王义宁　陈韵芳

（天津市第三中心医院，天津　300170）

右美托咪定联合瑞芬太尼镇静在ICU俯卧位通气患者中的应用与护理

王义宁陈韵芳

（天津市第三中心医院，天津300170）

总结11例ICU俯卧位通气患者应用右美托咪定联合瑞芬太尼镇静的实施方法与护理。护士应掌握正确的给药措施和熟练掌握俯卧位通气流程，医护之间密切配合；加强生命体征监测；熟练镇静评估系统；加强呼吸道管理、管路安全护理、心理护理和预防压疮护理。

右美托咪定；瑞芬太尼；镇静；俯卧位通气；护理

俯卧位通气（prone position ventilation）作为一种特殊的通气方式，因其可以降低跨肺压压力梯度，增加肺泡通气，减少肺内血液分流，改善通气血流（V/Q），从而可以显著改善急性呼吸窘迫综合征患者氧合、减少机械通气时肺损伤的发生［1］，近年来在ICU治疗过程中越来越受到关注和应用。实施俯卧位通气过程中要给予患者镇静［2］。瑞芬太尼是超短效阿片类药物，因化学结构独特而具有镇痛起效快、作用时间短、清除快等特点［3］。右美托咪定是一种新型镇静药物，其分布半衰期约5 min，清除半衰期约2 h［4］，它具有使患者进入浅镇静状态的同时保持唤醒能力，对自主呼吸无明显抑制作用，患者谵妄的发生明显减少，停药后易于唤醒，对血流动力学影响小等特点［5］，已经成为ICU机械通气患者镇静的良好选择。有研究证明右美托咪啶与瑞芬太尼因为其作用机制的不同，两者合用具有协同镇静作用［6］。我院ICU应用右美托咪定联合瑞芬太尼作为俯卧位通气治疗的重点用药，取得良好效果。现将护理体会报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择我院ICU2013年11月至2015年4月行俯卧位通气治疗的患者11例，其中急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者8例、急性肺损伤（ALI）患者1例，慢性阻塞性肺疾病急性发作（AECOPD）患者2例；男9例，女2例；年龄32～79岁。11例患者俯卧位通气治疗期间均给予经口气管插管接同型呼吸机辅助呼吸，呼吸方式为BIPAP+ASB模式。俯卧位通气治疗时间每次4～5 h，每天俯卧位机械通气治疗时间共8～14 h，11例患者平均治疗天数为（4.7±1.7）天，俯卧位通气治疗期间全程予以右美托咪定联合瑞芬太尼镇静。

1.2治疗方法

1.2.1实施俯卧位通气前给予患者瑞芬太尼1 μg/kg静脉缓推，同时右美托咪定1μg/kg持续泵入10 min，10 min后速度维持在0.2～0.7 μg/kg之间。待达到满意镇静深度（Ramsay评分≥5分），同时血流动力学稳定后，实施俯卧位通气，摆正体位，给予瑞芬太尼0.05 μg/（kg·min），右美托咪定0.2～0.7 μg/（kg·h）持续泵入维持镇静状态（Ramsay评分4～5分），根据患者镇静效果调整右美托咪定具体剂量。镇静过程中如患者突然出现躁动，可快速静推瑞芬太尼1 μg/kg。整个过程保证血流动力学的稳定，必要时使用血管活性药物。

1.3效果11例患者使用右美托咪定联合瑞芬太尼镇静后，均达到了良好效果，SaO2、血气分析、人机对抗等也较用药前有所改善。其中7例患者病情好转并成功脱机，2例因脱机困难行气管切开术后成功脱机，1例放弃治疗自动出院，1例因心脏骤停抢救无效死亡。

2　护理

2.1俯卧位通气治疗的实施

2.1.1俯卧位前准备向意识清楚患者解释俯卧位通气的目的意义及操作步骤，告知患者消除紧张情绪，取得患者的理解与配合；实施俯卧位通气前2 h［7］停止鼻饲，避免因卧位改变造成食物反流引起误吸；脱下病号服，重新放置电极片位置，以免前胸部皮肤受压造成压疮的发生；妥善固定身上管路，夹闭引流管，防止体位转变过程中对管路造成牵拉脱出，或造成引流液的反流；备好充足人力（至少5个人）、体位垫和枕头；彻底吸净气道及口腔内分泌物，倾倒呼吸机管路中冷凝水，防止体位转变过程中患者突然呛咳引起不必要的隐患；给予患者充分镇静，待血流动力学稳定后，实施操作。

