快速康复外科理念在37例上肢断肢再植患者中应用的体会

2016-02-11许明霞

天津护理 2016年4期

关键词：断肢患肢上肢

许明霞　戴　晶　俞　燕

（浙江省人民医院，浙江杭州　310014）

快速康复外科理念在37例上肢断肢再植患者中应用的体会

许明霞戴晶俞燕

（浙江省人民医院，浙江杭州310014）

通过对37例上肢断肢再植患者从心理康复、疼痛的早期干预、营养康复、术后并发症的早期干预以及功能康复五方面应用快速康复外科（FTS）理念后能有效降低断肢再植术后并发症的发生，减轻患者痛苦，缩短住院时间，提高治疗疗效，促进患者早日康复。

快速康复外科理念；上肢断肢再植；护理

快速康复外科理念（fast—track surgery，FTS）是2001年由丹麦外科医生Kehlet首先提出，采用系列有循证医学证据的围术期处理的优化措施，减少手术患者生理和心理的创伤应激，以达到患者快速康复的目的［1］。断指再植术后是否成活，不仅与手术技术有关，也与手术后的康复护理有着密切的关系。2011年3月至2014年10月我科对37例上肢断肢再植患者在围手术期护理中应用快速康复外科（FTS）理念，取得良好效果，现将护理体会总结如下。

1　临床资料

本组37例均为上肢离断伤，男23例，女14例，年龄22～53岁；损伤原因：切割伤13例，电锯伤8例，挤压撕脱伤16例；离断部位：前臂16例，肘部12例，上臂9例；离断肢体缺血时间：1～2 h14例，2～4 h12例，4～6 h8例，6 h以上3例；完全离断伤16例，不完全离断伤21例；均实施断肢再植术。

2　护理

2.1心理康复

2.1.1有效沟通与心理疏导被动体位加上伤口的疼痛感均可能让患者产生消极情绪，其中最多的就是对不良预后的恐惧［2］。术后及时与患者进行有效沟通，介绍自我护理的要点和成功病例，经常关心患者，及时发现患者不良情绪，让患者说出自己的担忧，对症干预，及时疏导。

2.1.2放松训练患者麻醉清醒后初步评估患者可能会喜欢哪一类型的音乐，术后24 h后让家属在手机上下载一些舒缓的音乐，让患者边听音乐边取自己最舒适的体位，闭上双目，要求头部向脚部放松，头部放松，两肩放松，垂肩坠肘，胸部放松内含，腹部放松回收，腰部放松挺直，全身无紧张，精神放松，最后放松腹肌，行腹式呼吸，反复进行15～20 min。

2.2疼痛的早期干预FTS强调有效止痛、多模式止痛［3］。对断肢再植术后患者均进行常规疼痛评估，手术患者术后返回病房30 min内评估；术后使用镇痛泵患者在术后每班评估1次直至撤泵；患者有疼痛主诉时立即评估。疼痛评分≥4分时必须有镇痛措施。实施疼痛措施后及时评估并记录镇痛效果及副作用，根据药物途径确定复评时间：静脉注射后15分钟；皮下/肌肉注射后30 min；口服给药后60 min，采用数字评分法及脸谱法进行评分，直至疼痛评分≤3分。本组患者术后1周内疼痛评分均≤3分，未发生因疼痛所致的血管痉挛。

2.3营养康复

2.3.1营养风险筛查评估采用营养风险筛查评估表对患者进行常规评估，于术后第1天及每周评估1次。评分≥3分表明患者有营养不良或有营养风险，即应使用营养支持。本组9例营养评分＞3分，经静脉给予营养支持疗法后评分＜3分。

2.3.2制定营养食谱营养师根据患者的营养风险筛查评估表及实验室血常规、生化等检查结果综合评估，计算患者每日总热量需要量，制定个性化的营养食谱和卡路里对照表，为患者提供正确而有效的营养支持。

2.4术后并发症的早期干预

2.4.1血管危象的早期干预断肢再植术后最常见的并发症为血管危象。我科自行设计了断肢再植血管危象观察表，并规范了血运观测时机，术后第1～2天每小时观察1次，第3～5天每2 h观察1次，术后第5天内如果血供一直良好，可改为每班观察2次，观察时间为7～10天。此表能准确、有效地规范护士的观察标准，及时发现问题，及时处理，提高断肢再植的成活率。本组病例均采用《断肢再植血管危象观察表》，通过对患肢肢端的色泽、皮温、毛细血管反应、肢体张力进行评估，本组1例患者在术后10 h出现动脉危象：患肢肢端颜色苍白，皮温下降，及时报告主管医生后急行血管探查再植肢体成活。

2.4.2肌肉萎缩的早期干预以防因血管压力的改变而危及血供造成血管危象，我科术后常规采用“Tens”方法，于术后6 h即指导患者对健侧肢体肌肉进行等长收缩10 s后休息10s，重复10次为1组练习，每次训练做10组练习。该组动作完成后让患者完成屈肘、屈膝关节运动、引体向上运动重复10次为1组练习。患肢给予三角枕抬高，肩关节空隙处于小软枕衬托，避免悬空，让患者处于一种舒适体位状态，防治废用性萎缩。

