疗DOR过程中运用滋肾育胎丸治疗卵巢早衰和卵巢储备功能减退而获良效［4-5］，其精髓在于以肾为本，滋补肾水，使肾之精气充足，从而改善卵巢储备功能低下。

2肝肾同源脾肾互济

《傅青主女科·调经》云：“经水早断，似乎肾水衰涸，吾以为心肝脾气之郁者。盖以肾水之生，原不由于心肝脾，而肾水之化，实有关于心肝脾，使水位之下无土气以承之，则水滥火灭，肾气不能化……倘心肝脾有一经之郁则其气不能入于肾中，肾之气即郁而不宜矣。”指出肝或脾之气不能入肾而导致经水早断。究其缘由，皆因肝与肾、脾与肾在生理、病理上具备“肝肾同源”“脾肾互济”的关系，肝、脾出现异常，其气不能归于肾，影响肾之化生，从而导致经水早断（DOR）的发生。

2.1肝肾同源论治“肝肾同源”的基础是精血关系，即肾藏精，肝藏血。肝主疏泄，主藏血，濡养五脏六腑、四肢百骸，使人体生理机能正常发挥，部分精血则转化为肾精，并储藏于肾；并且冲脉附于肝，故肝脏在月事的产生和调节中发挥着重要作用。同时肝藏之血有余者，通过冲脉到达胞宫，为月事的产生提供物质基础。肾主骨生髓，精血互生，可以滋养肝血，因此也称“血之源头在乎肾”［6］。《女科撮要·经闭不行》曰：“有因肾水亏不能生肝血而闭者”“肝肾为子母，其气相通也”，肾阴不足常可引起肝血不足，导致肝疏泄功能失常，月事不能按时而至。疏泄不及则血海不能按时满溢而见月经后错、量少；肝气不舒则郁郁寡欢；疏泄过度则血海妄动而见月经提前、量多或经期延长甚至出现崩漏。肝郁日久化火则口苦、心烦易怒、失眠多梦、胁肋胀痛等症，进一步损伤肝阴。肝阴不足，子盗母气，又将反作用于肾，加重肾阴不足［7］。

以“肝肾同源”为理论依据，治疗上从肝肾论治，补肾疏肝为主。补肾可益肾气补肾精，疏肝可理气解郁，翰旋脏腑气机，调畅气血运行。若肾精肾气充盛，肝的疏泄功能正常，则天癸充盛，冲任调和，月事则有规律［8］。临床上李淑萍报道称使用滋肾疏肝法治疗DOR疗效肯定且长远疗效明显优于西药组［9］。金哲教授认为治疗时以滋补肝肾为大法，用药重在平和［10］。郭志强教授提出治疗卵巢DOR应以滋肾养肝为法，并按月经不同时期阴阳气血的消长规律分期加减治疗，取得较好的疗效［7］。以上临床经验均佐证了“肝肾同源”论治DOR的实用性。

2.2脾肾互济论治脾肾互济的基础是精气互生，即脾为气血生化之源，肾为封藏之处，精之处。《傅青主女科·妊娠》曰：“脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生”。月事虽本于肾，亦赖于脾胃后天水谷滋养，方可冲任盈满，月事按时而下［11］。并且女子以血为本，而血之化生源于脾胃。《景岳全书·经不调》亦曰：“故调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室。”肾精赖脾的运化水谷精微以滋养，而脾之运化又赖肾阳以温煦。二者相互资生，相互促进，先天生后天，后天养先天；先天济后天，后天助先天；先天赖后天为之资，后天赖先天为之主［12］。《兰室秘藏·妇人门》曰：“妇人脾胃久虚，形体羸瘦，气血俱衰而致经水断绝不行。或病中消，胃热善食渐瘦，津液不生。夫经血枯者，血脉津液所化，津液即绝，为热所烁，肌肉消瘦，时见渴燥，病名曰血枯经绝，宜泻胃之燥热，补益气血，经自行矣”。李东垣在书中提出“经闭不行有三”，脾胃占其二，可见脾胃在月经的重要性，但其所言因脾胃引起的闭经均为脾虚不能生化气血，肾失水谷精微的滋养而肾精生化无源，可发为经水早断；脾气虚则运化无力，聚湿成痰，病久则成闭经。故脾肾互济论治DOR需从脾、肾两方面同时考虑。

以脾肾互济为理论依据，治疗上从脾肾论治，滋肾健脾为主，待脾胃功能恢复再予滋阴，调节先后天关系，以达到更好的滋阴效果。武权生教授提出补肾健脾，强调气血的治法，并取得较好的疗效［13］。陈丽霞等报道补肾健脾法中药复方可增强卵巢组织INHB mRNA表达，升高INHB含量，改善卵巢的储备功能［14］。从临床与现代科学的角度佐证脾肾互济论治DOR的可行性。

2.3小结《素问病机气宜保命集·妇人胎产论第二十九》：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴。天癸既行，皆从厥阴论之。天癸已绝，乃属太阴经也”。《素问》中提及“天癸至”需“肾气盛”，故笔者认为此处之少阴应为足少阴肾经；因肝肾同源，肝血所化之精不断滋润肾精，厥阴可为足厥阴肝经；肾精包括先天之精和后天之精，先天之精禀受于父母，后天之精由脾胃化生，来源于饮食，故太阴可为足太阴脾经。刘完素认为妇人胎产等疾病应以天癸为界，根据天癸的状态分别从肾、肝、脾论治。然而天癸的状态与肾的精气是否充盈密切相关，所以论治DOR时应根据“肝肾同源”“脾肾互济”等理论，若肾之精气不足，应从肾论治；若肾之精气充足，肝血不能化精滋润肾精，应从肝肾论治；若肾之精气枯竭，亦先天之精枯竭，应补益后天之精，从脾肾论治。

