樊秀梅，魏凯善，殷丽平

(成都中医药大学附属医院，四川 成都)

0 引言

近30年的中医研究资料认为多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)主要由肾-天癸-冲任-胞宫轴的功能紊乱所致[1]。该病在育龄妇女中约占5～10%，且大多存在情志障碍[2]，目前大多是对症治疗[3-4]，临床疗效不能持久，病情反复。而中医并无多囊卵巢综合征的病名，依据症状其主要归属于“不孕症”、“闭经”、“月经后期”等范畴，治疗多从通调“肾-天癸-冲任-胞宫轴”入手。近年来，有研究者认为玄府阻滞参与了PCOS “肾-天癸-冲任-胞宫轴”的功能调控，并且情志因素常作为诱因参与PCOS的形成。故本文试基于玄府理论以“畅情开玄通轴法”恢复“肾-天癸-冲任-胞宫轴”正常调节功能而治疗PCOS。

1 玄府阻滞乃“肾-天癸-冲任-胞宫轴”功能失调之源

玄府作为最微细的结构功能载体，无物不有，精密地构建起人体的生理功能系统[5]。其通过各部玄府之间的通利、相互联系，维持气机调畅，保证气血的正常流通运行，主持人体的各项生命活动。再者，现代研究发现，PCOS的下丘脑-垂体-卵巢轴出现了明显的功能异常[6]，而常富业及王永炎院士等则提出了玄府-细胞间隙学说[7]，认为玄府流通气血津液维持人体各脏腑功能与细胞间隙中细胞外液介导的信息传递和代谢作用有着相似性，故借“肾-天癸-冲任-胞宫轴”玄府或可进一步分析PCOS发病机制。

肾玄府阻滞，五脏气血不得输注于肾，肾脏无法受纳五脏气血而致肾精、肾气不得充盛，天癸形成受碍，天癸亦不得经玄府下输于冲任，则冲任玄府不得打开，冲任无法广聚各脏腑气血，血海则无以按时按期满溢经玄府下输气血于胞宫，月经亦不得如期来潮，由此易引发诸多变证而形成PCOS。此因气机调畅乃生命活动之根本——“非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏，是以出入升降，无器不有。”“肾-天癸-冲任-胞宫轴”玄府阻滞，其气机紊乱，气血失其正常周行，而致“肾-天癸-冲任-胞宫轴”功能失调，从而形成PCOS。

2 “肾-天癸-冲任-胞宫轴”功能失调乃PCOS发病之根

肾、天癸、冲任、胞宫任一环节玄府阻滞不通、气机紊乱，即可致“肾-天癸-冲任-胞宫轴”功能失调，气血无以择其道而行之，而见月事迟至、经量少甚或闭经及不孕等证，PCOS由此乃成。常富业将玄府病机分为—玄府气郁、玄府水淤、玄府血瘀、玄府亏虚[8]，“肾-天癸-冲任-胞宫轴”功能失调亦可致“郁、淤、瘀、虚”，PCOS辨证则分为肝郁证、痰湿证、血瘀证、肾虚证[9]。

当肾脏玄府不利，无法受纳五脏气血，其失于荣养，日久便成肾虚之证，概如上诉言，当肾脏玄府不利，天癸与气血不得经该轴内的玄府通道溢泻于胞宫，则“肾无以载胎”，以致出现不孕。而痰湿之证既可由肾脏玄府不利，肾气不得出，津液不得肾气气化而成，亦可由此轴的津液运行通道——玄府网络，失于通利所致。津液不得肾气气化则化为废水形成痰湿之邪，而玄府网络不通，津液停聚，亦可为湿为痰。痰湿之邪反之亦可作为继发性病理因素，阻滞此轴玄府网络，增加气血运行阻力，万全在《万氏女科》中载有：“挟痰者，痰涎壅滞，血海之波不流，故有过期而经始行或数月经一行，及为浊、为滞、为经闭，为无子之病。”因而易发经闭、不孕之证，而当痰湿膏脂充溢于肌腠之间，则致形体肥胖。痰湿阻滞玄府日久，血停为瘀，则可成血瘀之证，而瘀血作为血液运行障碍的产物，其亦可由肾虚所致。王清任言：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”古称“脉为血府”，而玄府乃人体最精细的血液通道，其不得肾中元气推动则易致血停为瘀。而瘀血日久，一则占据玄府网络系统，致气血不得在此轴内正常流通渗灌，致月经稀发，甚或闭经；二则“瘀血不去，新血不生”，此轴不得新血濡养，诸脏功能自废，致使女性生殖功能丧失而引发不孕等症；三则，瘀血阻滞玄府亦碍津液运行，可加重痰湿之证，二者可互为因果。肝郁之证则多由人体情志不畅，致气机郁结而成，其常为他证诱因，加重该轴玄府不利而引发他证或相兼为患。

综上所述，PCOS诸证不离玄府阻滞、“肾-天癸-冲任-胞宫轴”功能失调，诸证之间亦可经各部玄府阻滞而相互转化甚或相兼为患，故而临床上PCOS多病证繁杂而缠绵难愈。

