罗春梅，冯诚诚，缪 丹，陈 宇，张正丰

·论 著·

腰椎融合术后药物和物理方案预防静脉血栓栓塞症的效果比较

罗春梅，冯诚诚，缪 丹，陈 宇，张正丰

目的 比较利伐沙班与间歇充气加压泵联合弹力袜两种方案预防腰椎融合术后患者静脉血栓栓塞症(VTE)的效果。方法 选择2013年1～7月行腰椎融合术后患者203例，随机分为口服利伐沙班预防方案组(A组，101例)和间歇充气加压泵联合弹力袜预防方案组(B组，102例)，均于术后7d停止预防措施。分别于术前和术后7d行双下肢血管超声检查及血液检查凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)及D-二聚体含量。术后记录48h引流量、90d内VTE发生情况及出血不良反应。结果 A组患者术后90d内均无VTE发生；B组术后7d无VTE发生，术后第13天及第45天分别有1例发生VTE；两组比较差异无统计学意义(P=0.498)。术后7d D-二聚体含量B组是A组的2.2倍，同时两组术后7d D-二聚体含量均比术前高，统计学比较均有显著差异(P<0.001)。两组术后48h伤口引流量、术后第7天PT、APTT水平及术后90d内出血不良反应病例比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 利伐沙班与间歇充气加压泵联合弹力袜在预防腰椎术后患者静脉血栓栓塞症上效果相当且安全。

静脉血栓； 腰椎融合术； 利伐沙班； 间歇充气加压泵； 弹力袜

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)是脊柱手术后的严重并发症之一，术后3个月内均是VTE的高发期[1]，发生率0.3%～31%，受监测方法和患者人群的不同影响[2]。目前临床主要的预防措施有肝素法和间歇充气加压泵联合弹力袜法[3]。皮下注射低剂量肝素[如普通肝素(unfractionated heparin)、低分子量肝素(low-molecular-weight heparin,LMWH)]自1975年应用于预防VTE以来，疗效显著[4]，但其操作复杂、患者依从性差、造成出血和神经功能退化等限制了使用范围[5]。间歇充气加压泵联合弹力袜法是一种既能防止VTE发生又能避免肝素法造成出血并发症的物理方法，同时因经济、方便易被患者及家属接受而广泛应用于临床[6]，但其预防VTE效果有限，有报道采取间歇充气加压泵联合弹力袜法后发生VTE，特别是易发生在高危患者。利伐沙班(rivaroxaban)是一种预防静脉血栓药，其预防外科术后血栓效果显著、出血风险低、口服制剂服用方便[7]，利伐沙班预防腰椎术后VTE在国内已被报道，其疗效与LMWH相当[8]，但与间歇充气加压泵联合弹力袜法预防VTE的疗效比较还未见报道。本研究对2013年1～7月行腰椎融合术后采用口服利伐沙班或间歇充气加压泵联合弹力袜方案90d内VTE的发生率及术后7d D-二聚体、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶时间(APTT)、伤口引流量的变化，以期为腰椎融合术后预防VTE提供新的临床思路进行比较和数据支持。

资料与方法

1 一般资料

纳入标准：年龄≥40岁，术前双下肢静脉超声显示无血栓形成，术前3个月内未口服抗凝药物，术后未伴有活动性出血或高危出血倾向者，无使用利伐沙班、间歇充气加压泵联合弹力袜进行预防禁忌证，无VTE病史，纳入对象均知情同意并签署同意书。采用随机数字表法分为利伐沙班组(A组，101例)，和间歇充气加压泵联合弹力袜组(B组，102例)。两组患者的性别，年龄，术前PT、APTT、D-二聚体，术前双下肢血管彩色超声情况，手术时间，术中出血量，术后卧床时间等一般资料比较均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。本次试验受本院伦理委员会批准、监督、指导。

表1 两组患者一般资料比较

*平均数加减标准差；△中位数(四分位数间距)

