程欢迎

(河南中医学院，河南 郑州 450000)



·名师高徒·

马素平副教授治疗乙肝肝硬化经验

程欢迎

(河南中医学院，河南 郑州 450000)

摘要马素平副教授，副主任医师，硕士研究生导师，中华中医药学会肝病专业委员会委员，河南省中医药学会肝病专业委员会常务委员，河南省医学会感染病分会委员会委员，第五批全国老中医药专家学术经验继承人。马教授从事肝病临床、科研、教学工作20余年，以中医药防治肝脏疾病为研究方向，对乙肝肝硬化的治疗有着丰富的经验，现介绍如下。

关键词乙肝肝硬化/中医药疗法；经验；马素平；中医师

马素平副教授，副主任医师，硕士研究生导师，中华中医药学会肝病专业委员会委员，河南省中医药学会肝病专业委员会常务委员，河南省医学会感染病分会委员会委员，第五批全国老中医药专家学术经验继承人。马教授从事肝脏疾病工作20余年，在临床诊治方面积累了丰富的经验。笔者师从马教授，受益匪浅，现将马教授治疗乙肝肝硬化经验介绍如下。

1病因病机

中医学没有乙肝肝硬化之名，目前根据其症状、体征，将其归于“积聚”“鼓胀”等范畴，涉及“黄疸”“胁痛”“水肿”“血证”等病证。马教授认为：本病病因为疫毒内侵，加之酒食不节、情志不畅、劳倦所伤，日久导致气滞、血瘀、痰凝。本病病位主要在肝，涉及脾、肾，疾病发展过程中气滞血瘀贯穿始终，基本病机为气滞血瘀、肝络失和。

2分期及证治分类

马教授在诊治乙肝肝硬化过程中发现，气血失常是乙肝肝硬化的病机关键，气滞血瘀是其基本病理变化，治疗过程中注重主证变化、随证加减，不忘调气行血。马教授行气药善用枳壳、厚朴、柴胡、陈皮、川楝子、青皮等，达到疏肝郁、行气滞之效；活血药早期善用赤芍、牡丹皮等，中期善用炮穿山甲、龟板、鳖甲等，晚期善用土鳖虫、水蛭、三棱、莪术等，起到活血散瘀以软肝之效。马教授认为：乙肝肝硬化发展过程可分为早期、中期、晚期。早期以气滞血郁为主，偏于气滞，常见证型为肝郁脾虚证，多见于乙肝肝硬化代偿期；中期以气滞血瘀为本，偏于血瘀，气血不行，津液失布，痰湿内停，湿郁日久而化热，形成湿热，常见证型为痰湿内阻证、湿热蕴结证，多见于乙肝肝硬化失代偿期；晚期以气虚血瘀为主，久病伤肾，肾气亏虚，常见证型有肝肾阴虚证、脾肾阳虚证，多见于乙肝肝硬化失代偿期。

2.1早期

多见肝郁脾虚证。症见胁肋胀痛，与精神情志有关，善太息，嗳气，咽部异物感，腹胀，纳差，大便干稀不调，舌质淡红，苔薄白，脉弦。病机为肝失调达，脾失健运，气滞血郁，络脉失和。治宜疏肝解郁，健脾通络。代表方：逍遥散(出自《太平惠民和剂局方》)。加减：肝郁明显者，加佛手、甘松以疏肝醒脾；肝郁化火者，加牡丹皮、栀子以清热凉血；胁下刺痛、舌紫暗者，加枳壳、川芎、延胡索、丹参活血化瘀止痛。

2.2中期

2.2.1痰湿内阻证

症见腹胀如鼓，下肢浮肿，胁下胀痛，脘闷纳呆，小便短少，大便溏薄，舌体胖大，苔白腻，齿痕，脉弦滑。病机为脾失健运，内生痰湿，痰瘀互结，络脉失和。治宜健脾化湿，行气通络。代表方：实脾饮(出自《重订严氏济生方》)。加减：小便不利、水肿甚者，加猪苓、泽泻以利水消肿；气短乏力、倦怠懒言者，加黄芪、人参以补气行水。

