付新伟

(南阳医学高等专科学校，河南 南阳 473000)



《金匮要略》辨治心悸方证探析

付新伟

(南阳医学高等专科学校，河南 南阳 473000)

摘要《金匮要略》具有很高的学术水平和实用价值，被称为“方书之祖”“医方之经”“治疗杂病的典范”。《金匮要略》治疗心悸方证主要有阴阳两虚证中的小建中汤证、炙甘草汤证，水饮凌心证的半夏麻黄丸证、小半夏加茯苓汤证，心阳不足证的桂枝救逆汤证、茯苓桂枝甘草大枣汤证、胸痹气结伴心悸证等。探析《金匮要略》辨治心悸方证，把握仲景用药规律，了解仲景用药习惯，有利于指导临床实践。

关键词《金匮要略》；心悸；证治；探讨

《金匮要略》是世界上现存较早的一部诊治杂病的专书，具有首创性和划时代意义，所载经方经历了时间和临床实践的考验，被称为“方书之祖”“医方之经”“治疗杂病的典范”。心悸是指患者自觉心中悸动、惊惕不安，甚者不能自主的一种病证，临床表现一般多呈阵发性，每因情志波动或劳累过度而发作，为临床常见病、多发病。研究《金匮要略》治疗心悸方证用药规律，把握仲景用药习惯，有利于指导当今临床实践。

1阴阳两虚证

1.1小建中汤证

小建中汤证主要是指阴阳两虚，以脾虚为主的虚劳证。虚劳证的发展往往阴虚及阳，或阳虚及阴，从而导致阴阳两虚之证。人体阴阳的偏盛偏衰，可以产生寒热错杂的证候。脾胃为阴阳升降之枢纽，为后天之本，气血生化之源，如脾胃病久，则阴阳升降失序，气血两亏，心营不足，则悸。本证出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》，曰：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”[1]167在阴阳两虚的情况下，用甘温之剂以恢复脾胃的健运功能，则气血自生，升降自调，心悸等症状自然缓解，所以《金匮要略心典》载：“是故求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也。”[2]小建中汤即桂枝汤倍量芍药加饴糖而成，通过补中气以培营卫气血之源，方中酸甘可以化阴，甘温可以助阳，能达到调和阴阳的效果。桂枝汤可调和营卫气血和脾胃阴阳，在此基础上加饴糖甘温补中以缓急，倍用芍药酸甘益阴而于土中平木，即在补脾之中而兼平肝胆，又有缓解筋脉拘挛的功用。诸药合用，能使脾胃健运，中气立，气血得充，阴阳平调，营卫协和，则诸症自愈。因此，《金匮要略》用小建中汤治疗因脾胃有病而致气血不足、阴阳失调的虚劳证候，通过建立中气而达到调补气血阴阳的治疗目的。正如《灵枢·终始》中所言：“补阳则阴竭，泻阴则阳脱。如是者，可将以甘药，不可饮以至剂。”[3]

1.2炙甘草汤证

本证出自《金医要略·血痹虚劳病脉证并治第六》，云：“《千金翼》炙甘草汤，治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸……”[1]185即在外感病过程中，若外邪虽退而心之气血阴阳俱虚，心失所养，鼓动无力，可出现心动悸、脉结代，治疗应补益心脏之气血阴阳，方用炙甘草汤。本证之脉结代，则属气血虚衰、运行无力、脉搏不续所致，故急以炙甘草汤滋养心血而通阳复脉。本方由炙甘草、生姜、人参、生地黄、桂枝、阿胶、麦冬、麻仁、大枣、清酒组成。方中重用炙甘草补中益气，以充气血生化之源，合人参、大枣补中气，益心气，滋化源，气足血生，以复脉之本；生地黄、麦冬、阿胶、麻仁养心阴，补心血，以充血脉；然阴无阳则无以化，故用桂枝、生姜宣阳化阴，且桂枝、甘草相合辛甘化阳，以温心阳，阳气盛，推动血脉的力量则加强，通血脉；加清酒振奋阳气、温通血脉而助药力。诸药合用，使气血充足，阴阳调和，阳生阴长，阴阳并补，共奏通阳复脉、滋阴养血之效。气血充，阴阳和则悸动止。

