张　兵　汪　建　饶　佳　宋晓玲　牟奇蓉　吴　涛　刘光普　廖　伟



RPH辅助硬化剂注射加外痔切除治疗混合痔在凉山地区的临床运用研究

张兵汪建饶佳宋晓玲牟奇蓉吴涛刘光普廖伟

【摘要】目的 探讨凉山地区自动痔疮套扎术（RPH）辅助硬化剂注射加外痔切除治疗混合痔的临床疗效。方法 对2014年10月～2015年12月我科采用RPH辅助硬化剂注射加外痔切除治疗凉山地区736例混合痔的手术资料进行回顾性研究分析。结果 手术时间10～20 min，平均住院时间（4±1） d，创面愈合时间10～16 d。3例术后7～10 d胶圈脱落期出血，65例出现术后肛门疼痛，38例出现肛门水肿，40例出现术后尿潴留，经处理均痊愈。随访6个月，无肛门失禁、肛门狭窄、再出血等并发症。结论 采用自动痔疮套扎术（RPH）辅助硬化剂注射加外痔切除治疗混合痔疗效佳，且手术操作简单、安全，并发症少，住院时间短，恢复快，患者满意度高。

【关键词】自动痔疮套扎术；硬化剂注射；外痔切除；混合痔；凉山地区；临床研究

混合痔是肛肠科的常见病和多发病，在肛门直肠疾病中，痔的发病率占87.25%［1］，在凉山地区的发病率也很高。传统外剥内扎术是治疗痔疮的经典手术，但存在创伤大、术后恢复慢等问题。微创理念是现代外科的发展方向，“以病人为主体”，处处体现出“微创人文思想”［2］。混合痔的手术方式也逐渐向微创化、舒适化发展［3］，自动痔疮套扎术（Reiyun Procedure for Hemorrhoids，RPH）与这一理念不谋而合。凉山州是全国最大的彝族聚居地，我院作为本地区中心医院率先开展了RPH技术，于2014年10月～2015 年12月运用RPH辅助硬化剂注射加外痔切除治疗736例混合痔，疗效满意，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

736例病例中，男405例，女331例；汉族346例，彝族373例，藏族12例，回族5例；年龄15～75岁，平均年龄（35.2±0.5）岁；病程1～30年，平均病程（5.2±0.5）年。病例主要表现为间歇便血、大便时痔块突出肛外，部分伴有肛内坠胀感、肛门瘙痒和潮湿，伴血栓者疼痛剧烈。本组病例诊断标准参照《痔临床诊治指南（2006年版）》［4］。

1.2器械及药物

自动痔疮套扎吻合器（广州中大福瑞医疗科技有限公司生产）；消痔灵注射液（北京双鹤高科天然药物有限责任公司生产）。

1.3治疗方法

1.3.1术前准备完善三大常规、心电图检查。术晨清淡易消化饮食，术前备皮、温盐水灌肠。麻醉采用腰俞穴麻醉，显效后取截石位。

1.3.2手术方法（1）将自动套扎器负压吸引接头与外源负压抽吸系统相连接，闭合负压释放开关后，用手指堵塞套扎器枪口，检查负压能否到达-0.08～-0.1 mPa，确认负压释放开关处于关闭状态。肛管内置入RPH专用肛窥器，充分显露齿状线和内痔块。经肛窥器置入枪管并对准目标，脚踏负压开关，在负压的抽吸作用下直肠粘膜、粘膜下组织及部分痔核即被吸入枪管内。当负压值达到-0.06～0.l mpa时，即可转动棘轮以释放胶圈。一般转动到棘轮红点标记处胶圈释放，同时将目标组织牢牢套住。打开负压释放开关，释放被套扎组织（约小指尖大小）。对已套扎的组织作1：1生理盐水与消痔灵混合液0.5 ml注射，直至粘膜呈苍白色。操作要点及注意事项：套扎时运用“痔块基底套扎法”和“痔上粘膜套扎法”［5］。前者选择齿线上约1.0 cm的痔块组织进行套扎；后者套扎痔块上方的黏膜，距离齿线上方约3～4 cm以上。对于轻度内痔，一般采用痔块基底套扎法即可；对于中度和重度内痔或伴有粘膜松弛者，可以采用同一位置的串联式痔上粘膜套扎法+痔块基底套扎法。套扎点一般选择在截石3、7、11点位，也可依痔块具体部位而定。一般可同时选择套扎2～3个部位的组织，脱垂严重者可套扎5～6个部位，但套扎点要注意设计为高低交错，以防套扎在同一平面而导致狭窄。无论采取哪种套扎方法，套扎点至少应位于齿状线上方1.0 cm，切勿扎住齿状线或肛管皮肤，否则引起剧痛或重度坠胀感，严重者可导致出血与感染。（2）RPH及硬化剂注射完成后，因套扎后大部分下移的组织已经得到提升，只针对残留的外痔作切除。检查外痔分布情况，设计手术方案。以外痔的自然分界线设计梭形切口，切口在齿线下方，注意不可过深，但需破坏皮下静脉丛，并且保持切口方向与痔核脱出的方向一致，呈放射状向外侧延长以利于引流，并保留完整的皮桥，以避免肛门狭窄。原则上切口可不予缝合，但若较大、过多或者创面皮肤对合不齐，应予简单缝合。术毕肛内放置美辛唑酮红古豆醇酯拴、壳聚糖止血栓各1粒，马应龙痔疮膏纱条塞肛，塔形纱布压迫，宽胶布固定。

