吴钟琪



便秘

吴钟琪

【摘要】文章主要介绍便秘的概念、常见病因、分类、鉴别诊断及处理原则。

【关键词】便秘；病因；鉴别诊断；处理原则

1　便秘的概念、常见病因及分类

便秘是指排便次数≤3次/周。便秘可能是功能性的，也可能是其他疾病的继发症状。例如肠道疾病（狭窄、肿瘤、肛裂、直肠炎症等）、代谢性疾病（高钙血症、甲状腺功能减退、糖尿病等）以及神经系统疾病（帕金森病、脊髓损伤等）。临床上根据病因的不同，将功能性便秘分为结肠慢传输型和出口梗阻型两大类。结肠慢传输型便秘（结肠无力）是指直肠内容物从结肠的近端到结肠的远端和直肠通过的时间比正常减慢。出口梗阻型主要是指全结肠的转运时间正常或轻度减慢，但肠内容物在直肠停留时间过长。盆底功能障碍是出口梗阻型便秘的主要病因。此外，还有以上两种因素共同存在的混合型便秘。

2　便秘的诊断和鉴别诊断

2.1诊断 功能性便秘的诊断标准：除外器质性疾病，便秘的病史在≥1年，每年≥3个月连续或间断出现以下≥2个症状。包括：①排便费力；②粪便呈团块或硬结；③排便不尽感；④排便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻；⑤排便需用手协助；⑥排便≤3次/周。

2.2鉴别诊断 功能性便秘要与前述的肠道疾病、代谢性疾病及神经系统疾病所致的器质性疾病相鉴别。可结合病史（多年、反复发作）、用药史、物理检查（如肛门、直肠查体等有助于发现肿瘤、狭窄、肛裂及直肠脱垂等）及其他辅助检查除外器质性病变。可给予经验性药物治疗，对症状较重或药物治疗无效者，转送上级医院进行一些功能性检查，以便确定诊断。

3　便秘的处理原则

3.1生活指导 通常通过生活指导可以使一部分功能性便秘病人的症状缓解或改善。生活指导内容：多进食富含纤维的谷物及蔬菜饮食；同时要多饮水增加粪渣容积，促进肠道运动；多食水果及有润肠作用的蜂蜜、芝麻、麻油；避免辛辣食物、酒以及生冷食物；鼓励病人建立良好的排便习惯。

3.2便秘的药物治疗

3.2.1容积性泻剂 包括天然的欧车前子、小麦麸皮和甲基纤维素等。聚乙二醇4000（福松）和通泰胶囊是目前在临床上广泛使用的容积性泄药，且因不被结肠吸收，没有明显的毒副作用。其能在肠道中吸收水分，增加粪便的容量，促进肠道蠕动而促进排便。福松粉剂10～20 g/d加入一大杯温水中服用。通泰胶囊4粒，2～3次/d，餐前30 min温水送下。因容积性泻药在服用的同时都需要大量饮水，因此，限制水分摄入的病人应慎用。

3.2.2药物 代表药为硫酸镁，在肠内相对不被吸收而保持一定的渗透作用，使水分进入肠腔。33%硫酸镁50 mL/次用于导泻和肠道准备。肾功能不全的病人禁用。

3.2.3高渗性泻剂 常用者为山梨醇和乳果糖。其在小肠内吸收，但进入结肠可被肠菌降解为低分子酸，使粪便酸化，并提高渗透压。

3.2.4刺激性泻剂 包括蓖麻油、酚酞（果导）、番泻叶、鼠李皮、生大黄、芦荟等。酚酞每晚0.2 g口服。该药可引起过敏发应、肌间神经丛损害，长期应用可使血糖升高、血钾降低。阑尾炎、直肠出血未确诊者以及充血性心力衰竭、高血压、粪块阻塞、肠梗阻等禁用。番泻叶等中药可根据病情酌情增减，但长期服用可破坏肌间神经丛，并产生结肠黑变病。

3.2.5润肠剂 石蜡油可渗入粪块，使粪块软化。可口服或灌肠。食管功能障碍者和衰竭的老年人应忌用。中药麻仁滋脾丸等对年老体衰者较适用。

3.2.6促动力药 西沙比利、莫沙比利等促胃肠动力药，单独使用时治疗效果欠佳，与容积性泻药同时使用疗效较好。西沙比利10 mg，3次/d，餐前15～30 min口服；莫沙比利5 mg，3次/d，餐前15～30 min口服。

3.2.7其他 目前常用的中成药、藏药有六味帮消、帮消胺、六味能消等，这些药物既有缓泻作用，同时也有促进肠动力的功效。开塞露是一种复方制剂，可用于出口梗阻型便秘，成人每次用量为20 mL 即1支，肛门注入。

除以上饮食调节和药物治疗外，对有粪便嵌塞或大便排除严重受阻者可采用温水或肥皂水清洁洗肠。使用甘油栓或开塞露也可以起到清洁灌肠的效果。

4　转诊指征

①饮食调整和药物治疗后症状无明显缓解或逐渐加重者；②食欲下降或短期内明显消瘦者；③大便便条逐渐变细或大便表面有刮痕者；④大便带血者；⑤有明显的腹胀甚至有恶心、呕吐，腹壁可见肠型，排便前后有明显的腹痛者。

5　病例

【病史】 女性，53岁。便秘10余年，排便2～3次/周，排便费力，严重时需肛注开塞露或用手协助。发病以来食欲正常，体重无明显减轻。排便前无腹痛，但常伴腹胀，排便后缓解。大便的前半呈硬结状或羊粪球状，后半部为正常便。排便费力时，肛门呈撕裂样疼痛，伴有大便表面鲜血。病人为缓解便秘，经常服用番泻叶等。开始间断服用即有效，近日次数增加但效果越来越不明显。

【分析】 病人为中老年女性，病程长，不伴有全身症状。大便秘结，排便费力。诊断考虑为功能性便秘出口梗阻型。病人长期服用番泻叶，这是一种刺激性泻药，长时间应用会产生依赖性，也会出现结肠黑便病等副作用，影响结肠功能而加重便秘。应指导病人进行饮食治疗，在此基础上选择无明显毒副作用的泻药，如通泰胶囊、福松（聚乙二醇4000）等。要注意的是病人在采用上述容积性泻药之前，应将肠内的蓄便彻底排净，否则会影响治疗效果。方法是进行一次清洁洗肠，或服用甘露醇500 mL，肠道清洁后开始治疗。

【中图分类号】R44

【文献标识码】A

【文章编号】1672-7185（2016）05-0039-02

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2016.05.021

收稿日期：（2016-03-19）