李合国，金才杰，张艳婷，李亚楠

(1.河南中医学院第一附属医院，河南 郑州 450000；2.河南中医学院2014级硕士研究生，河南 郑州 450008；3.河南中医学院2015级硕士研究生，河南 郑州 450008)



通利三焦法治疗急性胰腺炎

李合国1，金才杰2，张艳婷3，李亚楠3

(1.河南中医学院第一附属医院，河南 郑州 450000；2.河南中医学院2014级硕士研究生，河南 郑州 450008；3.河南中医学院2015级硕士研究生，河南 郑州 450008)

摘要急性胰腺炎是消化内科常见的急性疾病，运用中医治疗可以减轻患者痛苦，起到治病求本的目的。根据医籍文献对三焦功用的记述(三焦为“总司全身气机，为气血运化的通道”)，总结为三焦气机不利，导致气机运行不畅，出现结胸症状及阳明症状，这与临床上急性胰腺炎所表现出的症状有诸多相似之处。通过中医理论指导，总结胰腺炎的治法为“通利三焦法”；结合临床实践，在治疗此疾病过程中发挥巨大作用，故可以运用中医中药在治疗急性胰腺炎上发挥独特优势，并值得推广。

关键词急性胰腺炎/中医药疗法；通利三焦法；大柴胡汤/治疗应用；大陷胸汤/治疗应用

急性胰腺炎是临床常见的急腹症之一，起病急，病情重，并发症多，死亡率高。该病发病率有逐年增高的趋势，20%～30%急性胰腺炎可进展为重症胰腺炎[1]，病死率为5%～10%[2]。临床的治疗方法由以前的手术为主改为内科综合治疗为主。中医以治病求本和辨证治疗为主，费用低廉，开展中医药治疗急性胰腺炎机制研究具有重要意义。

1中医对急性胰腺炎的认识

急性胰腺炎是多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血和坏死等炎性损伤，临床表现为腹部疼痛，部分患者腹痛向背部放射，伴有恶心、呕吐、轻度发热等表现。严重者，炎症可波及全身，可有其他脏器如小肠、肺、肝、肾等脏器的炎症病理改变[3]。陶然等[4]认为：急性胰腺炎属中医学“腹痛”“腹泻”“胃脘痛”“黄疸”等范畴。对于其病因，专家有不同的认识。袁甲平[5]认为：本病多由于外邪侵袭、暴饮暴食和情志不舒等因素而致病，虽病因不同，然病理机制均为病邪积滞。覃士明[6]认为：本病多由于饮食不节，恣食肥腻醇酒，损伤脾胃，积滞于中，酿湿化热，邪热食滞互结，致脾胃实热；或情志不遂，暴怒伤肝，肝气横逆，犯胃克脾，致脾胃升降失常；或蛔虫上扰，湿热蕴结，使肝胆失疏而发病。胡蔓菁[7]认为：本病的病理关键在于瘀。刘绍武[8]认为：本病的病理机制在于少阳阳明合病，导致湿热蕴结于中焦，郁、结、热、瘀、厥是本病的关键环节。其病因主要为饮食不节，虫石内积，情志不舒，感受外邪所致[9]。笔者认为：本病的病机演变主要以邪气蕴结中焦致使脾胃升降、肠之传化、肝之疏泄失常为中心，其中“腑气不通”可谓其总括，并可有滞、热、瘀3个关键环节。总之，邪气闭阻中焦不通，蒸于肝胆致肌肤发黄；热结阳明致痞满燥实等症；或热毒伤阴动血，或血热内郁，或热毒内陷，可致热厥而见临床各种危象。这也正符合现代重症胰腺炎的发病机制。

