王达光



病案环节质量控制中的书写要求控制

王达光

【摘要】随着现代医院的开展成为不可阻挡的趋势，对病案的管理也提出了新的要求。但在实际工作中，病案质量低的问题非常突出，造成病案书写记录的规范性、及时性、完整性、真实性等存在很大问题。病案环节质量控制中的书写要求控制注重把持续改进理念贯穿诊疗行为始终，通过理念转变促习惯养成，力促形成和主动适应质量运行新常态。本文首先概述了医院病案管理的内容与意义，分析了医院病案管理书写要求控制存在的问题，探讨了病案环节质量控制的含义，最后提出了相关对策：建立全院性的质量控制体系、严格落实质量管理规章制度和积极建立电子病案体系。

【关键词】病案管理；环节质量控制；书写要求控制

Control of Writing Requirements in Quality Control of Medical Records

WANG DaguangWorker General Hospital of Liaoyuan Mining（Group）Co．，Ltd，Liaoyuan 136201，China

【Abstract】

With the development of modern hospital become an irresistible trend，the management of medical records also put forward new requirements． But in the actual work，the problem of low quality of the medical record is very prominent，which caused the standard，timeliness，integrity and authenticity of the record of the medical record writing． Writing medical record link quality control requirements control focus on continuous improvement philosophy through diagnosis and treatment behavior always，through the change of the idea of promoting habits，urged the formation and take the initiative to adapt to the new normal operation quality． This paper begins with an overview of the hospital medical record management content and significance，analysis of the hospital medical record management writing requirements control problems，discussed the meaning of medical record quality control link，and finally puts forward some relevant countermeasures: establishing the whole hospital quality control system，strictly implement the quality management rules and regulations，and actively establish electronic medical record system．

【Key words】Medical record management，Link quality control，Writing requirement control

病案可为患者再次入院提供记录参考，也是临床教学、科学研究的宝贵资料，为此对于管理的要求更高。但现在我国并没有出台针对病案书写规范的标准，由于病案内容的错误、缺失、记录不及时等问题，造成病案信息往往不能从病案中得到，医疗质量也无法依靠病案来监督［1-2］。环节质量控制注重细节和基础，可以提高病案的书写要求控制，进而提高整体的病案质量控制［3-4］。本文具体探讨了病案环节质量控制中的书写要求控制与措施，现报告如下。

1　医院病案管理的内容与意义

病案是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，可靠的病案是从书本上难以找到的活教材，也是宝贵的医疗文件。在现代医学环境下，医院病案管理是构建和谐医患关系的需要，是医生、医院进行临床实践的医疗总结；也是一种信息，具有重要保存价值，在构建医患关系中意义重大。病案可以作为医生讨论学习与科学研究的直接对象，为临床医师的科研分析提供参考［5］。

2　医院病案管理书写要求控制存在的问题

随着医学观念的进步，医院管理水平得到了广泛的重视。而病案管理是医院管理的重要组成部分，病案管理的质量直接影响到医院整体管理水平［6］。然而在实际工作中病案书写中存在很多的缺陷，比如很多临床医师对病案书写产生依赖心理，并且抽查病案在很大程度上会将存在质量问题的病案漏检，平时不注重自身修养，查出来就改，查不出就蒙混过关，不利于病案质量的真正提高；同时医师对填写标准掌握不到位，填写标准滞后。而鉴于终末质量控制存在较大的局限性，主观成份多，医师难以回忆当时的病情，对一些内在的，全面的质量问题无法把关，不能完整客观反映病案的整体实际质量。

3　病案环节质量控制的含义

病案环节质量控制的含义在于坚持部门联动，建立医护药技、行政、后勤等多部门协调机制，通过行政查房、专项督查、包联科室等措施，即时整改落实，防止反弹。坚持多措并举、多管齐下抓督查，突出强化病案质控信息化管理，在院领导办公室、医务科、质控科、护理部、门诊部办公区域安装病案质控管理系统软件，方便即时查阅和督导。落实24 h内出院病案上交归档分阶段考核奖惩制度，强化科室第一负责人责任，根据相关责任人责任，连带问责追绩，严格兑现奖惩，使全院医护人员从专项奖罚中受到震动，从质控反馈中得到教益，实现全院医疗质量的不断提升［7］。

