白顺宁，曹尚鹏，王建伟，管英杰，闫 博

·短篇论著·

四肢离断再植29例临床分析

白顺宁，曹尚鹏，王建伟，管英杰，闫 博

目的 探讨创伤后上下肢离断29例再植手术的临床疗效及治疗体会。方法 选取 2004年1月～2014年11月收治的29例四肢离断伤患者，男性23例，女性6例；年龄23～47岁，平均35岁。其中电锯伤9例，砍伤6例，旋转撕脱伤3例，挤压碾轧伤11例；离断平面：上肢损伤9例，包括手掌部离断1例，前臂离断5例，上臂离断3例；下肢损伤19例，包括足部离断3例，踝部离断8例，小腿离断7例，双踝部完全离断1例。结果 29例共离断30肢，其中5例术后因血管危象行血管探查修复，2例发生感染导致再植肢体坏死，进而截肢；9例术后一次性成功；18例术后伤口部分皮肤坏死，行创面换药及二次植皮手术伤口愈合，成活率93.1%。按照断肢再植术后功能评定标准：上肢：Ⅰ级3例，Ⅱ级4例，Ⅲ级1例，1例再植失败；下肢：Ⅰ级9例，Ⅱ级9例，Ⅲ级1例，1例再植失败。结论 综合考虑患者的全身情况，选择再植的适应证，合理全面的清创固定，及时正确的修复血管、神经、肌肉、肌腱等组织，术后合理的康复锻炼及功能锻炼，是提高断肢再植成活率及功能康复的重要因素。

肢体； 离断伤； 再植术

四肢肢体离断是四肢最严重的损伤之一，由于此类患者伤情较重，在临床中如何把握好再植适应证，如何有效地行骨支架固定与修复，肌肉、血管、神经组织的修补等问题一直是离断肢体再植研究的热点。笔者2004年1月～2014年11月对29例上下肢肢体离断患者进行再植手术，部分取得满意疗效，现报告如下。

临床资料

1 一般资料

本组29例，男性23例，女性6例；年龄23～47岁，平均35岁。致伤原因：电锯伤9例，砍伤6例，旋转撕脱伤3例，挤压碾轧伤11例。离断平面：上肢损伤9例，包括手掌部离断1例，前臂离断5例，上臂离断3例；下肢损伤19例，包括足部离断3例，踝部离断8例，小腿离断7例，双踝部完全离断1例。伤后1～8h入院，平均4h；肢体缺血时间2～9h，平均5.8h。

2 手术方法

患者术前积极预防或抗休克，补充足够的血容量。上肢离断采用全身麻醉或臂丛麻醉，下肢离断采用硬膜外麻醉，对严重的肢体离断伤预计手术时间超过4h的采用全身麻醉。术中均取仰卧位，完全离断的肢体分两组同时进行，即一组进行断肢近端清创，另一组进行远端清创。手术操作：首先去除组织中的油污及异物，碘伏消毒术区，然后由浅入深将远近端失活皮肤、肌肉给予切除，对撕脱的肌腱、组织应仔细清创，去除肌腱表面黏附的污物。分别找出重要的动静脉、神经的断端，然后修复各组织。(1)骨支架的修复：处理原则同开放性骨折相似，但断肢再植中需要将近远端骨端缩短，以便于软组织和血管的修复。缩短骨端的同时，尽量使两骨端有稳定和较大的接触面，便于内固定及骨愈合。如骨干部骨端修整呈阶梯形，应用克氏针或外固定架固定；腕部离断可去除近排腕骨，克氏针交叉固定。(2)血管神经修复：根据上下肢平面的高低，来确定吻合的动脉及静脉。上臂离断，行肱动脉、伴行静脉、头静脉及贵要静脉吻合。前臂离断可行尺桡动脉，伴行静脉、头静脉、贵要静脉吻合。小腿离断可吻合胫前、胫后动脉，伴行静脉，大隐静脉及小隐静脉。在显微镜下吻合血管，动脉、静脉比例<1∶2。(3)重要神经修复：上肢需吻合正中神经、尺神经、桡神经。小腿需吻合胫神经及腓总神经。神经清创过程中，如遇到旋转撕脱伤导致的鼠尾状神经束，需将其切除至正常神经组织。见神经外膜、神经束完整将其对位后用无创线无张力缝合神经外膜。如重要神经部分缺损可行腓肠神经移植修复。(4)肌肉肌腱修复：将近远相对应肌肉、肌腱断端对位，调整肌肉、肌腱张力，Ⅰ 期修复，术中可用肌肉组织将重要的神经、血管覆盖，防止外露于体表。

