夏云展　解寒冰　李　琼　孙德利

1)郑州人民医院普通外科一病区　郑州　450000　　2)郑州人民医院神经内科　郑州　450000

甲状腺再次手术喉返神经显露及损伤处理

夏云展1)解寒冰1)李琼2)孙德利1)

1)郑州人民医院普通外科一病区郑州4500002)郑州人民医院神经内科郑州450000

【摘要】目的探讨甲状腺再次手术时喉返神经的保护及损伤后治疗方法。方法对86例甲状腺疾病需行再次手术：单侧腺叶或全甲状腺切除的患者，术中均进行喉返神经探查解剖。术中出现2例因肿瘤或者淋巴结侵犯给予松解喉返神经或者切断神经，3例患者喉返神经分支受到损伤，损伤均在术中给予修复。结果5例喉返神经损伤患者中3例患者声音在术后3月内回复，1例患者在术后6月内恢复，1例患者在术后9月后恢复。结论甲状腺再次切除术中显露喉返神经可以降低喉返神经损伤的发生率；一旦出现喉返神经损伤应及时施行喉返神经修复术，能有效恢复患者的发音功能，提高患者的生活质量。

【关键词】甲状腺切除术；喉返神经；神经解剖学

喉返神经损伤是甲状腺手术的最严重并发症，严重是会危及生命，随着技术的提高及喉返神经探查仪器的使用，喉返神经损伤发生率明显下降。喉返神经损伤的发生率随甲状腺手术难度增加而上升，尤其在甲状腺再次、多次手术中喉返神经损伤的发生率明显增加。2012-10—2016-01郑州人民医院普通外科实施86例甲状腺二次手术患者，术中进行喉返神经探查及喉返神经损伤后的处理经验做以下总结。

1材料和方法：

1.1临床资料收集2012-10—2016-01在我院普通外科一病区治疗的86例甲状腺二次手术患者，男23例，女63例，年龄23～69岁，中位年龄46岁。距初次手术时间7天-3年。25例患者是基层医院行肿瘤切除或甲状腺部分切除术后病理结果提示甲状腺乳头状癌后转入我院再次手术；51例患者为甲状腺良性肿瘤术后出现甲状腺肿瘤复发患者。

1.2手术方法86例患者中，67例为甲状腺乳头状癌或滤泡状癌，实施单侧或双侧腺叶切除术+中央区淋巴结清扫术。19例良性肿瘤实施腺叶切除+喉返神经探查术。3例患者喉返神经被甲状腺肿瘤组织侵犯包裹，切除包裹喉返神经的甲状腺肿瘤组织和受侵的喉返神经外膜，松解出喉返神经，术后未出现明显声音改变；2例患者喉返神经被淋巴结侵犯，切除受侵的喉返神经，喉返神经缺损<5 mm，将喉返神经远端与近端直接吻合；3例患者因喉返神经变异损伤分支，5例神经吻合均采用端端吻合，喉返神经吻合均4～5针，以10号尼龙丝线吻合，吻合使用手术显微镜和显微手术器械，3例喉返神经分支损伤患者因神经较细请创伤显微外科医师上台进行吻合修复。

