张洋

（天津市胸科医院，天津　300222）

一例Stanford B型主动脉夹层合并双下肢静脉血栓患者手术的护理

张洋

（天津市胸科医院，天津300222）

主动脉夹层腔内隔绝术；下腔静脉滤器植入术；护理

主动脉夹层（AD）是指主动脉腔内血液，从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，在脉压的驱动下，将中膜分离形成夹层。夹层只累及胸降主动脉为Stanford B型主动脉夹层。主动脉夹层破裂可导致大出血，病情凶险、进展快、病死率高［1］。主动脉腔内隔绝术是通过置入覆膜支架，隔绝血流进入夹层，使内膜重新贴附到外膜防止破裂，此手术具有创伤小、安全性高、疗效显著等优点［2］。下肢深静脉血栓是一种常见的静脉血栓，栓子脱落可导致肢体功能不全和并发肺栓塞，安置下腔静脉过滤器是预防肺栓塞的有效方法。上述两种疾病病情凶险，病情变化快，随时危及患者生命。我科于2014年11月为1例Stanford B型主动脉夹层合并双下肢静脉血栓的患者成功实施主动脉夹层腔内隔绝术联合下腔静脉滤器置入术，术后恢复良好，现将其护理报告如下。

1　病例简介

患者，男，57岁，主因入院前3天，剧烈活动后胸部及上腹部疼痛剧烈，伴大汗就诊。既往史：高血压、双下肢静脉曲张。入院查体：心率103次/分，血压136/83 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）。心电图检查：左心室肥大；主动脉增强CT检查：主动脉夹层Stanford B型，累及降主动脉全程及双侧股动脉，为1级：中膜撕裂，对选择入路不受影响；下肢血管超声检查：双侧股静脉游离血栓形成，适宜放置下腔静脉滤器；X线检查：降主动脉扩张。给予控制血压、镇痛、镇静、心理护理等措施，患者病情平稳。于2014年11月20日在全麻下顺利置入主动脉夹层覆膜支架，并在下腔静脉造影下，在肾静脉开口下顺利置入下腔静脉滤器，再次行造影示下肢静脉开通良好，覆膜支架膨胀固定良好。术后康复顺利，于7天后出院。

2　护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理该患者入院后，病情危重，发病时伴有剧烈疼痛，情绪烦躁。当得知需要同时进行两项手术治疗时，担心术后疗效，表现极度焦虑和恐惧。了解患者这种心理状态，及时交流沟通，讲解两项介入治疗的可靠疗效和安全性，以及疾病的发生原因和术前注意事项，稳定情绪，减轻患者心理负担，使患者积极配合治疗和护理。

2.1.2控制血压，减慢心率主动脉夹层患者血压过高，可导致夹层破裂大出血而死亡。应用硝普钠、乌拉地尔静脉微量泵入治疗，以及口服硝苯地平控释片，患者血压控制在90～110/60～70 mmHg。减慢心率可有效延缓夹层血肿的继续蔓延，所以遵医嘱给予美托洛尔口服，使患者心率控制在60～70次/分。

2.1.3疼痛的观察和护理患者疼痛部位与主动脉夹层发生的部位密切相关，并随夹层的发展及主动脉走行方向扩展［3］。疼痛的加重和缓解能直接反映病情的进展。术前严密观察患者疼痛的部位与持续时间，病情发作时遵医嘱给予杜冷丁肌肉注射。通过治疗和护理患者疼痛控制良好，病情未加重。

2.1.4体位与患肢的护理主动脉夹层的夹层壁薄，用力活动或咳嗽都可导致夹层破裂大出血。因此嘱患者绝对卧床，严格制动。护士协助患者床上翻身和床上大小便。避免排便时用力过大，必要时给予开塞露。由于双下肢静脉血栓的形成，患者双下肢有水肿和疼痛的症状。给予上半身抬高15°、下肢抬高25°、膝关节屈曲15°，利于患肢静脉回流，减轻肿胀。严禁挤压、按摩双下肢，防止血栓脱落致肺栓塞［4］。