结 果

29例患者，离断30肢，其中5例术后因血管危象行血管探查修复，2例发生感染导致肢体坏死，进而截肢；9例术后一次性成功；18例术后伤口部分皮肤坏死，行创面换药及二次手术植皮伤口愈合，成活率93.1%。出院后到该院康复医学科行康复治疗，随访6个月～4年，按照断肢再植术后功能评定标准：上肢：Ⅰ级3例，Ⅱ级4例，Ⅲ级1例，1例再植失败；下肢：Ⅰ级9例，Ⅱ级9例，Ⅲ级1例，1例再植失败，典型病例图片见图1。患者男性，斧头砍伤导致左踝部完全离断，急诊行再植手术，患足通血时间为3h，术后3个月去除外固定架行踝关节锻炼，获得了较好的疗效。

a b c

图1 患者男性，31岁。斧头砍伤导致左踝部完全离断。a.利器损伤3h；b.术中外固定；c.术后3个月

讨 论

自20世纪60年代陈中伟院士在国际上率先报道肢体离断成功再植以来，自体肢体离断再植取得相当大的成功。大肢体的离断伤通常是由于机械力牵拉、挤压或旋转瞬间导致肢体分离，患者局部软组织挫伤严重，并且往往合并其他重要脏器的损伤，大部分患者存在创伤失血性休克，因此再植手术前应充分评估患者生命体征[1]，仔细把握适应证。

在再植术中，损伤组织修复的顺序非常重要。快速有效地行离断骨、关节固定恢复骨骼的支架作用是再植手术的第一步，也是软组织修复的基础。在术中应根据软组织床的情况，适度缩短骨折断端。有了稳定的内固定，将肌肉组织简单缝合，即刻行血管修复。笔者科室通常先吻合动脉血管，常规松止血带或松血管夹，给远端肢体供血3～5min，通畅远端的血液循环，尽可能减少断肢的缺血时间。并通过远端肢体静脉出血将产生的乳酸及毒素部分带走，然后作静脉的吻合，再行肌腱及部分肌肉的修复，之后行神经修复，最后缝合皮下及皮肤。

肢体再植术后管理非常重要。首先要注意全身情况及时补充血容量[2]；其次术后均应给予制动，“三抗”治疗[2]；最后是局部的处理，包括患肢的抬高，烤灯的局部照射及严密的肢体局部血液循环的观察，如有异常，随时处理，必要时需急诊手术探查血管。

并发症及处理：(1)感染：肢体的离断均为开放性的污染伤口，通常感染后早期除引起全身症状，还会出现血管痉挛，出现肢体离断远端缺血坏死，导致手术失败。后期形成骨髓炎经久不愈。预防感染除围手术期应用抗生素外，术中彻底的清创也非常重要。(2)血管危象：包括血管痉挛、血管吻合口栓塞及肢体肿胀血肿压迫。血管痉挛诱发因素为体位变动、疼痛刺激、情绪波动、主动或被动的吸烟、室温下降、肢体受冷[3]。故早期针对上述情况针对性的心理疏导，减少患肢活动，有效的疼痛治疗、严禁主被动吸烟，保持室温不低于26℃。如抗痉挛治疗无效，即行手术探查血管断端及清除血肿。(3)再灌注损伤及深静脉血栓：缺血再灌注损伤后再植远端肢体会发生较严重的肿胀，在创面关闭后根据缺血时间及肢体肿胀程度必要时作减张切口，切开后可用负压封闭引流(VSD)覆盖，防止筋膜间隙综合征形成。术后间断按摩双下肢，以促进血液循环，防止形成静脉血栓[4]。(4)肌腱粘连、关节囊挛缩，再植术后一般4～6周血液循环便可以稳定，软组织也愈合稳定。若肢体骨折端允许的情况下，尽早行肢体的康复功能锻炼，防止肌腱粘连、关节挛缩、肌肉萎缩。对肌腱粘连严重的病例二期进行松解术处理[5]。

外伤后断肢均为突发，如得不到有效的治疗，致残程度高，对患者生理、心理影响巨大。如何有效提高手术的成功率及肢体的功能，对提高患者的生活质量具有重要意义。目前断肢再植突出的问题还是手术的时限，尤其是偏远地区。外伤后基层医院往往不能够在第一时间行手术治疗，在转运途中耽误了宝贵的时间,错过最佳治疗时机。此类手术方法应向基层积极推广。其次创伤后断肢的保存及转运十分重要，离断肢体的再植时限为8～12h[6]。在现场转运时可以将离断肢体放入塑料袋中，口袋扎紧，将口袋放入冰水容器中转运。不全离断的患者可将冰块毛巾包裹后固定于离断肢体上同患者一起转运。入院后第一时间将断肢放入1～4℃冰箱中冷藏，可以有效地减缓组织坏死速度，注意不能将皮肤与冰面长时间直接接触。切忌将断肢直接浸泡入水中、白酒中运送往医院[7]，易出现顽固性通血困难，导致手术失败。之后骨骼固定的选择也是重要的一环。本组30例断肢，一般选择外固定架或克氏针来固定，早期也同时应用钢板螺钉，发现内固定物植入，伤口感染后无法控制，最终会导致再植失败。2例失败的病例固定物为钢板螺钉。总之固定物应选择简单、固定可靠、对创面干扰小的材料。最后在断肢再植术后随访中发现术中精细神经的修复对愈后意义重大。神经的修复要有吻合血管的耐心。关键是清除挫伤的神经组织，确保神经断端有健康的神经乳头，然后在手术显微镜下行无张力外膜缝合[8]。镜下吻合神经的后期感觉运动的恢复优于肉眼修复效果。