2水饮凌心证

2.1半夏麻黄丸证

半夏麻黄丸证由水饮盛、阳气郁而致，出自《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六》，曰：“心下悸者，半夏麻黄丸主之。”[1]458本证属肺气失宜，不能通调水道路，导致水饮停于胃脘，气机不畅，而水饮上逆，上凌于心，心阳被遏而发生心悸。饮盛而阳郁，且常伴有喘、呕、胸闷，舌苔白滑等肺气闭郁、胃失和降之证，治宜蠲饮通阳、降逆定悸，故用等份麻黄和半夏治疗，麻黄升散发越，通阳宣肺以泻水气；半夏降逆和胃，开结散水。两药升降相因，辛温相合，宣发阳气，蠲饮降逆，使水饮得除、阳气得通，则心悸得平。目前，本方常用于治疗室性心动过速、心律不齐、心肌炎、风湿性心脏病等病证而属水饮内郁致心悸者。

2.2小半夏加茯苓汤证

此证为心胃阳虚，饮停胸胃，又偶遇寒邪，清阳不得宣散，胃失和降，上逆而致，出现呕吐，水气凌心，则心悸。如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》曰：“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”[1]345仲景以生姜、半夏行水散饮、温化寒凝、降逆止呕；茯苓健脾益气、渗利水湿、导水下行，有降浊升清之功。生姜、半夏温胃散寒、降逆逐饮，茯苓化痰利水，安心神、除动悸。

3心阳不足证

3.1桂枝救逆汤证

在临床中，若医者误用火熏、火熨、烧针等法强迫发汗，导致损伤心阳，神气浮越，临床可致心悸、惊狂、卧起不安等症状。如《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六》曰：“火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”[1]455治宜温通心阳、镇惊安神，方用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。本方由桂枝汤去芍药，加蜀漆、龙骨、牡蛎而成。方中去酸苦阴柔之芍药，则利于辛甘为阳，以急温心阳；用龙骨、牡蛎固摄镇惊，以潜镇浮越之神气；蜀漆涤痰逐邪，以止心狂。诸药合用，共奏温复心阳、潜惊安神、消痰化水之效，临床中用治多种心脏病所致的心悸。

3.2茯苓桂枝甘草大枣汤证

汗后阳虚饮动，患者下焦素有水饮内停，气化不利，加之发汗过多，心阳受伤，因而水饮内动，故见悸动始于脐下，如作奔豚之势，上冲心胸，亦可见心中悸动不安。如《金匮要略·奔豚气病脉证并治第八》曰：“发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”[1]224治以茯苓桂枝甘草大枣汤通阳降逆，制水定悸。方中茯苓、桂枝通阳化水，以防逆气，茯苓健脾利水而制其泛滥；桂枝振复心阳而助膀胱气化；甘草、大枣培土抑水，防逆气上冲。心阳复，水湿去，则下积之阴因暖而消，全方共奏温阳健脾、行水定悸之效。

3.3胸痹气结伴心悸证

胸痹是由于胸阳不振，痰浊阻闭，血脉凝涩所致。本证是在胸痹证的基础上，在胸痹发生过程中，如果出现气机上逆，便会出现胁下气逆抢心的心悸不宁证。如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》曰：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。”[1]233对于本证的治疗，要分清虚实。实证宜以祛邪为先，当以通阳散结、降逆除满为法，方用枳实薤白桂枝汤。方中枳实、厚朴行气散结，消痞除满；瓜蒌豁痰下气，宽畅胸膈；薤白、桂枝通阳散结，平降逆气。若以虚证为主，当以扶正为急，补气助阳，方用人参汤治疗。方中人参、甘草补气以助阳气运行；白术健脾以消痰浊；干姜温阳散结，以消痞满。

4小结

综上所述，《金匮要略》治疗心悸方证主要有：阴阳两虚证中的小建中汤证、炙甘草汤证，水饮凌心证的半夏麻黄丸证、小半夏加茯苓汤证，心阳不足证的桂枝救逆汤证、茯苓桂枝甘草大枣汤证、胸痹气结伴心悸证。探析《金匮要略》辨治心悸方证，把握仲景用药规律，了解仲景用药习惯，有利于指导临床实践，有助于提高临床疗效。

5参考文献

[1]何任.《金匮要略》临证发微[M].上海：上海科学技术出版社，2008：5.

[2]尤在泾.金匮要略心典[M].李云海，张志峰，校注.北京：中国医药科技出版社，2014：43.

[3]姚春鹏，评注.黄帝内经[M].北京：中华书局，2011：253.

(编辑马虹)

文章编号:1001-6910(2016)05-0006-03·学术探讨·

中图分类号:R222

文献标志码:A

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.05.03

* 基金项目：河南省重点科技攻关项目(132102310264)

收稿日期：2015-12-28；修回日期：2016-03-25