4　基于环节质量控制的医院病案质量管理对策

4.1建立全院性的质量控制体系

当前医院的质量控制涵盖医院活动的各个方面，但我国许多医院只将其关注的焦点放在医疗及护理活动中，对于病案管理的关注不够。所以医院病案管理要严格实行一把手负责制，不断细化组织、明确任务，分管领导负主要责任，科室领导负具体责任［8］。深化医院管理，继续将提高医疗质量、改善医护服务、保障医疗安全为工作目标。严把病案质量关，让医务人员意识到写好病案记录的价值。强化在职医师的教育培训，以各种条理和规范，如《病案书写基本规范》、病案书写要求以及各种相关的法律法规等为基本标准，不断强化质量管理意识。

4.2严格落实质量管理规章制度

落实严格的检查制度，每份病案在出科室前，由科主任、护士长、主治医师、主管医师逐级把关，发现问题及不足及时修改；积极进行定期检查，同时对病史、诊断、处理等过程的详细记录进行审核。严格落实手术讨论制度，特别是疑难病例、死亡病例、大中手术等，对病案的诊疗过程、手术内容进行详细的记录。对于重大项目需要患者需要签名确认，避免日后不必要的医疗纠纷，积极审视新入院及危重患者的诊疗计划等［9］。

4.3积极建立电子病案体系

随着信息技术的发展，传统的病案管理模式已不能满足新形势下的要求，电子病案体系得到了广泛发展。这就需要病案管理人员要具备一定的计算机与网络技术，为此要支持与鼓励病案管理人员参加学术交流、业务培训班，加强业务学习再培训，从而提高他们的工作积极性［10］。

总之，病案质量是诊疗行为的集中体现和诊疗质量的集中反映，基于环节质量控制的医院病案管理能达到提高医院管理质量的要求，并从整体上提高医疗水平。不过我们也必须看到大型医院病案的管理模式受多因素影响，很难有唯一的模式可选择，今后还需进一步开展本领域的理论研究。

参考文献

［1］ 阮鹤瑞，刘晓明，傅凯丽，等． 病案归档措施实施前后效果对比［J］． 中国病案，2015，16（6）: 4-6．

［2］ 许剑峰，金玉，孙明． 加强病案质量管理提高病案内涵质量［J］．中国病案，2015，16（4）: 28-30，37．

［3］ Wang L，Guo LH，Zhang J，et al． A study protocol for clinical pathways based on integrative medicine for patients with acute myocardial infarction［J］． Journal of Chinese Integrative Medicine，2011，9（7）: 725-731．

［4］ 胡燕生，梁金凤，李斌． 病案质量监控体系和考核评价机制建立的思考［J］． 中国病案，2011，12（1）: 16-18．

［5］ 阳红． 病案的四级监控是提高病案质量的重要保证［J］． 医学理论与实践，2008，21（5）: 616-617．

［6］ 陈钟涛． 归档检测系统在病案管理中的应用［J］． 中国病案，2015，16（6）: 11-13．

［7］ Siow SL，Tee SC，Wonq CM． Successful laparoscopic management of paraesophageal hiatal hernia with upside-down intrathoracic stomach: a case report［J］． J Med Case Rep，2015，4（9）: 49．

［8］ 王琪，侯玉静． 构建医院信息化管理模式探讨［J］． 新疆医学，2013（8）: 150-152．

［9］ 洪梅，曾凡，孙丽华，等． 病案质量管理制度的改进及效果［J］．中国病案，2015，16（8）: 13-16．

［10］ 撒兰梅，王玮． 560份精神科终末病案缺陷分析及对策［J］． 中国病案，2015，16（4）: 26-28．

doi:10．3969/j．issn．1674-9316．2016．01．014

【中图分类号】R197

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9316（2016）01-0021-02

作者单位：136201 吉林省辽源矿业（集团）有限责任公司职工总医院