综上所述，对于肢体离断应注意患者的全身情况，选择再植的适应证，合理全面的清创固定，及时正确的修复血管、神经、肌肉、肌腱等组织，术后补充全身血容量、抗感染、抗凝、抗痉挛及有效的局部处理，并且合理的康复锻炼及功能重建，能提高再植肢体的成活率和促进肢体功能恢复，有效提高患者的生存质量，对患者的生理心理恢复意义重大。

[1] 赵东升，马远征，李士民，等.复杂肢(指)体组织及器官离断伤救治研究[J].中华临床医师杂志(电子版)，2008,2(12)：1345-1351.

[2] 蓝国湖.脱套性断指再植临床治疗特点分析[J].白求恩医学杂志,2014,12(5): 470-471.

[3] 王澍寰，韦加宁，田光磊，等.手外科学[M]. 2版.北京:人民卫生出版社,2006：494.

[4] 黄宗铭.手外科断肢再植手术的临床讨论[J].中国中医药指南,2013,11(3):321-322.

[5] 胡正雄，张浩，陈斌，等.复杂性完全离断上肢再植的临床探讨[J].中外医疗，2013,32(35):40-41.

[6] 张家俊，李守民，李茂林，等.无再植条件断肢保留指骨肌腱管型皮瓣再造手指[J].创伤外科杂志，2013,15(2)：170.

[7] 王文杰,詹艳,张东云,等.断指再植术后血管危象的治疗及护理研究进展[J].创伤外科杂志，2016，18(9)：572-574.

[8] 薛佳杰，常文凯.下肢损伤保肢治疗的评估及方法[J].创伤外科杂志，2016，18(6)：379-380.

(本文编辑： 黄小英)

Clinical observation of limbs replantation: a report of 29 cases

BAIShun-ning，CAOShang-peng，WANGJian-wei，GUANYing-jie，YANBo

(1.Department of Orthopedics,The Yan’an Peoples Hospital，Yan’an 716000,China； 2.Department of Orthopedics,the 215th Hospital of Shanxi Nuclear Industry,Xianyang 712000,China)

Objective To discuss the clinical effects of limbs replantation and summarize the experience of surgical treatment. Methods A retrospective study(from Jan.2004 to Nov.2014,29 patients with limb amputation were treated,23 males and 6 females, aged between 23-47 years old) enrolling the patients with limb amputations(including 9 from electric saw injuries,6 from cut injuries,3 from rotation avulsions and 11 from crush injuries) was carried out. The amputated parts included 1 palm,5 forearms,3 upper arms,3 feet,3 ankles,7 legs,and both ankle complete amputation in one case. Results Among the 30 amputated limbs in 29 cases,5 cases underwent vascular repair caused by postoperative vascular crisis,2 cases underwent amputation due to necrosis caused by postoperative infection. Nine cases were successfully replanted in one-time,and 18 cases developing partial skin necrosis were all healed with a second skin grafting and dressing change. The overall survival rate was 93.1%.According to the function evaluation standard after limb replantation,in the upper limbs,3 cases were classified as grade Ⅰ,4 cases as grade Ⅱ,1 case as grade Ⅲ,and 1 case failed replantation. In the lower limbs,9 cases were classified as grade Ⅰ,9 cases as grade Ⅱ,1 case as grade Ⅲ, and 1 case failed replantation. Conclusion Considering the patient’s general condition,correct selection of indications for replantation,comprehensive debridement,timely and correct repair of blood vessels,nerves,muscles,tendon tissue,and reasonable rehabilitational exercise and functional exercise after operation are important for the improved survival rate of replantation and functional rehabilitation.

limb; amputation injury; replantation

716000 陕西，延安市人民医院骨四科(白顺宁，曹尚鹏，王建伟，管英杰)；712000 陕西咸阳，陕西核工业215医院骨科(闫博)

闫博，Email：709529390@qq.com

1009-4237(2016)11-0686-03

R641

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.11.014

2015-11-26；

2016-09-30)