张　毅，王　萌，李　娟, 李金田

(甘肃中医药大学敦煌医学与转化教育部重点实验室, 甘肃 兰州 730000)



从《脉经》论大柴胡汤证治

张毅，王萌，李娟, 李金田

(甘肃中医药大学敦煌医学与转化教育部重点实验室, 甘肃 兰州 730000)

摘要《脉经》第七卷是现存最早的《伤寒论》版本，是补正《伤寒论》非常重要的文献资料。通过对《脉经》中有关大柴胡汤条文的研读和梳理，并与《宋本伤寒论》和《金匮要略》进行比较和互参，认为大柴胡汤既可作为清热剂以清解少阳经腑之郁热，又可作为攻下剂以通下少阳、阳明之腑实。拓宽了大柴胡汤的证治范围，以期对临床使用大柴胡汤有所启发。

关键词《脉经》；大柴胡汤；证治

条文互参是学习中医经典著作《伤寒论》的重要方法。《脉经》作为王叔和整理仲景著作的结晶,对考证《伤寒论》有重要的意义，尤其《脉经》第七卷可视为现存最早的《伤寒论》版本。传统认为大柴胡汤治疗少阳、阳明合病，然而，笔者通过对比研究发现，《脉经》中对大柴胡汤应用的论述与宋本《伤寒论》有所不同，在此书中大柴胡汤的证治范围较《伤寒论》大大扩增。本文试从《脉经》论大柴胡汤证治，以期为临床应用大柴胡汤拓宽思路。正所谓法随证立，方随法出。大柴胡汤方既涉及到无形邪热，又涉及到有形实邪，故其治疗的病证并非单一局限于少阳阳明合病。

1大柴胡汤法为清法

1.1大柴胡汤清少阳经热

少阳经包括手少阳三焦经和足少阳胆经。《伤寒论》中指出:“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦。”为少阳经表受邪，经气不利，风动火炎之证。仲景明确提出禁用吐、下法，但未给出适合的方药。诸多医家认为当以小柴胡汤和解表里[1]。然笔者认为，少阳内寄相火，火性炎上，风火循经上扰清窍故耳聋，足少阳胆经起于目外眦，胆火循经上炎发为目赤。少阳虽为弱阳，但其气生发，极易从热化火，且少阳中风纯实无虚，仲景虽言“中风”，但无“恶风”之象，则实非少阳表证，而为少阳经证。此时当清泄少阳经之风火，但小柴胡汤之人参三两、炙甘草三两大有补气助火之弊，故可用大柴胡汤，既可清泄少阳经表之邪，又可防邪气入腑。方中柴胡、黄芩清解少阳经之热，枳实、半夏下气除满，大黄合柴胡、黄芩清热之余又有防邪气入腑化燥成实之效，体现了仲景治未病的思想。仲景的用药习惯虽为胸满不用芍药，但只禁用于胸阳不振之胸满，此处的胸满则为少阳经气不利，气机失于疏泄，热壅气滞之胸胁满。芍药酸柔，可收敛少阳相火归于本位，气机条达而胸满自去。

1.2大柴胡汤清少阳腑热

《脉经》卷第七“病发汗以后证第三”曰：“伤寒发热，汗出不解后，心中痞坚，呕而下利，属大柴胡汤。”“病发汗吐下以后证第八”指出：“太阳病，过经十余日，反再三下之，后四五日，柴胡证续在，先与小柴胡汤。呕止小安，其人郁郁微烦者，为未解，与大柴胡汤，下者止。”六经中，少阳为气机出入的枢纽。太阳病由于误治或传变，从阳化热侵犯少阳胆腑，极易引起胆腑气机不通，故心下痞坚；少阳之郁火上扰于心，则发为心烦；胆腑之热犯于中焦，脾胃升降之机失常则发为呕利。虽然小柴胡汤可和枢机、解郁结，但此时气机痞塞不通更为严重，所谓“痞坚之处必有伏阳”，虽未形成腑实之证，但火郁较重，单用小柴胡汤之和解法恐难以祛邪，故属大柴胡汤。方用芍药、枳实、大黄消痞坚，除瘕聚[2]，且可通调肠腑，使郁热由下而去，所谓清泻并用、以泻代清。

2大柴胡汤为下法

2.1大柴胡汤下少阳腑实

《金匮要略》中提到：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”《脉经》“病吐下后第七”指出：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热，属大柴胡汤证。”多认为这两条条文为少阳阳明合病，且有燥屎结于肠中。郝氏[2]最先阐述了“少阳腑实”的概念，其病位在心下胆腑，胃脘之上，高于阳明之位。从腹诊上看，患者胸胁苦满更为严重，连及于心下，双侧腹直肌结实痉挛[3]，与且心下由痞坚之抵抗感变为满痛拒按，这种腹证与阳明腑实证的腹证大有不同，且仲景明确指出“此为实”、“热结在里”，说明无形邪热煎灼胆中精汁，化燥成实，形成少阳腑实。尤在泾也认为：“心下满痛，结处尚高，与腹中满痛不同，故不宜大承气汤，而为大柴胡。”柯琴指出大柴胡汤证为“胃口之病，而不在胃中，解热在里，非结实在胃”。而《伤寒论》明示：“阳明病，心下硬满者，不可攻之。”更证实了这种腑实虽曰阳明病，却不是邪实结于胃家，所以谈不上阳明腑实。这种理论也为用大柴胡汤治疗胆汁淤积症、胆石症等病症提供了理论基础。大柴胡汤可以看作在小承气汤基础上的加减，因病位较高，故去直驱大腹之厚朴，减少大黄的用量，加入大队和解少阳的药物，旨在引大黄入少阳以通利胆腑。

