李玉燕 高士洪（河南省平顶山市中医医院，河南 平顶山 467000）



彩色多普勒超声检查及血液透析动静脉内瘘超声检查指南的临床应用探析

李玉燕 高士洪
（河南省平顶山市中医医院，河南 平顶山 467000）

【摘要】目的 通过对慢性肾功能不全需进行血液透析患者动静脉造瘘前、后，利用彩色多普勒超声进行血管检查，探讨彩色多普勒规范化超声检查在造瘘术前血管评估，术后桡动脉-头静脉瘘（RCF）监测及术后并发症检查中不可取代的价值。方法 对2011年～2015年在我院利用RCF进行血透患者行超声检查，对其超声表现进行分析及动态随访观察，并收集其临床资料予以临床对照。结果 拟行桡动脉-头静脉造瘘术前评估患者21例，其中3例因血管不符合超声入选标准未予手术，已行内瘘术，内瘘成熟顺利透析患者28例，内瘘并发症导致功能障碍不能顺利透析者8例。结论 彩色多普勒规范化超声检查对于透析患者动静脉内瘘造瘘前血管评估，最优血管及造瘘位置的选择，术后其内瘘成熟度的评价及并发症的诊断有其不可取代的价值。

【关键词】彩色多普勒超声；检查指南；慢性肾功不全；血液透析

1 资料与方法

2011年～2015年因慢性肾功不全行自体桡动脉-头静脉内瘘术患者，及已行内瘘术在我院透析患者共58例，男性患者36例，女性患者22例，年龄33～69岁。仪器：PHLIPS IU-elit超声诊断仪，探头：L12-3频率5～12 Hz。患者取仰卧位，充分暴露术侧上肢及颈、肩部，对拟行造瘘患者顺序全程检查术侧腋动脉、肱动脉、桡动脉及尺动脉，并探测术侧头静脉全程及通常腋静脉及锁骨下静脉［1］，主要检查桡动脉及头静脉，对已行内瘘术患者顺序跟踪检查其流入道动脉，瘘口及流出道静脉全程；对上述行超声检查患者需观察内容：二维观察其血管走行、管腔内径、管壁厚度、管腔内回声，彩色多普勒超声观察其血流充盈情况，PW取样容积位于血管中央并保持与管腔平行，θ≤60°，记录血流频谱参数，利用IU-elit自带自动分析系统计算管腔流量；对拟行手术的桡动脉、头静脉进行标记，并标记头静脉瘘口水平以上近心端侧支以备术中结扎。

2 结 果

临床已经进行评估，拟行桡动脉-头静脉造瘘术前评估患者21例，其中3例因血管不符合超声入选标准未予手术，已行内瘘术，内瘘成熟顺利透析患者28例，内瘘并发症导致功能障碍不能顺利透析者8例。

对上述例患者临床资料与超声检查结果对照分析，结果如下：

拟行造瘘并血管条件良好入选病例其超声表现：术侧上肢动脉管壁光滑，桡动脉内径2 mm或以上，管腔内透声好，血流频谱均呈三相血流频谱，包络线光滑，频窗存在，同侧静脉血流通畅，头静脉内径约2 mm，或扎止血带后管腔内径＞2 mm，3例未入选病例均因头静脉近腕关节处管腔纤细，无自主血流，前臂中段内径1.5 mm左右，扎止血带后内径无明显增宽。

造瘘成功及内瘘成熟顺利透析患者进行动态观察评估，瘘口可触及震颤，超声检查其流入道动脉管腔较术前增粗，血流频谱呈高速低阻血流，瘘口处血流呈五彩镶嵌高速湍流，包络线毛糙呈毛刺状，流出道静脉血流动脉化。

内瘘并发症及内瘘功能障碍不能顺利透析病例8例，其功能障碍主要临床表现为血流量不足，其中狭窄3例，静脉狭窄1例，吻合口狭窄2例，静脉狭窄表现为血管内壁增厚，狭窄处血流速度增快，瘘口狭窄处血流峰值流速/流入道动脉血流峰值流速比＞3；流出道静脉狭窄表现为狭窄处血流的流速/头侧约20 mm处血流流速＞2。血栓形成3例，均发生于流出道静脉，表现为管腔内低回声充填，CDFI：充填处无血流信号显示。头静脉分支血管1例，表现为吻合口远端及手背迂曲扩张静脉，可触及震颤。PW：血流速度增快，并呈搏动性血流频谱。1例为血肿，表现为血管周围皮下不规则混合性回声。

3 讨 论

血液透析是现代慢性肾功能衰竭患者进行肾脏替代治疗的主要手段，维持血液透析必须需要血液通路。建立和维持一个有效的血管通路是血液净化的前提［2］。因此，建立和维持良好的血管通路对透析患者尤为重要。而自体动静脉瘘（AVF）因其并发症少，远期通畅率高，安全，对患者生活影响小而被作为透析通路的首选。内瘘部位的选择一般原则是：先上肢后下肢，先非惯用侧，后惯用侧，先远心端，后近心端。因此前臂桡动脉-头静脉内瘘最常使用，又称为标准内瘘［2］。本文主要讨论桡动脉-头静脉内瘘超声检查及评估。