3 情志不遂介导“肾-天癸-冲任-胞宫轴”玄府受阻诱发PCOS

据现代调查研究发现，PCOS多有社会心理效应，精神合并症[10]，焦虑和抑郁情绪对于PCOS有明显的影响[11-13]，焦虑等情绪会使雄激素分泌增加，TEST分泌进一步升高。情志不遂作为PCOS的主要诱因可介导“肾-天癸-冲任-胞宫轴”玄府受阻而诱发PCOS诸证。

玄府乃“血气津液出入之纹理”，情志不畅日久可致气机郁结，肾脏玄府失其通利，它脏气血无法输注于肾以填精养肾。同时，肾精亦不得溢泻、肾气不得出，肾脏功能自废，故而情志不遂可通过诱导肾玄府受阻更甚而诱发或加重肾虚之证。再者，气郁则津液不得在该轴玄府之内正常运转，津液由此代谢失常而化生更多痰湿之邪，其致该轴玄府受阻更甚，而诱发或加重痰湿之证。气、血多在该轴玄府网络中相协而行，情志失调致气郁使得玄府网络系统阻滞更甚，亦可诱发或加重血瘀之证，正如《万氏女科·经闭篇》言：“忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞而经不行。”七情内伤则易致气郁血滞。再者，《妇科要旨·种子篇》言：“妇人无子，皆因经水不调......皆由内有七情之伤......”不孕之证多由七情内伤所致，概情志不遂致该轴玄府阻滞，诱发 “肾-天癸-冲任-胞宫轴”失其生理功能，而致女子不孕。但情志不遂作为人体客观存在的诱因，受内、外诸多因素影响，难以自控，其致PCOS更难治愈。

情志内伤起病虽缓但终可致气机紊乱、“肾-天癸-冲任-胞宫轴”玄府阻滞 ，而玄府阻滞亦有加重此轴气机郁结之弊，二者可互为因果，诱发PCOS诸证加剧，难以治愈。治当开此轴玄府、通调其气机以复其生理功能，调畅情志以制其诱因，故可以“畅情开玄通轴法”论治PCOS。

4 “畅情开玄通轴法”

4.1 “畅情开玄”以制其诱因

对于有情志障碍的患者施以疏肝理气法或情志疗法，可开通此轴玄府，从而祛除PCOS形成的诱因，不至于形成PCOS “郁、淤、瘀、虚”之证。基于此，可选用柴胡、香附之品疏肝解郁，亦可选用青皮、枳壳之品行气解郁，郁结得开而使该轴玄府得开，由此该轴得以发挥其正常功能。除药物疗法之外，古代亦有“以情胜情”的情志疗法，其主要是依据五行相克原理而施行。不同的情志失调可影响其五行相配的脏腑，故可选用另一情志与其相克，以求“以情胜情”而起治疗作用[14]，“悲可以治怒......喜可以治悲......恐可以治喜......怒可以治思......思可以治恐......”医者在临床上可密切关注患者的情志变化，根据辨证而给予合理地情志疏导，助患者调畅气机，从而开通此轴玄府，使得“肾-天癸-冲任-胞宫轴”生理功能得以恢复而达到预防PCOS形成的目的。

4.2 “开玄通轴”以去其根

玄府的渗灌宣通依赖于阴平阳密、气充血调[15]，PCOS诸证都应着眼于祛除病因、调和气血而开通玄府。首先，对于PCOS的肾虚之证，当谨守病机，选用补肾兼以泻浊而开玄之法，巴戟天、淫羊藿、仙茅等类温补肾阳之药再配以泽泻、茯苓等可直接利水渗湿之药则能行此效，湿邪得出路且无以再生，使得肾玄府得以复其通利之性。其二，对于PCOS的痰湿之证，因痰湿为阴寒之邪，其阻滞该轴玄府可以木香、桂枝(汤)、麻黄(汤)、乌头、附子等[16]辛热之方药而化痰运水，如刘完素所言 “辛热之药能令郁结开通，气液宣行，流湿润燥，热散气和而愈。”辛热药借其祛痰化湿、宣通气液之效，使气津得以在该轴中正常流通渗灌而开通玄府。其三，PCOS的血瘀之证，当以活血祛瘀法而开此轴玄府，可用红花、桃仁、益母草等植物类活血化瘀之药，亦可选用地龙等虫类药动其瘀，再少佐以附子、肉桂等温热之药助阳化气以推动血行，从而达到化瘀开玄之效。最后，张从正言[17]：“圣人之刺热五十九刺，为无药而设也。皆所以开玄府逐邪气，与汗同......亦有熏渍而为汗者，亦有导引而为汗者。”针刺、熏渍、导引等外治法亦可起开玄之效[18]，故临床上亦可经辨证配以中医外治法开玄而治疗PCOS。

从上述可知，切中病机开通该轴玄府可疏通“肾-天癸-冲任-胞宫轴”并复其正常调节功能，由此“开玄通轴”而祛除PCOS发病之根。

4.3 小结

通过“畅情开玄”祛除诱因，可在PCOS形成前期阻止患者病情的进一步发展；若已为PCOS患者，以“开玄通轴” 恢复女子“肾-天癸-冲任-胞宫轴”正常调节功能而祛除PCOS发病根源而治疗PCOS，故可以“畅情开玄通轴法”论治PCOS。