3“肾气-天癸-冲任-胞宫轴”论治DOR

罗元恺教授在80年代率先提出肾气-天癸-冲任-子宫所构成的女性生殖轴，为妇女周期调节的核心。在此生殖轴中以肾为主导，冲脉广聚脏腑之气血，任脉所司之精血日益充盛。冲任相资，气血下达于胞宫，经带胎产方能正常产生。故肾气为主导，冲任相资显得尤其重要。若肾中精气不足，则天癸不充，经血无以化生，则子嗣不种；《景岳全书·妇人规》：“枯竭者，因冲任之亏败，源断其流也。凡妇女病损，至旬月半截之后，则未有不闭经者。”冲任为“肾气-天癸-冲任-胞宫轴”的调节枢纽，冲任失调甚至衰败，致使气血亏少，胞脉失养，子核、经血渐衰，出现月经不调、不孕之症。《诸病源候论》曰：“妇人月水不通者，由劳损血气，至令体虚受风冷。风冷邪气客于胞中，伤损冲任之脉，并太阳少阴之经，致胞络内绝，血气不通故也。”阐述了外邪入侵胞中，冲任之脉失调，影响肾经，而使气血不足、月事闭绝的病因病机，表明各种病因均可直接或间接损伤冲任，导致冲任失调，最终影响“肾气-天癸-冲任-胞宫轴”的运转。韩冰教授认为肾虚与冲任失调是导致DOR所致不孕症发生的根本原因，临证强调补肾调冲的重要性，以补肾调冲，兼以调周为治法，自拟补肾调冲方，治疗DOR所致不孕症取得较好的临床疗效［15］。夏天等报道补肾调冲方可明显提高卵巢早衰大鼠血清高促性素雌激素，促进卵泡发育，从而调节卵巢功能，提高卵巢储备力［16］。因此，“肾气-天癸-冲任-胞宫轴”论治DOR有其必然性。

4探讨从肾论治卵巢储备功能低下的思路

《景岳全书·肾虚经乱》曰：“凡欲念不遂，沉思积郁，心脾气结，致伤冲任之源，而肾气日消，轻则或早或迟，重则渐成枯闭，此宜兼治心脾肾，以逍遥饮、秘元煎之类主之。若或欲火炽盛，以致真阴日溃者，宜保阴煎、滋阴八味丸之类主之。若房室纵肆不慎者，必伤冲任之流，而肾气不守，治须扃固命门，宜固阴煎、秘元煎之类主之。若左肾真阴不足，而经脉不调者，宜左归饮、左归丸、六味地黄丸之类主之。若右肾真阳不足，而经有不调者，宜右归饮、右归丸、八味地黄丸之类主之。”该文段不仅初步诠释了DOR从肾论治的机制，而且指导用药治疗，为中医药治疗DOR提供理论基础，各医家在此文段的基础上进行发挥而形成各自治疗DOR的思路，本文通过文献检索，整理、归纳、升华，添加其他医书及近现代医家观点，丰富从肾论治DOR的思路，使其内容与时俱进。DOR主要引起妇女月事及生育异常，而月事、生育与肾有密切的关系。或因外邪，或因内伤而至脾、肝、冲任失调导致月事异常及不孕，均由于肾受病因影响导致，故从肾论治DOR思路需以肾为本。然而脏腑之间存在着互为根本、相互制衡的关系，并且肾主导下，冲任相资，为月事胎孕产生的基础，故在以肾为本论治DOR的基础上需考虑肝肾同源、脾肾互济和“肾气-天癸-冲任-胞宫轴”等因素，再进行用药施治，从而使中医药治疗DOR具有良好的疗效。

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Analysis on Decreasing Ovarian Reserve from Treatment based on Kidney Differentiation

CHEN Si，FAN Yaohua，LI Jing，ZHENG Xuwei
（The First Clinical Medicial College，Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China）

Decreasing ovarian reserve（DOR）is a sign of ovarian premature aging，and it also belongs to the category of peri-POF （premature ovarian failure）.The early intervention of DOR can prevent its development into premature ovarian failure.However，because of Western medicial treatment of DOR relatively is fixed，while TCM treatment has the advantages of diversification and personalization.Through the study of relevant literature of TCM，we've discussed the idea of treating DOR through kidney differentiation，and drawn our conclusion as follow：based on kidney differentiation，we focus on the homology of liver and kidney，the interaction of spleen and kidney and the"kidney qi-heavenly tenth-chongren-uterus-axis"，and treat diseases with herb in order to promote application of traditional Chinese medicine in the treatment of DOR.

decreasing ovarian reserve；treatment based on kidney differentiation；pathogeny；pathogenesis；amenorrhea

doi：10.3969/j.issn.1672-2779.2016.14.0261672-2779（2016）-14-0058-03

※广州中医药大学大学生创新创业训练项目（No：201510572105）；广州白云山中一药业有限公司罗元恺滋肾育胎丸中青年科研基金项目（No：140210）

（本文编辑：张文娟本文校对：曾蕾2016-03-11）