2 方法

2.1 A组预防方法 (1)从术后12h开始，连续7d口服利伐沙班(德国拜耳制药有限公司，规格:10mg/片)，10mg/d。(2)基础预防措施：术后当天开始至术后1个月，每2h翻身一次；每次深呼吸15min，2次/d；每组咳嗽运动5次，2组/d；髋膝关节伸屈活动4min/组，踝关节伸屈活动4min/组，活动频率30次/min，2组/d；选择清淡低脂食品，每日饮水量>1 500mL；避免下肢静脉穿刺，预防静脉炎的发生；静脉穿刺时观察有无回血差或采血后出现血液过快凝集现象；尽量保持大便通畅。

2.2 B组预防方法 (1)术后当天至术后7d采用间歇充气加压装置，30min/次，2次/d；术后当天至术后7d采用双下肢长腿梯度弹力袜。(2)基础预防措施与A组相同。

3 观察指标

分别记录两组患者术后48h引流量、术后卧床时间、术后7d行双下肢血管彩色超声异常情况及全血PT、APTT、D-二聚体含量。术后每天测量腿围及观察下肢是否肿胀、有无Homans征疼痛、浅静脉曲张等VTE征象。观察其他出血并发症，如有无伤口血肿、黏膜出血、凝血时间延长、其他脏器出血。术后90d内采用电话随访的方式分别于术后2周、1个月、2个月随访各患者，记录VTE发病情况，随访率为100%。

4 统计学处理

结 果

1 两组患者术后VTE发生比较

两组患者术后7d内均无VTE发生。A组患者术后90d内无VTE发生，B组患者术后90d内有2例(2/102,1.96%)发生VTE，发生时间分别在术后第13、45天，2例VTE患者术后7d各项指标均未见异常，VTE发生率在两组间比较无统计学差异(P=0.498)。

2 两组患者术后7d各项指标比较

A组和B组患者术后第7天D-二聚体分别为(1.82±1.18)mg/L、(4.08±2.72)mg/L，B组患者D-二聚体为A组患者的2.2倍，组间统计学比较有显著差异(P<0.05)；A组和B组患者术后第7天D-二聚体均比术前显著升高，术前与术后7d比较均有统计学差异(A组：P<0.001，B组：P<0.001)。A组和B组患者术后第7天双下肢血管彩超检测均有2例异常，但这4例术后90d内均未发生VTE，同时也无其他不良反应发生。两组患者术后均无出血并发症发生，术后48h引流量、术后第7天PT、APTT水平比较均无统计学差异(P>0.05)。见表2。

3 两组患者术后不良反应

A组患者术后8～90d有11例出现不良反应，其中足踝肿胀5例，双下肢和小腿肿胀分别为4例、2例(经双下肢血管彩超检查无血栓)。B组患者排除2例VTE，术后8～90d共有7例出现不良反应，其中足踝肿胀3例，小腿和右下肢肿胀分别为3例、1例(经双下肢血管彩超检查无血栓)，两组间术后不良反应病例数比较无统计学差异(P>0.05)。

表2 两组患者术后7d各项指标比较

*平均数加减标准差；△中位数(四分位数间距)

讨 论

腰椎融合术后发生VTE的原因包括患者术后绝对卧床，制动导致下肢深静脉腔内血流瘀滞，高凝状态和血管内皮受损等，其发生率随年龄增加而明显升高[9]。目前临床通过采用抗凝药物改变血液的高凝状态或机械性按摩腿部肌肉来促进下肢静脉血液回流预防VTE形成[10]，但药物预防(如普通肝素、低分子量肝素等)因其增加手术出血风险已引起了临床关注[11]。根据龚小玲等[9]的研究报道，机械法(如间歇充气加压泵、序贯加压袜)因其在预防VTE上与药物法无显著差异，同时还能防止出血，因而受到临床的推广应用。利伐沙班是一种新型口服抗凝剂，可高选择性、竞争性抑制和结合Xa因子以及凝血酶原活性，阻断内源性和外源性凝血途径，从而抑制凝血酶的产生和血栓形成。目前已有较多研究证实其在骨科术后能有效预防VTE的形成[11-12]，但多集中在术后7d内评估VTE的发生率[13]，未对其术后3个月内(VTE高发病率期)进行跟踪研究，同时其与间歇充气加压泵联合弹力袜法在预防下肢静脉VTE效果上的研究还未见报道。