2急性胰腺炎与三焦的关系

笔者认为：急性胰腺炎所表现的症状与三焦病变症状有很多相似之处。其中急性胰腺炎所表现的腹部疼痛与《伤寒论》第149条和第137条中所描述的“心下满而硬痛者”“从心下至少腹鞭满而痛不可近者”的结胸病有相似之处，可以将这两处条文中所写的理解为三焦病变的上焦和中焦病变。《伤寒论》第165条和《金匮要略·腹满寒疝食病脉证治第十》所描述“心中痞硬，呕吐而下利者”“按之心下满痛者”的大柴胡汤证，可以理解为三焦病变的中焦病变和比较严重的下焦病变。从症状的表现上可以看出，三焦病变的大陷胸汤证和大柴胡汤证中的症状与急性胰腺炎所表现的症状有诸多相似之处，即：①均表现为腹部疼痛，急性胰腺炎所表现的腹部疼痛呈上腹部或全腹部压痛，并伴有腹肌紧张、反跳痛，与条文所描述的“从心下至少腹硬满而痛不可近者”的症状相似度非常高；②急性胰腺炎出现发热、恶心、呕吐的症状与大柴胡汤所描述的“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者”的症状具有高度的相似；③急性胰腺炎所出现的水肿和炎性渗出，与三焦气机不利，阻碍水液的正常代谢，导致水液的集聚有相似之处；④急性胰腺炎所表现的急性呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常、胰性脑病和急性肾衰竭等，与三焦的气机不利，诸气运行失常，不能行津液，水液代谢失常，上波及心、肺所属的上焦，下可以波及肝肾所属的下焦的症状相似。

3通利三焦法治疗急性胰腺炎

笔者认为：所谓“通利三焦法”是在“六腑以通为用”的指导原则下，针对滞、热、瘀发病的3个关键环节，采用理气消滞、通腑泻热、清热解毒、行气开结等以“通”法达到六腑通畅的目的，同时通过清热利湿等利下之法，使代谢失常的水液(胰腺炎常伴胰腺水肿、出血和坏死等炎性损伤)通过二便排泄出去，以缓解胰腺肿大、渗出。在临床上，笔者多选用大柴胡汤加减以达到“通”的目的；并按照仲景大陷胸汤证的条文选用大陷胸汤加减保留灌肠，以达到“利”的效果。

4病案举例

患者，男，38岁，2015年5月7日初诊。主诉：间断性右胁部疼痛半年，急性上腹部疼痛半天。患者半年前进食油腻食物后出现右胁部疼痛，呈持续性，伴口苦，无放射疼痛，无发热、呕吐。查彩超示：胆囊泥沙样结石，明确诊断为“胆囊结石伴急性胆囊炎”，给予左氧氟沙星联合奥硝唑注射液抗感染治疗后，上述症状消失。半天前进食高脂餐后上述症状再发并加重，伴口干苦，腹痛甚，恶心，呕吐，发热，故前来就诊。症见：右胁部疼痛，持续性，伴口干苦，上腹痛甚，无食欲，睡眠一般，小便正常，大便秘结；舌红，苔黄厚腻，脉弦滑。体格检查：急性面容，表情痛苦，弯腰屈膝位，精神差。上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，余未见异常。T 37.7℃。辅助检查：白细胞13.7×109/L，中性细胞比率88.2%，CRP>5.0 mg/L，常规CRP 26.0 mg/L，谷氨酰丙氨酸氨基转移酶78 U/L，门冬氨酸氨基转移酶79 U/L，碱性磷酸酶90 U/L，γ-谷氨酰胺转肽酶77 U/L，淀粉酶1 470 U/L，脂肪酶2 083 U/L。查全腹部CT平扫示：胰腺尾部稍增粗，边缘模糊，周围少量渗出，左侧肾前筋膜增厚。西医诊断：胆源性急性胰腺炎。中医诊断：腹痛，属肝胆湿热证；胁痛。治疗给予抗感染、抑酸护胃、抑制胰液分泌、营养支持等对症治疗，同时给予中药大柴胡汤，药物组成：柴胡15 g，黄芩15 g，生大黄15 g，白芍15 g，枳实15 g，芒硝10 g(冲服)，甘遂0.5 g(冲服)，茵陈50 g，郁金15 g，金钱草30 g，延胡索15 g，厚朴9 g，木香9 g。水煎服，每剂约200 mL，分4次口服，每次约50 mL，1 d 1剂。同时给予大陷胸汤合大承气汤加桃仁12 g，莱菔子30 g进行灌肠治疗，药物组成：生大黄20 g，芒硝20 g，甘遂0.5 g，厚朴15 g，枳实15 g，桃仁12 g，炒莱菔子30 g。治疗3 d后，患者的症状明显改善，体温降至正常，腹痛明显减轻，无恶心、呕吐症状，稀软便为主，每日2～3次，查淀粉酶 267 U/L，脂肪酶1 380 U/L;效不更方，继续口服中药和灌肠，各5剂，上腹部压痛不明显，查淀粉酶108 U/L，脂肪酶122 U/L，症状基本改善；考虑到患者病后久未进食，正气亏虚，改为健脾益气祛湿药物，使患者正气得复。