2.2术后护理

2.2.1血压、心率的观察和护理术后持续心电监护，注意生命体征的变化，及时准确记录。患者有原发性高血压，加上术后的应激反应，术后血压164/89 mmHg，心率109次/分，遵医嘱予乌拉地尔微量泵持续泵入，根据血压调节微量泵速度，并予美托洛尔和硝苯地平口服。4天后，收缩压维持在110 mmHg，心率维持在80～90次/分。

2.2.2呼吸系统的观察和护理下腔静脉滤器可有效防止肺栓塞的发生，但术中易造成栓子脱落，造成肺栓塞。术后严密观察患者有无呼吸困难、胸痛、血氧饱和度降低等症状。患者术前卧床时间较长，术后呼吸道分泌物坠积易引发肺部感染。术后遵医嘱给予每日3次雾化吸入，协助患者每1～2 h翻身1次，帮助患者排痰，排痰效果良好。在院期间患者未发生肺部感染，听诊双肺呼吸音清晰。

2.2.3肾功能的观察主动脉夹层累及肾动脉可出现肾血流下降，导致尿量减少，严重时致肾小球坏死发生肾衰竭。下肢深静脉血栓术前为防止血栓脱落，要求绝对卧床休息，也可因尿盐沉积引起泌尿系统结石。因此，术后观察患者尿的量、性质、颜色，准确记录24 h出入量。采集静脉血监测肾功能。指导患者多休息，改善肾脏血流灌注情况。遵医嘱给予补液、利尿，预防肾衰竭的发生。嘱多饮水，利于造影剂的排出。患者术后尿量在30～40 mL/h，未发生泌尿系统结石和肾衰竭。

2.2.4溶栓抗凝治疗的护理两项介入手术术后均需要抗凝继续治疗，遵医嘱给予低分子肝素钠皮下注射，同时口服华法林。出院后坚持口服华法林3～6个月，不可擅自停药。抗凝药易引发血液纤溶状态，导致出血的发生。定期取静脉血检测凝血酶原时间及纤维蛋白降解产物，根据结果调整用药剂量。用药期间观察皮肤、黏膜、牙龈、大小便情况，静脉穿刺点及双侧伤口无渗血或出血。

2.2.5肢体护理术后绝对卧床24 h，下肢抬高20～30°，穿刺术侧肢体制动12 h。术后12 h鼓励患者多做双脚的屈伸动作，防止再次形成血栓。腔内隔绝术可能覆盖肋间动脉，引起脊髓缺血发生术后截瘫。因此，严密观察双下肢足背动脉搏动情况的同时，严密观察上下肢运动情况，皮肤温度、颜色，及肿胀改善情况，发现问题及时处理。该患者术后双足足背搏动良好，四肢运动正常，未发生红、肿等情况。

2.2.6伤口护理术后24 h内伤口加压包扎并放置沙袋止血，嘱患者下肢制动。患者两项介入手术伤口均靠近会阴部，皮肤皱褶多，切口较深。密切观察伤口渗血、出血情况，及时更换敷料，防止发生感染。

3　小结

主动脉夹层腔内隔绝术联合下腔静脉滤器置入术两项介入手术同时实施，提高了治疗的成功率，减轻患者痛苦和经济负担。但手术风险高，出现并发症的机率大，术前术后护理复杂［5］。这些都给护理工作提出了更高的要求，术前及时有效的控制疼痛，维持血压平稳，术后密切监测心率、血压、肾功能、肢体血运情况，指导用药，告知患者服用降压药、抗凝药等药物时的注意事项，处理好患者卧床休息与运动的关系，促进患者早日康复。

〔1〕孙立忠.主动脉外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2012：127-131.

〔2〕王燕.腔内隔绝术治疗Stanford B型主动脉夹层动脉瘤的观察及护理［J］.护士进修杂志，2012，27（20）：1858-1860.

〔3〕马传荣.主动脉夹层腔内隔绝术的护理［J］.天津护理，2012，20（6）：366-367.

〔4〕孙利琴.下肢深静脉血栓患者置入下腔静脉滤器的护理体会［J］.护士进修杂志，2011，26（15）：1428-1429.

〔5〕刘粤英.主动脉夹层动脉瘤的临床表现及护理［J］.天津护理，2011，19（1）：58.

（2015-12-14收稿，2016-05-24修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.08.042

1006-9143（2016）04-0353-02

张洋（1984-），女，护师，本科