2.2.2湿热蕴结证

症见身黄，目黄，小便黄，胁肋灼痛，口干、口苦，恶心，纳差，腹胀，乏力，大便秘结或黏滞不爽，舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑数。证机概要：湿热蕴结，湿瘀阻络，络脉失和。治宜清热利湿，化瘀通络。代表方：茵陈蒿汤《伤寒论》。加减：湿重于热者，加茯苓、猪苓、泽泻以利水渗湿；热重于湿者，加金钱草、叶下珠、垂盆草、黄芩以清热化湿；胁痛明显者，加柴胡、川楝子以疏肝理气。

2.3晚期

2.3.1肝肾阴虚证

症见胁肋隐痛，遇劳加重，腰膝酸软，口燥咽干，耳聋，耳鸣，五心烦热，小便短赤，大便干结，舌质红，苔薄少，脉细数。病机为肝肾阴亏，气虚血瘀，肝络失养。治宜滋补肝肾，益气通络，养阴柔肝。代表方：六味地黄汤(出自《小儿药证直诀》)。加减：舌质红、五心烦热、虚火明显者，加知母、玄参、黄柏清热降火；气短乏力、倦怠懒言、兼气虚者，加黄芪、白术、人参健脾益气。

2.3.2脾肾阳虚证

症见腹部胀满，朝轻暮重，下肢水肿，畏寒肢冷，面色苍白或晦暗，脘闷纳呆，小便清长，大便稀薄，舌质淡，苔白润，脉沉细或沉迟无力。病机为脾肾阳虚，气虚血瘀，寒凝肝脉。治宜健脾温肾，补气散寒通络。代表方：附子理中汤(出自《太平惠民和剂局方》)。加减：大便稀薄，下利甚者，加茯苓、炒白扁豆、炒薏苡仁以健脾渗湿止泻。

3综合治疗

马教授认为：诊治疾病过程中一定要辨证选方，随证加减，方能奏效。马教授在乙肝肝硬化的诊治过程中同时重视固护脾胃之气、防治变证、发挥中医外治特色、注重日常调护等综合治疗。①固护脾胃：脾胃乃后天之本，有胃气则生，无胃气则死。马教授多用炒鸡内金、炒麦芽、炒莱菔子等消食化积以养胃气，常用党参、茯苓、炒白术等健脾益胃。②防治变证：肝硬化患者饮食不慎易出现食管胃底静脉曲张破裂出血，马教授善用白及，此药收敛止血、活血散瘀，可防止出血，《本草求真》曰：“此药涩中有散，补中有破，故书又载去腐、逐瘀、生新。”大便不畅、进食大量蛋白质的肝硬化患者易出现烦躁不安、精神异常、甚至昏迷等，在行气导滞通便的同时善用石菖蒲，取其芳香走窜、开窍醒神且化湿、豁痰、辟秽之效。③中医外治特色疗法：外治法具有直达病所、易于吸收、减少肝脏负担、提高治疗效果等作用，如肝硬化脾大、胁下积块明显者，常用软坚散结、活血化瘀的中药，如牡蛎、穿山甲、龟板、鳖甲、乳香、没药等，用以封包肝、脾区；腹胀、大量腹水的肝硬化患者可用行气消胀、利水渗湿的中药，如大腹皮、白茅根、猪苓、泽泻等穴位贴敷神阙穴；偏于阳虚者，常用附子、干姜、桂枝、车前子、泽兰等中药行脐火疗法；血氨高并出现肝性脑病症状的肝硬化患者，常用大黄、芒硝、厚朴、桃仁等药物浓煎后灌肠治疗。④日常调护：肝硬化患者情志不畅是常见的致病因素，嘱患者心情舒畅，积极向上，适量户外活动，进食软食、易消化食物，营养均衡，每日摄入适量蛋白质，注意休息，勿劳累，勿熬夜。