造瘘前血管评估：对于拟造瘘患者，超声检查顺序全程检查其术侧肢体腋动脉、肱动脉、桡动脉及尺动脉，观察其通常度，管壁厚度，是否存在斑块，管腔是否存在狭窄，测量其腕部桡动脉及尺动脉内径，腕部桡动脉内径至少达2 mm。如果腕部桡动脉内径不满意，则测量腕部尺动脉内径；探测术侧头静脉全程及通常腋静脉及锁骨下静脉，观察内容同上。在前臂中段略低位置扎止血带，另前臂远端静脉充血约3 min，然后测量所有内径＞2 mm腕部静脉，并着重检查头静脉。于术前将腕部桡动脉及头静脉沿其走行进行标记，并标记瘘口以上近心端头静脉分支以备术中结扎。在超声标记过程中应测量头静脉至皮肤表面距离。如果其深度≥5 mm，则透析时很肯能难以触及，难以保证穿刺成功［3］。

成熟度评价：《血液透析动静脉内瘘超声检查指南》要求，超声检查目的为评价内瘘通畅性，检查内瘘并发症。其检查要求检查顺序为流出道静脉、瘘口处、流出道静脉及其属支，并检查瘘口远心端动脉。

如有狭窄，应测量其近瘘口处流入道、瘘口处血流速度，并分段测量流出道静脉血流速度。多普勒角度≤60°，瘘口血流/流入道动脉血流、静脉可疑狭窄处血流/相连静脉血流比值为其诊断依据。推荐标准：流速比值≥2.5，狭窄≥50%。

报告内容：瘘口处是否通畅，流入道、流出道血流情况，分段描述其血流特征，血流速度，血流方向。有无并发症，如存在应进一步描述病变位置、范围、严重程度。流出道静脉粗大属支位置、内径及血流情况等。超声诊断应包括：①瘘通畅性；②并发症；③其他发现［4］。

成熟度预测：在美国，AVF成熟通常定义为：瘘口可适用于每月6～8次300～350 mL/min流量的透析治疗。内瘘血流量≥500 mL/min时，维持透析的可能性为血流量≤500 mL/min是的近2倍。同时测量静脉管腔内径和血流量，可提高判断内瘘是否胜任透析的准确性。如静脉直径≥4，且血流量≥500 mL/min，则95%的AVF成熟。如果两个条件中有一条为满足，则瘘口成熟率仅为33%［3］。

使用仪器内置血管测量条件测量流量时，注意应选择走行较平直段测量，取样容积应平行于管壁。检查时应注意探头应轻触皮皮肤，切勿加压，并使用足量耦合剂，注意减少因检查者外力对血管尤其是静脉血管加压对血管影响，避免造成狭窄假象。并应注意随时调节仪器条件，使处于最佳检查状态，并随时调整探头方向全程跟踪血管。

血管通路是慢性肾病患者长期透析的需要，是患者的“生命线”，而慢性肾功能不全患者的可用血管有限，血管十分宝贵。超声检查在造瘘前清晰显示拟选血管情况，并通过超声评估评估患者血管情况，筛选适合入选血管，合理选择最佳血管位置，并在术前予以标记，可增加外科手术成功率，避免因血管不符合条件而盲目手术；在术后检查可清晰显示内瘘血管管壁情况，评价其通路血流状况，对于功能障碍的AVF，可明确诊断其并发症，并根据其不同情况，给予临床建议指导，便于临床早期干预。目前可用于血管评估的检查主要有：彩色多普勒超声、磁共振成像、局部血管造影等。彩色多普勒超声检查快速，无创，重复性好，目前是主要检查方法。而且超声检查价格低廉，慢性肾功不全患者，大多已失去劳动能力，家庭负担多较重，超声检查和其他检查相比，价格低廉也为其不可替代优势，极大程度减轻了患者的经济负担。但是，超声检查结果也受检查者经验及检查流程影响较大。因此，在检查过程中必严格按照规范要求顺序检查，便于控制检查质量；并应严格按照规范要求使报告内容标准化，有利于与临床医师沟通，利用医师理解超声报告。

综上所述，对于慢性肾病透析患者，造瘘前及造瘘后的血管超声检查有不可替代价值。检查的规范化对于其结果的质量控制及其对临床的价值很有意义，值得在广大超声医师检查过程中推广应用。

参考文献

［1］ 田浩，郁正亚.彩色多普勒超声评估动静脉内瘘的成熟［J］.中华临床医师杂志，2011，5（2）：1019-1025.

［2］ 杨晓梅，王革.血液透析中心培训手册［M］.北京：人民卫生出版社，2010：65-68.

［3］ 温朝阳，童一砂（译）.血管经典超声教程［M］.北京：人民军医出版社，2012：191-197.

［4］ 中国超声医师协会超声分会编著.血管和浅表器官超声检查指南［M］.北京：人民军医出版社，2011：82-83.

中图分类号：R445.1

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）17-0079-02