2.1.2俯卧位的实施1名主管医生或经过专门俯卧位通气规范化培训的护士站在患者床头，搬动头部并注意呼吸机管路的安全，床的两侧各站2人。先暂时断开呼吸机管路，将患者移到床的一侧，然后将患者转为侧卧位，同时注意对下侧肢体的保护，进而将患者俯卧于床上，将患者头偏向一侧，连接呼吸机管路。抬起上身胸部垫软枕，面部用专用橡胶圈支撑，其他受压部位垫橡胶垫。注意避免压迫股动脉，女性避免压迫乳房，男性避免压迫生殖器。注意对下肢膝关节与踝关节的保护，避免压迫导致神经损伤。头颈之间要留有空隙，防止气管插管移位打折。将双上肢放于头侧或身体两旁，保持功能位，每1～2 h根据患者舒适度调整胳膊位置，观察肢体血液循环、皮肤色泽、皮温等情况。给予患者双上肢适当性约束，避免患者拔管。

2.1.3俯卧位后重新固定并开放各引流管，固定各动静脉管路，测量标尺重新校准，检查各管路的通畅性。在俯卧位实施过程中，给予患者叩背或使用振动排痰机进行胸部体疗，并加强吸痰操作。

2.2生命体征监测密切监测患者ECG、BP、HR、SpO2变化。本组3例患者俯卧位通气过程中出现躁动并出现心率增快、血压升高，产生人机对抗、呼吸急促和气道压力高报警。此时密切观察生命体征的变化，及时通知医生，遵医嘱适当加大镇静药剂量或做相应对症处理。1例患者俯卧位10 min后出现血压下降，收缩压＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），排除镇静药物及支撑物放置不当致腹内压增加、下腔静脉受压而引起的低血压［8］因素，给予患者升压药物后，血压稳定。

2.3呼吸道管理实施俯卧位通气治疗后，按照标准操作流程，重新调整呼吸机管路位置，保证管路无扭曲、打折；调整体位垫或枕头位置，避免枕头或体位垫压迫气管插管；重新确认气管插管位置，保证气管插管深度不变。本组1例患者转变体位后由于体位垫的压迫导致插管过深，调整体位垫位置后重新将气管插管固定到原来深度；重新测定气囊压，维持气囊压力在1.961～2.492 kPa（20～30 cmH2O）；遵医嘱临时增加1次雾化治疗以加强气道湿化，避免俯卧位过程中由于患者持续泵入镇静药物，引起自主咳嗽能力减弱、气管内纤毛运动功能减低，导致患者自主排痰能力下降，痰液不易排出；对无拍背禁忌证者给予充分有效拍背，促进痰液引流；规范吸痰操作，观察痰液的性状、颜色和量的变化。1例患者俯卧位过程中由于痰液粘稠咳嗽反射弱，医生进行肺泡灌洗1次；给予患者变换体位时吸净咽喉部和口腔内的分泌物，防止变换体位时分泌物反流入气道，引起VAP的发生。

2.4镇静评估与护理本组患者在实施俯卧位通气镇静过程中，均采用Ramsay镇静评分标准评估患者镇静状态。每小时由责任护士进行Ramsay评分，设定Ramsay评分4～5分为镇静适度目标，在整个俯卧位镇静过程中根据患者反应遵医嘱及时调整右美托咪定剂量以达到良好的镇静效果，详细记录镇静药物使用剂量；镇静过程中护士长及责任组长也随时对责任护士进行业务指导及质量监督；镇静过程中注意观察患者的生命体征变化，注意有无心率减慢或出现低血压表现，本组俯卧位过程中4例患者因右美托咪定剂量过大引起心率血压下降，减少右美托咪定剂量后，心率血压均能上升到正常水平；观察呼吸机辅助通气时有无人机对抗、患者呼吸动力学方面如气道峰压、平均气道压、吸气、呼气阻力是否改善等，出现异常变化或呼吸机报警时，能够查明原因并及时处理。本组7例患者俯卧位过程中出现突然躁动，出现人机对抗，通过给予瑞芬太尼1 μg/kg静推后达到安静状态。

将120 mg上一步得到的核壳结构SiO2/Fe3O4-C颗粒分散于60 mL超纯水中，再加入0.3 mL 25%的氨水，室温下搅拌30 min。得到的混合液转移至密闭的高压反应釜中，于150 ℃下水热反应6 h。反应结束后，待产物冷却至室温，用磁铁将其分离出来，超纯水清洗3次后，即可得到最终的Fe3O4-C磁性空心微球[8]。