4病案举例

患者，男，41岁，2015年7月9日初诊。主诉：患者间断右胁胀痛半年，加重伴乏力1周。患者右胁胀痛，每于情绪变化时明显，善太息，嗳气，咽部异物感，腹胀，纳差，乏力，眠差，大便干稀不调，小便正常；舌质暗淡，苔薄白，脉弦。患者平素体健，无嗜酒史及长期服药史。体格检查：肝掌阳性，蜘蛛痣阴性，肝脏、脾脏胁肋下未触及，移动性浊音阴性。乙肝病毒血清学标志物：HBsAg、HBeAg、HBcAb均阳性。HBV-DNA 3.64+04 IU/mL。肝功能检查示：ALT 107 U/L，AST 80 U/L，余正常。彩超检查示：早期肝硬化，胆囊壁稍毛糙。西医诊断：乙肝肝硬化 代偿期活动性。中医诊断：肝积，证属肝郁脾虚证。治宜疏肝解郁，健脾通络。处方：醋柴胡6 g，炒当归10 g，炒白芍 15 g，薄荷6 g，茯苓15 g，炒白术15 g，紫苏10 g，清半夏9 g，陈皮12 g，炒枳壳 15 g，姜厚朴10 g，炮山甲5 g，牡蛎30 g，鸡内金15 g，郁金10 g，金钱草30 g，炒麦芽15 g。7剂，1 d 1剂，水煎服，早、晚分2次温服。同时给予恩替卡韦分散片(由苏州东瑞制药有限公司生产，批号 150331007)，1片/次，1次/d，口服；五酯软胶囊(由四川光大制药有限公司生产，批号 1506015039)，1粒/次，3次/d，口服。二诊：患者诉右胁胀痛、嗳气、腹胀明显减轻，纳食较前增加，大便每日1次，基本成形，仍乏力，睡眠差，舌质淡红，苔薄白，脉弦。复查肝功能示：ALT 72 U/L，AST 45 U/L，余正常。处方：中药守上方，加用党参15 g、钩藤10 g，7剂，1 d 1剂；西药同上。三诊：患者诉症状基本消失，仍稍乏力，中药守二诊方14剂，西药同上。四诊：患者诉症状消失，无明显不适，复查肝功正常，病毒阴性。彩超检查示：肝实质回声弥漫性改变。嘱患者继续口服抗病毒药，调畅情志，适量运动，注意饮食卫生，定期复查，随访病情稳定。

按本案病证属中医学“积聚”范畴，结合患者症状，右胁胀痛，每于情绪变化时明显，善太息，均为肝气郁滞的表现。“气行则血行”，气滞则血停、气血瘀滞则水湿停聚，痰气互结于咽部，则出现咽部异物感，气滞于腹部，则出现腹胀、纳差，结合舌苔脉象，此积为肝气郁滞、脾虚血郁所致，辨证为肝郁脾虚证。选方为逍遥散加减，加用鸡内金、炒麦芽消积护胃；患者咽部异物感，加用紫苏、半夏、陈皮行气化痰；枳壳、姜厚朴行气消胀；鸡内金、郁金、金钱草清肝利胆；炮山甲、牡蛎活血化瘀、软坚散结。服用7剂后患者症状明显减轻。二诊患者仍乏力，睡眠一般，加用党参健脾益气、提高正气，加用钩藤平抑肝阳、改善睡眠。1个月后患者症状消失，肝功能恢复正常，病毒转阴，彩超显示肝实质回声弥漫性改变。跟师体会：诊治疾病定要辨证选方，切勿药物拼凑，辨证正确方能奏效，同时注重保护胃气，防治变证，综合调护。

(编辑马虹)

文章编号:1001-6910(2016)03-0059-03

中图分类号:R575.2

文献标志码:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.03.30

收稿日期：2015-09-01；修回日期：2015-11-19