2.4.3下肢深静脉血栓的早期干预为有效预防该并发症的发生，采用《Caprini VTE风险评估表》进行常规评估，0～1分为低危，2分为中危，3～4分为高危，5～7分为极高危。本组病例中危21例，高危16例。根据评分，对患者采用物理预防和早期活动相结合的方法，常规予气压泵治疗每日1次，同时指导患者在床上进行下肢的主动活动（踝泵锻炼）并作深呼吸和有效咳嗽，穿戴弹力袜，避免膝下垫硬枕，适当抬高下肢，以利于下肢静脉回流。中危以上患者给予物理预防的同时给予低分子肝素抗凝治疗，同时加强对下肢肢端血供的观察，着重观察肢端皮温、肤色、足背动脉搏动、有无肿胀、疼痛和麻痹感。同时指导患者保持大便通畅，以减少因用力排便，腹压增加而导致的下肢静脉回流受阻［4］。定时监测凝血功能。本组病例未发生下肢深静脉血栓。

2.5功能康复

2.5.1日常生活能力（ADL）训练上肢断肢再植术后需要石膏固定4～6周。为促进和恢复患者的生活自理能力，以改善健康状况和生活质量，对患者每日进行ADL评分，根据评分对患者进行相应ADL训练，于术后第7天起在主管医生的支持和建议下，从进食训练、穿脱衣裤训练、个人卫生训练3方面对患者开展训练。

2.5.2患肢功能锻炼对于上肢断肢再植的患者术后功能锻炼要循序渐进，医护人员给予正确指导与协助。康复治疗初期（术后5～14天）主要是患肢的等长与等张训练。各指近、远节指间关节作被动屈伸运动，活动范围控制在0～30°，每次5～15遍，每日3次；术后8～14天，患者加强患肢各掌指关节及近、远节指间关节的被动活动度，活动范围可扩大到0～60°。康复治疗中期（术后15～30天）积极进行物理治疗，采用TDP红外线治疗仪、电刺激等治疗，视情况开始蜡疗、手功能训练等治疗。患者作远节指间关节的主动屈曲活动，活动范围可控制在30°以内。术后1个月，开始抗阻活动，进行作业治疗：利用握力器、橡皮筋、健身球网板、健身球等进行力量训练及插木板等细作训练。康复治疗后期（术后3个月）可针对活动度欠佳的关节进行关节松动手法，采用哑铃、握力器、指拉力器等进行握力和活动训练，强化患肢日常生活能力训练，使患肢的感觉和运动尽快得到充分的恢复。

3　效果

37例上肢断肢再植肢体均成活，术后随访6个月到2年，23例重获部分工作能力，32例可以生活自理，疗效显著。

4　体会

美国hoffman在1977年提出，各种松弛肌肉法能降低耗氧量，降低血压，减慢呼吸速度，减慢心率，减少肌肉紧张，能让患者处于休息、轻松的状态。放松训练包括全身放松训练和腹式呼吸训练。肌肉组织完全不活动时，24 h开始萎缩，肌肉强度每日下降3%力量每周下降8%，可见肌肉萎缩的速度是很快的，必须早期干预。断肢再植术后需要患者配合绝对卧床7～10天，忌患侧卧位。患者因为紧张，加上担心患肢的存活，术后机体常处于紧张状态，躯体长时间保持同一体位，必定会引起身体某些肌群疲劳、酸胀、疼痛等不适。

有关学者临床研究表明［5］：在没有给予预防性干预措施的前提下，骨科创伤手术后并发深静脉血栓的概率可高达45%～60%。如果后续治疗不及时，不仅仅会降低患者的生活质量，同时可进一步导致患者出现肺栓塞，不同程度的影响患者肢体功能发挥，进而严重危及患者生命健康。

疼痛可使机体释放许多损伤因子，如前列腺素、5-羟色胺等使小血管强烈收缩，易诱发血管危象。评估是疼痛管理的重要环节。术后根据患者的情况选择合适的评估工具，及时进行疼痛筛查，既能减轻患者痛苦，增加其舒适度，又利于伤口愈合，降低血管危象的发生。

营养康复治疗其核心在于通过调整物质能量的供给与消耗，达到预防和治疗疾病的目的［6］。对于营养物质的推荐，应该做到充分性、平衡性、控制热量、适度性和多样性。上肢离断伤多数是切割伤、撕脱伤等原因造成，患者受伤后出血量大，体能消耗较大，营养康复治疗可有效预防营养不良。

FTS在患者术后恢复中的应用是生理、心理及社会协调适应能力等方面全方位、综合的“快速”而非单纯时间意义上“快速”，随着社会的进步，生活水平的提高，患者对断肢再植术后的康复越来越重视，所以快速康复外科理念在上肢断肢再植术后护理的应用值得推广。

〔1〕Donohoe CL，Nguyen M，Cook J，et a1.Fast—track protocols in co1orectalsurgery［J］.Suegeon，2011，9（2）：95-103.

〔2〕楼倩.腹壁下动脉穿支皮瓣修复上肢大面积软组织损伤的护理［J］.天津护理，2015，23（3）：229-230.

〔3〕王淑平.快速康复外科在骨科围手术期的应用与护理展望［J］.天津护理，2015，23（6）：557-559.

〔4〕戴晶，俞燕.腹壁下动脉穿支皮瓣游离移植修复四肢大面积软组织缺损的护理［J］.天津护理，2013，21（4）：307-308.

〔5〕芦海英，肖静，于彩钰.骨科大手术后下肢深静脉血栓的预防4l例护理措施探讨［J］.求医问药，2013，11（1）：553-554.

〔6〕张勤，顾锡冬.21世纪的医学新分支——营养治疗学［J］.医学研究杂志，2011，40（3）：6-7.

（2016-03-08收稿，2016-06-03修回）

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