2.5管路安全护理根据 《住院患者非计划拔管评估系统》对行俯卧位通气患者进行评分，根据评分采取相应的预防措施。俯卧位通气治疗前，详细记录气管插管、输液管、有创测压管、胃管及各引流管的置入刻度，并给予适当固定，防止俯卧位时的压迫。变换体位时站在各位置的人员专门负责注意相应位置各管路的安全，避免转换体位过程中对管路造成牵拉。摆好体位后，及时检查或调整各管路位置，开放引流管，确保输液管路、呼吸机管路、胃管、引流管及各个监测管路无打折、受压、滑脱等，固定各管路，测量标尺重新校零。重新进行管路安全评分，保证管路安全。本组11例患者均未出现脱管现象。

2.6预防压疮给予患者充分镇静后实施俯卧位通气治疗，体位是被动体位。在俯卧位通气前，使用《压疮危险因素评估表》评估患者，加强对受压皮肤的观察和护理，对颜面部、胸腹部、女性乳房、髋部、会阴部、膝盖与足趾等受压部位用水胶体敷料或半透膜敷料保护，对胸腹部引流管接头处用无菌纱布包裹，与皮肤之间用软垫隔开。每1～2 h改变肢体与头部位置。11例患者俯卧位后均出现颜面部水肿，4例患者在俯卧位4 h变换体位时前胸处条状压红并出现少量小水泡，仰卧位后，压红症状缓解，其中1例患者前胸部水泡破溃后请压疮小组给予治疗后愈合。

2.7心理护理对意识清楚的8例气管插管患者，利用沟通标识卡片进行沟通［9］，掌握患者主诉，帮助其及时解决问题。实施俯卧位通气治疗前，向患者告知俯卧位通气的重要性，告知其会给予镇静药物，帮助患者消除紧张情绪，提高患者的积极性和依从性。用激励性的语言，使患者充满信心，感受到康复的希望，激发患者的求生欲望。

3　小结

实施俯卧位通气过程中，为保证治疗的顺利进行，减少患者的不适与人机对抗，全程实施镇静是常用的治疗手段［10］。我科为行俯卧位通气患者应用右美托咪定联合瑞芬太尼镇静，取得良好效果。但是对护理人员在熟练掌握俯卧位的实施、病情观察、对联合镇静药物并发症的判断、准确进行镇静评分以及预防压疮等方面提出很高的要求，同时要求我们必须具备高度的工作责任心、敏锐的观察力和判断力以及快速处理紧急情况的能力。

〔1〕刘笑雷，张国强.俯卧位通气治疗急性呼吸窘迫综合征研究进展［J］.实用医院临床杂志，2012，9（1）：15-18.

〔2〕孙小霞.机械通气伴慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者行俯卧位治疗护理方法探讨［J］.中医临床研究，2014，（30）：33-34.

〔3〕吴捷，张建凤，封海彬，等.芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼联合右美托咪定在机械通气患者中应用的比较［J］.医学理论与实践，2013，26（22）：2948-2950.

〔4〕唐家明，刘显珍，褚海辰．右美托咪啶对高血压病人甲状腺手术中血流动力学参数的影响［J］．青岛大学医学院学报，2014，（2）：164－166．

〔5〕方卫刚.右美托咪定对AECOPD机械通气患者镇静的临床观察 ［J］.临床急诊杂志，2015，16（1）：24-25.

〔6〕辛学东，谢雅英.右美托咪啶复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉用于腹部手术的效果观察［J］.内蒙古医学杂志，2015，47（3）：260-263.

〔7〕邱维吉，李士通，白刚，等.健康志愿者液体胃排空时间：核磁共振法确定［J］.中华麻醉学杂志，2015，35（1）：16-18.

〔8〕王艳红，李敏，吴邯.急性呼吸窘迫综合征患者机械通气护理现状［J］.齐鲁护理杂志，2012，18（13）：53-55.

〔9〕王艳军，云佳菲.ICU护患真情卡的制作与应用 ［J］.中华现代护理杂志，2011，17（20）：2369.

〔10〕袁曼萍，王丽.应用俯卧位通气治疗ARDS患者的临床护理策略［J］.中国医学创新，2010，7（4）：137-138.

（2015-09-18收稿，2016-03-19修回）

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B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.08.016

1006-9143（2016）04-0314-02

王义宁（1987－），男，护师，本科