1.3.3术后处理术后当日流质饮食，控制大便1 d，次日普食。予抗感染、止血3 d，每日便后强力安肛洗液坐浴、肛肠专科换药，并根据情况适当服用通便药。住院3～5 d出院，院外继续坐浴、换药直至痊愈。

2　结果

全部病例手术时间10～20 min，平均住院时间（4±1）d。3例患者出院后，于术后7～10 d胶圈脱落期出血约20～50 ml，肛门镜下未见活动性出血，经口服止血药、控制大便次数、卧床休息观察2～3 d未再出血，继续坐浴换药直至痊愈；65例出现术后肛门疼痛，给予止痛药后缓解；38例解便后出现肛门水肿，予服用通便药及坐浴换药后逐渐减轻，最后消失；40例出现术后尿潴留，予热敷小腹及导尿后，症状缓解。创面愈合时间10～16 d，所有患者均痊愈。术后随访6月，所有病例肛门平整，无肛门失禁、肛门狭窄、再出血等并发症。

3　讨论

1975年Thomson提出肛垫的概念［6］，认为肛垫的病理性肥大即为痔。肛垫本身是人体正常解剖结构，在控便过程中发挥作用，故治疗痔应以改善出血和脱垂两大症状为目的，而非将痔核本体及肛垫切除［7］。自动痔疮套扎术（RPH）正是以肛垫下移学说为理论基础，在传统胶圈套扎术的基础上经过技术改良的一种痔病新疗法，但该法主要针对内痔的治疗，对外痔作用有限，其悬吊作用可使下移的肛垫上移约1～2 cm，使轻度脱垂的肛垫组织基本复位，但存在着对III～IV期内痔悬吊作用不够理想的问题［8］。

当今对痔病的治疗，总的趋向是采用中医与西医相结合，非手术疗法与手术疗法相结合，微创无痛的综合治疗［9］。本组736例混合痔全部采用自动痔疮套扎术（RPH）辅助硬化剂注射加外痔切除术的方法进行治疗。该术式第一步以RPH套扎痔上粘膜和内痔组织，将肛垫上提复位，使脱垂于肛门外的痔组织减少；并利用胶圈的弹性收缩作用阻断部分痔疮的血供或减少静脉回流，使痔块萎缩［10］。对伴发肛周脓肿、肛瘘或者肛裂者先行对应手术后再行RPH术，目的是防止术中牵拉导致胶圈早期脱落影响手术效果。第二步对被套扎组织注射硬化剂能够固定和防止胶圈的滑脱，同时硬化剂所产生的无菌炎性反应促进被套痔组织及其周围组织纤维化，使组织内血管腔闭塞后再脱落，从而可预防或减少痔核脱落期迟发性出血的发生。硬化剂药液注入内痔发生的周围组织纤维化，将脱垂的肛垫与其上直肠壁肌层粘连固定，从而达到萎缩痔核、止血及防止脱垂的目的［11］，加强了RPH对肛垫的悬吊、提升作用。第三步针对残留的外痔组织，在齿线以下设计适当的切口给予彻底清除，达到平整肛门皮肤，美化外观的目的，患者的临床疗效更加确切。