据一项文献分析研究报告,脊柱外科患者中采取弹力袜预防的VTE发病率为2.7%；采取间歇充气加压泵预防的VTE发病率为4.6%；采取间歇充气加压泵和弹力袜联合预防的VTE发病率为1.3%；采取化学抗凝剂的VTE发病率为0.6%。VTE发生率也受诊断方法的影响[2]。而另一项药物预防对照研究报告称，腰椎术后采取利伐沙班、低分子肝素药物预防措施的VTE发病率分别为1.7%、3.1%[14]。本研究腰椎融合术后A组在术后7d～3个月内均无VTE发生，B组2例(1.96%)发生VTE，发病率与文献报道相当，说明两组采取的预防措施均是切实有效的。两组患者的VTE发病率统计学比较无意义(P>0.05)，说明两组术后预防VTE的发生效果相当。在两组患者术后相关指标中，术后48h引流量，术后第7天PT、APTT水平组间统计学比较均无意义(P>0.05)，也无其他出血并发症的发生，说明两组采取的预防措施均安全。

本研究2例VTE发病患者年龄为57岁和64岁，均有高血压病史。根据B组VTE患者发病的时间分别为术后第13天、第45天，而本研究于术后7d停止了预防措施，提示本组病例采取间歇充气加压泵联合弹力袜法的预防时间是否不够，VTE的预防时间应持续至术后3个月，这和Merli[15]的报道一致。在D-二聚体检测中，两组术后7d比术前分别高了5倍、11倍，B组术后7d比A组高了2.2倍。根据Linkins等[16]的报道，D-二聚体的含量与VTE的发生呈正相关，提示通过口服利伐沙班降低D-二聚体在腰椎融合术后患者中的含量，以此来预防VTE发生有重要意义。

综上所述，本研究通过对行腰椎融合术后采用口服利伐沙班或间歇充气加压泵联合弹力袜法护理方案90d内VTE的发生率、术后相关指标进行比较，结果显示口服利伐沙班在腰椎融合术后预防下肢VTE形成与间歇充气加压泵联合弹力袜法效果相当。本研究的不足之处有：(1)由于样本量小，其预防效果和是否有出血风险的安全性尚待进一步探讨；(2)术后VTE患者数量也较少，同时未跟踪检测2例术后VTE患者在确诊为VTE时D-二聚体的含量及术后其他患者在术后3个月时D-二聚体的含量，因此无法通过检测D-二聚体的含量来预防腰椎术后患者具体VTE的发生。

[1] Halim TA,Chhabra HS,Arora M,et al.Pharmacological prophylaxis for venous thromboembolismin acute spinal cord injury: an Indian perspective[J].Spinal Cord,2014,52(7):547-550.

[2] Glotzbecker MP,Bono CM,Wood KB,et al.Thromboembolic disease in spinal surgery:a systematic review[J].Spine,2009,34(3):291-303.

[3] Chen HL,Wang XD.Heparin for venous thromboembolism prophylaxis in patients with acute spinal cord injury: a systematic review and meta-analysis[J].Spinal Cord,2013,51(8):596-602.

[4] Thumbikat P,Poonnoose PM,Balasubrahmaniam P,et al.A comparison of heparin/warfarin and enoxaparin thromboprophylaxis in spinal cord injury: the Sheffield experience[J].Spinal Cord,2002,40(8):416-420.

[5] Epstein NE.Efficacy of pneumatic compression stocking prophylaxis in the prevention of deep venous thrombosis and pulmonary embolism following 139 lumbar laminectomies with instrumented fusions[J].J Spinal Disorders Tech,2006,19(1):28-31.

[6] Matsumoto S,Suda K,Iimoto S,et al.Prospective study of venous thromboembolismin patients with spinal cord injury not receiving anticoagulant therapy[J].Spinal Cord,2015,53(4):306-309.