按方中大黄攻积泻下；芒硝润燥软坚，清热解毒，泻下攻积，能“涤去蓄结饮食，推陈致新，除邪气”；柴胡与黄芩相配，和解清热；大黄与枳实配伍则内泻热结，行气消痞；芍药柔肝缓急，止痛，与大黄配伍可泻腹中实痛。大陷胸即大下胸腹水热邪浊之意，方中三药性味均苦寒，苦则降下，寒可除热。其中甘遂既能泻热，又能逐水破结，泻胸腹积水，疗效最速。三药药性猛峻，配伍合用，具有破除胃腑硬结，大泻水热邪浊之功；以峻治危急，因症选药，用药简洁，配伍精当堪称攻下良方。总之，大陷胸汤加减合大柴胡汤能很好地改善临床症状，降低血淀粉酶[10]。

5总结

中医典籍中并无急性胰腺炎病名，笔者勤研中医经典记载，并学习现代西医对急性胰腺炎的研究成果与报道，通过自己的临床实践，认为三焦为元气之别使，通调水道，又是水中之火府；三焦病理改变为“气、水、火”异常，而急性胰腺炎在临床首先气滞腹痛，继之水液外溢，胰腺水肿肿大、渗出，形成腹腔积水/液；再次为气、水、火变化出现各种并发症，认为急性胰腺炎所表现出来的症状与仲景所描述的大柴胡汤证和大陷胸汤证有诸多相似之处，故可以发挥中医的辨证论治优势进行治疗。大柴胡汤可通腑泻热，大陷胸汤可泻腹中水热之邪，故可治胸中水热互结之实邪，用以治疗急性胰腺炎，收效颇佳。

6参考文献

[1]王兴鹏.中国急性胰腺炎诊治指南(2013年，上海)[J].中华消化杂志，2013，33(4)：217-222.

[2]JUNG KH，SONG SU，Yi T，et al.Human bone marrow-derived clonal mesenchymal stem cells inhibit inflammation and reduce acute pancreatitis in rats[J].Gastroenterology，2011，140(3)：998-1008.

[3]葛均波，徐永健.内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：440.

[4]陶然，孙勇，丁春元.加味大柴胡汤对早期重症急性胰腺炎患者的治疗作用[J].中国医疗前沿，2007，1(1)：12.

[5]袁甲平.辨证治疗急性胰腺炎30例临床体会[J].湖南中医杂志，1996，12(3)：14-15.

[6]覃士明.中医药为主治疗急性胰腺炎78例[J].辽宁中医杂志，1996，23(1)：20-21.

[7]胡蔓菁.化瘀通下法治疗急性胰腺炎80例[J].山东中医杂志，1995，14(1)：398.

[8]刘绍武.急慢性胰腺炎辨治[J].中医药研究，1990(1)：2-3.

[9]中华中医药学会脾胃病分会.急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见[J].中华中医药杂志，2013，28(6)：1827.

[10]郑昱.大柴胡汤合小陷胸汤治疗急性胰腺炎患者疗效评价[J].中医药通报，2012，8(5)：46-48.

(编辑马虹)

文章编号:1001-6910(2016)05-0044-03·名师高徒·

中图分类号:R576

文献标志码:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.05.21

收稿日期：2015-11-23；修回日期：2016-02-25