本研究表明，RPH辅助硬化剂注射加外痔切除治疗混合痔的方法，先将肛垫上提复位，使脱垂于肛门外的痔组织减少，有效地保护了肛垫，减少了所需切除的痔组织，从而减少手术带来的创伤，避免了术后因创伤引起的剧烈疼痛；因完整的保留了齿线，术后疼痛轻、恢复快［12］，最大限度的保护了肛门直肠的生理功能，有效的减少了并发症的发生。RPH、硬化剂注射、外痔切除三者联合运用取长补短，符合痔的发病机理，符合现代微创、安全、有效的痔治疗概念。凉山地区条件艰苦，本手术方法实用、简单，手术时间短；同时没有PPH术、TST术对麻醉的高要求，仅需腰俞穴麻醉甚至局部麻醉就能够满足麻醉需要；术后疼痛轻，住院时间短，恢复快。简单、微创、费用低廉而又效果良好的手术方式，一直是我们追求的目标［13］。

参考文献

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［2］ 王永光． 微创、微创外科与微创医学［J］． 微创医学论坛，中国医刊，2004，39（1）：57-59

［3］ 陈伟伟，谷云飞． 痔的微创化治疗研究进展［J］． 现代中西医结合杂志，2014，23（34）：3872-3874．

［4］ 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，中华中医药学会肛肠病专业委员会，中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会．痔临床诊治指南（2006版）［J］． 中华胃肠外科杂志，2006，9（5）: 461-463．

［5］ 岑建群． RPH配合传统外剥内扎法治疗混合痔的体会［J］． 结直肠肛门外科，2009，15（6）：396-398．

［6］ Thomson WH． The nature of hemorrhoids［J］． Br J Surq，1975，62（7）: 542-552．

［7］ 郭佳，管甲生，何伟． TST联合聚桂醇硬化注射法治疗重度痔的疗效观察（附32例报告）［J］． 结直肠肛门外科，2013，19（6）：387-388．

［8］ 王静，陆金根，曹永清，等． 痔胶圈套扎疗法的临床研究进展［J］．中国肛肠病杂志，2008，28（3）: 51-53．

［9］ 李省吾 ．肛肠病诊治［M］． 上海: 上海医科大学出版社，2000: 46

［10］ 许瑞云，凌云彪，林楠，等． 自动痔疮套扎术（RPH）治疗轻中度痔疮［J］． 岭南现代临床外科，2006，6（3）：165-166．

［11］ 张东铭． 痔病［M］． 北京: 人民卫生出版社，2005: 145-161．

［12］ 蒋峰，史仁杰． 保留齿线术治疗混合痔的现状［J］． 中医药导报，2010，16（5）：135-136．

［13］ 中国中西医结合大肠肛门病专业委员会痔套扎治疗专家组． 痔套扎治疗中国专家共识（2015版）［J］． 中国胃肠外科杂志，2015，18（12）：1183-1185．

Clinical Study of RPH in the Treatment of Mixed Hemorrhoids Combined With External Resection and Sclerotherapy in Liangshan Area

ZHANG BingWANG JianRAO JiaSONG XiaolingMOU QirongWU TaoLIU GuangpuLIAO WeiDepartment of Anorectal Surgery，Liangshan Yi Autonomous Prefecture First People's Hospital，Xichang 615000，China

【Abstract】

Objective To explore the clinical effect of reiyun procedurefor homorrhos（RPH）in the treatment of mixed hemorrhoids combined with external resection and sclerotherapy in Liangshan area． Methods From October 2014 to June 2015，operative data of 736 cases of mixed hemorrhoids in our department using RPH combined with rexternal resection and sclerotherapy in the treatment of mixed hemorrhoids in liangshan area were retrospectively analyzed． Results Operation time was 10～20 minutes，average hospitalization time was （4±1） days，wound healing time was 10～16 days． Bleeding occurred in 3 cases in 7～10 days after the operation was caused by ring off，anal edema occurred in 38 cases，postoperative urinary retention occurred in 40 cases，all were cured after treatments． No anal incontinence，anal stenosis，rebleeding and other complications were followed up for 6 months．Conclusion The effect of reiyun procedurefor homorrhos（RPH）in the treatment of mixed hemorrhoids combined with external resection and sclerotherapy is good，and simple operation，safety，less complications，shorter hospitalization time，rapid recovery，risk High degree of satisfaction．

【Key words】RPH，Sclerotherapy，External resection，Mixed hemorrhoids，Liangshan area，Clinical study

doi:10．3969/j．issn．1674-9316．2016．01．025

【中图分类号】R574

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9316（2016）01-0037-03

作者单位：615000 四川省西昌市凉山彝族自治州第一人民医院肛肠科