[7] Turpie AGG,Haas S,Kreutz R,et al.A non-interventional comparison of rivaroxaban with standard of care for thromboprophylaxis after major orthopaedic surgery in 17,701 patients with propensity score adjustment[J].Thromb Haemost,2014,111(1):94-102.

[8] 张剑锋,刘建青,沈炳华,等.利伐沙班与低分子肝素预防腰椎手术后静脉血栓栓塞症的疗效对比[J].中国新药与临床杂志,2014,3(33):211-214.

[9] 龚小玲,岳莎莉,潘玉然.分级加压弹力袜与间歇充气加压泵联合应用预防重症患者深静脉血栓形成的研究[J].护理学报,2012,19(7A):57-59.

[10] 唐文凤,王显平,魏小妹,等.间歇充气加压泵及序贯加压袜对食管癌术后患者下肢深静脉血流动力学的影响[J].重庆医科大学学报,2013,38(7):687-690.

[11] 陈海丽,虞秋国,涧李.利伐沙班及依诺肝素预防腰椎术后静脉血栓栓塞症的效果比较[J].实用药物与临床,2015,18(1):39-42.

[12] 杜伟,刘建青,赵春红,等.利伐沙班、低分子肝素钠、间歇性充气加压装置预防腰椎手术后静脉血栓栓塞的比较[J].中华临床医师杂志,2013,7(3):1049-1054.

[13] Rimaud D,Boissier C,Calmels P.Evaluation of the effects of compression stockings using venous plethysmography in persons with spinal cord injury[J].J Spinal Cord Med,2008,31(2):202-207.

[14] Du W,Zhao CH,Wang JJ,et al.Comparison of rivaroxaban and parnaparin for preventing venous thromboembolism after lumbar spine surgery[J].J Orthop Surg Res,2015,(10):78.

[15] Merli G.Prevention of venous thromboembolism in the rehabilitation phase after spinal cord injury: prophylaxis with low-dose heparin or enoxaparin[J].J Trauma,2003,54(6):1111-1115.

[16] Linkins LA,Bates SM,Lang E,et al.Selective D-Dimer testing for diagnosis of a first suspected episode of deep venous thrombosis[J].Ann Intern Med,2013,158(2):93-100.

(本文编辑： 郭 卫)

A comparative study of the effect of rivaroxaban and physical treatment on prevention of venous thromboembolism after lumbar interbody fusion

LUOChun-mei,FENGCheng-cheng,MIUDan,CHENYu,ZHANGZheng-feng

(Department of Orthopedics,Xinqiao Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400037,China)

Objective To evaluate the preventive effects of rivaroxaban and intermittent pneumatic compression combined with elastic stocking on venous thromboembolism(VTE) after lumbar interbody fusion. Methods Two hundred and three patients who underwent lumbar interbody fusion in our departmentl from Jan.2013 to Jul.2013 were involved in the study. Rivaroxaban(group A,101 cases) or intermittent pneumatic compression combined with elastic stocking(group B,102 cases) were applied for 7 d after surgery. The color Doppler ultrasound examination of lower extremities,D-dimer,PT and APTT were evaluated before and at 7 d after surgery. Postoperative drainages within 48 h and the VTE and adverse reactions within 90 d postoperatively were also recorded. Results There was no VTE of lower extremity in group A and 2 in group B(13 d and 45 d,respectively) within 90 d postoperatively. However,there was no significant difference between the two groups(P=0.498). The D-dimer value increased in both groups after surgery(P<0.001). The D-dimer in group B was 2.2 times of that in group A at 7 d after surgery. There was no significant difference in drainage volumes,the levels of PT and APTT and the adverse reactions postoperatively between group A and group B(P>0.05). Conclusion Both rivaroxaban and intermittent pneumatic compression combined with elastic stocking are effective and safe for the prevention of VTE after lumbar interbody fusion.

venous thromboembolism; lumbar interbody fusion; rivaroxaban; intermittent pneumatic compression; elastic stocking

1009-4237(2016)11-0652-04

第三军医大学新桥医院临床护理科研基金

400037 重庆，第三军医大学新桥医院骨科

R543.6

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.11.004

2015-09-07；

2015-11-20)