2.2大柴胡汤下阳明腑初实

《脉经》中“病可下证第七”提出：“太阳病未解，其脉阴阳俱沉，必先振，汗出解。但阳微者，先汗之而解；但阴微者，先下之而解。属大柴胡汤证。”本证为太阳病坏病，从阳化热，渐成腑实之证时当用大柴胡汤。仲景以脉象示病机，“阴微”为热邪入里煎灼胃中津液化燥成实之象。此虽已成腑实，但未发潮热，且腑实较轻，用大、小承气汤恐克伐正气。大柴胡汤中柴胡、黄芩和肝胆之气、达出入之机，生姜、半夏理脾胃之气、调升降之机，四药相合开枢机、畅三焦，使腑实随气机通达而下泻，且大黄、枳实直通阳明，芍药顾护阴液，使攻下无伤阴之弊。

本卷中，另有一条言：“病者无表里证。发热七八日，脉虽浮数，可下之，属大柴胡汤证。”说属大柴胡汤证，且无表里证、脉浮而数，说明热在阳明经且有化燥成实入腑之象，当见口干燥、大便秘或大变硬。此时若用承气汤类通腑泄热则，恐难除阳明经之邪热，且硝黄之属恐使邪热下陷，导致邪去而热未清。大柴胡汤中柴胡、大黄、黄芩相配除寒热、推陈致新、荡涤肠胃结气；半夏、生姜、枳实相伍调理肠腑气机，使肠腑以降为顺；芍药缓急止痛。此方清经泻腑，给邪气以外透下出之机。故当阳明经腑同病时，大柴胡汤可以代替调胃承气汤，泄热通腑之外调畅气机，使阴阳和则愈。可以说，此时应用大柴胡汤比用调胃承气汤更胜一筹。

2.3大柴胡汤下阳明腑实重证

《脉经》中，诸多条文明示大柴胡汤可以代替大承气汤治疗阳明腑实证。如：“少阴病，下利清水，色青者，心下必痛，口干燥者，可下之，属大柴胡汤、承气汤”，“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，微热者，此为实，急下之，属大柴胡汤、承气汤证”，“阳明病，发热汗多者，急下之，属大柴胡汤”及“病者烦热，汗出即解，复如疟状，日晡所发者，属阳明。脉实者，当下之，属大柴胡汤、承气汤证”。虽然大柴胡汤证在典型症状表现上与承气汤证迥然不同，方药组成和作用机理也不尽相同。纵观上述条文，有关二便的症候为“下利清水”、“大便难”而非“燥屎五六枚”，说明此时虽然热势急重、腑气不通、真阴耗竭，但大便并非极坚极硬。故可不用大黄峻下、芒硝软坚，但可用大柴胡汤，尤其可用于非急下不可却不耐大承气汤峻猛之力的羸人。大柴胡汤虽无将军斩关夺门之功，却可推陈致新，畅达三焦，使上焦得通、津液得下、胃气因和，再有枳实、大黄相助，使肠中糟粕可随气机调达而下泻。可见，大柴胡汤比承气汤类的应用范围更加广泛，在一定程度上可以代替大承气汤治疗阳明腑实重证。

2.4大柴胡汤下宿食

《脉经》卷第七“病可下证第七”言：“脉滑而数者，有宿食，当下之，属大柴胡汤、承气汤证。”《医宗金鉴·张仲景<金匮要略·腹满寒疝宿食病>》曰：“宿食病，即今之伤食病也，谓食隔宿不化也。”

滑、数均为有余之脉，表谷气充实，这种宿食病当伴有口气恶臭、嗳腐吞酸、恶闻食臭、不欲饮食、脘腹大满不通、舌红苔黄腻等。治疗当因势利导，给邪以出路。故用大柴胡汤或大承气汤通腑泄热。笔者认为，在热实宿食的治疗上，大柴胡汤比大承气汤更为适合。因为多数宿食病伴有嗳腐吞酸甚至呕吐不消化的食物，此时是禁用大承气汤直捣肠腑，峻下猛攻的。《伤寒论》第204条明确提出：“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。”而大柴胡汤中生姜、半夏则可和胃降逆；柴胡、黄芩、芍药疏泄胆胃、清中有柔；枳实、大黄下气通腑；生姜、大枣顾护中焦，如此气行谷去则正气不伤。

3小结

综上所述，大柴胡汤绝不只为少阳阳明合病而设。笔者认为在《脉经》中，典型的少阳阳明合病的条文只有“伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，而微利，此本当柴胡汤下之”一条。《脉经》版本的《伤寒论》对大柴胡汤的应用多有发挥。大柴胡汤清下并用，当邪气侧重于少阳经时，可清解少阳邪热。当邪气侧重于少阳腑实或阳明腑实时，又可攻下阳结腑实。但其病机总不离气机失常，热盛火郁。在临证时，当秉承“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证论治原则，使用大柴胡汤时酌情加减，如此才能更加贴合病机。

4参考文献

[1]柯琴.伤寒来苏集[M].北京:中国中医药出版社,1998:113.

[2]郝万山.论少阳腑实和仲景用大柴胡汤[J].中国中医药,2003,7(3):17-18.

[3]汤本求真.皇汉医学[M].北京:中国中医药出版社,2012:182.

(编辑张大明)

文章编号:1001-6910(2016)05-0008-03·学术探讨·

中图分类号:R222.2

文献标志码:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.05.04

作者简介

张毅(1967-)，男(汉族)，甘肃秦安人，讲师，硕士学位，主要从事《伤寒论》的教学与科研工作。

通信作者：李金田，教授，博士导师,ljt@gszy.edu.cn

收稿日期：2015-11-20