5 结语

PCOS为当今社会育龄妇女的疑难疾病，中西医均为对症治疗，并未确定一个具体的治则治法。中医通过各脏腑的表象异常来辨识症候要素，从而进行辨证治疗，而人体是一个有机的整体且密闭不可打开，玄府作为人体最精细的结构功能载体，“肾-天癸-冲任-胞宫轴”玄府即承载着女子诸多生理功能，从该轴玄府阻滞致其功能失调而引发PCOS则可更为准确地理解PCOS的发生发展。而情志因素可在PCOS形成前期即致“肾-天癸-冲任-胞宫轴”玄府受阻而诱发PCOS诸证。故以“畅情开玄通轴法”可对PCOS形成早期进行干预，从而阻断PCOS诸证形成；若已形成PCOS，“畅情开玄通轴法”亦可开通“肾-天癸-冲任-胞宫轴”玄府而恢复“肾-天癸-冲任-胞宫轴”正常调节功能，从而达到治疗PCOS的目的。故而，采用“畅情开玄通轴”法为PCOS的基本治则治法，或将对PCOS的治疗起到指导作用。

6 验案举例

罗某，女，23岁，2019年5月9日初诊。主诉：月经周期推后3+ 年。患者未婚，否认性生活，平素月经周期推后，现停经63天，12岁初潮，平素经期、周期为5-8/30-63天，月经量少，色暗夹血块。白带正常。现情志不畅，脘闷纳呆，便溏，小便可，舌暗苔白腻，脉弦细。体重72kg，身高1.60m，BMI值28.16。辅查：卵泡刺激素(FSH)：6.12mLU/mL，促黄体生成素(LH)：12.94mLU/mL，孕酮(P)：0.35ng/mL，β人绒毛膜促性腺激素(HCG-β)＜0.120；B超：子宫5.4cm×4.8cm×3.2cm，内膜0.3cm(单层)，双侧探及十数个卵泡，最大约0.6cm×0.5cm。西医诊断：多囊卵巢综合征；中医诊断：月经后期，辨证：气郁痰湿瘀阻玄府证，治法：畅情开玄通轴。方药：苍附导痰丸合桃红四物汤加减，苍术20g，香附15g，柴胡15g，陈皮15g，薏苡仁15g，茯苓15g，枳壳15g，桃仁15g，红花15g，川芎15g，当归12g，白芍12g ；木香15g；益母草15g，附子3g，甘草6g，3剂，水煎服。嘱患者放松心情，勿焦虑，适当运动、娱乐以缓解情绪。2019年5月16日复诊，情志状态、食欲有所改善，大便成形，月经仍未来潮，余无明显不适，舌淡苔白，脉弦。上方去薏苡仁，加丹参15g，鸡血藤15g，3剂，水煎服。亦嘱其切忌焦虑，适当运动、娱乐，保证睡眠。三诊症状与二诊相似，方同上，煎服法及医嘱同上。

按语：本病病机为气郁痰湿瘀血阻滞“肾-天癸-冲任-胞宫轴”玄府、功能失调，治宜畅情开玄通轴。患者月经后期由“肾-天癸-冲任-胞宫轴”玄府阻滞，气血不能正常流通渗灌，血海不能按时满溢所致；经量少夹有血块亦乃痰瘀阻滞“肾-天癸-冲任-胞宫轴”玄府的外候；情志不畅乃肝郁气滞的征象，概肝郁气滞加重玄府阻滞，玄府阻滞亦碍气机调畅，故月经久久无法按期而至，情志症状明显；脘闷纳呆、便溏则为痰湿困脾的兼证，舌暗苔白腻、脉弦细乃痰湿瘀阻的见证。方用苍附导痰丸合桃红四物汤加减，方中苍术、茯苓、薏苡仁三药健脾燥湿化痰，祛除生痰之源；陈皮、枳壳、木香，行气化痰；桃仁、红花、川芎、当归、益母草四药合用活血化瘀；痰湿瘀血乃阴寒之邪，故少加附子以期温通之效，助气血流通运行；柴胡、香附疏肝解郁以理气，白芍养血益精补肝体；甘草调和诸药。以上诸药合用，化痰活血、理气解郁，以求疏通气血运行之通道而开通“肾-天癸-冲任-胞宫轴”玄府。并嘱其适当放松，适量运动，尽量保持身心愉悦。二诊时患者情志问题有所改善，但脉象仍弦提示气郁并未尽解，食欲改善及大便成形提示脾气渐趋健运，故去薏苡仁；但月经仍未来潮，提示未复玄府之通利，或为瘀阻较甚，故加丹参、鸡血藤活血调经，医嘱同上。三诊症状同于二诊，考虑痰湿瘀血不易速除，故处方同上。据随访得之，三诊服药两剂后月经来潮，便嘱其停药，并注意放松心情、调畅情志。