2结果

5例喉返神经损伤患者术后4例患者声音7～90 d内恢复，中位回复时间为30 d，1例患者术后9月后恢复。86例甲状腺二次手术患者未出现永久声音改变。

3讨论

喉返神经损伤是甲状腺手术中最常见的严重并发症之一，严重影响患者生活质量，甚至危及患者生命。一般认为术中主动显露喉返神经是避免其损伤的可靠保证[1]，喉返神经损伤的发生率文献报道差异较大，其损伤率为0.3%～9.4%，解剖变异是损伤的主要原因，变异常发生在右侧，右侧常常出现喉不返神经[2]。甲状腺术中是否显露喉返神经目前尚存争议[3]，由于喉返神经解剖变异较多，喉返神经有时常在喉外分为2或3个分支，结构也各异，罕见情况下还存在“喉不返神经”以及喉返神经穿入甲状腺体内，在病理情况下肿大的腺体或邻近组织推压更使其位置发生变化，显露本身也存在损伤神经的可能[4]。要在术中避免误伤变异神经，最重要的就是在手术中要全程显露甲状腺段的喉返神经。虽然对甲状腺手术中是否要显露喉返神经存在争议，但现在的趋势是提倡显露[5]。本研究86手术患者中，显露喉返神经过程中虽然出现喉返神经损伤情况，但最终均得到及时发现病进行一期修补，避免可永久性神经损伤。因此在再次手术与多次甲状腺手术中显露喉返神经是必要的。再次手术患者均出现不同程度粘连，本组86例患者14 d左右粘连严重，出现喉返神经损伤几率较大。3月后局部粘连明显减轻。术中遇到瘢痕粘连，腺体与周围组织粘连重，因为瘢痕造成神经与腺体紧密粘连，分离困难，勉强分离容易导致喉返神经撕断。手术中尽可能解剖仔细，并请经验丰富的上级医师上台参与直到手术，因此本组患者没有出现因严重粘连导致的神经损伤。

根据本组患者手术规程中出现的一些情况，总结一些显露喉返神经的方法，避免出现不必要喉返神经损伤：(1)操作应该轻柔，避免暴力牵拉甲状腺组织。(2)二次手术中尽可能扩大手术切口，增加手术视野。合理应用超声刀，超声刀具有良好的止血效果，一般的小血管，均可以使用超声刀止血；(3)避免大块的组织结扎；(4)甲状腺外后方距离喉返神经较近，在此处操作应尽量避免使用电刀，或者使用低能量电刀，以免损伤喉返神经或供应甲状旁腺的血供。(5)减少锐性分离，将一些血管骨骼化后再行结扎。另外甲状腺下极是显露喉返神经最常用的位置，仔细解剖甲状腺下动脉和喉返神经之间的关系，此处两者的解剖变异较多。手术中我们发现，如果自甲状腺的峡部向外侧分离，则容易避开两者之间的变异，避免损伤。甲状腺上极是喉返神经入喉点，也是常用的显露位置。因其可能有多个入喉点，所以在处理甲状腺悬韧带的时候，应尽可能靠近甲状腺组织，远离气管。喉返神经检测仪的应用，尤其是在粘连严重的再次甲状腺手术中有一定的优势。手术中一旦发现喉返神经损伤，应及时进行缝合修复，可有效减少术后声音变化回复时间。对于出现喉返神经损伤者，如术中发现神经被切断，应立即行神经吻合修复，对于术后声音嘶哑高度怀疑神经结扎离断者，应果断打开寻找，给予神经松解或吻合，术后给予神经营养药或理疗等保守方法，一般3～6个月均可恢复正常。本组中出现8例喉返神经损伤患者，因为及时修复，术后未出现永久性声音嘶哑。

高风险甲状腺手术发生喉返神经损伤的几率高于一般甲状腺手术，本组患者喉返神经损伤率5.8%，其中2例患者喉返神经已经解剖清楚，为切除肿瘤或者淋巴结主动损伤神经，仅有3例患者为非主动损伤，损伤率为3.4%。术中解剖显露喉返神经虽然不能明显降低喉返神经损伤的发生率，但可以发现喉返神经损伤病及时修复。因此显露喉返神经应该作为高风险甲状腺手术的常规技术应用。当然有条件的单位可选择性采用神经监测仪辅助显露保护喉返神经。目前术中神经监测仪已经在欧美国家被广泛应用，但Barczyfiski等[6]认为术中神经监测仪的应用只能降低暂时性RLN损伤率，但不能降低永久性喉返神经损伤率。

本组手术患者及综合国内外报道术中显露喉返神经可以降低喉返神经损伤率，尤其是在甲状腺癌根治术淋巴结中尤其重要。但甲状腺再次手术或多次手术后喉返神经的解剖关系已经明显改变，给喉返神经探查增加很大难度，易发生喉返神经损伤。本组患者未发现喉不返神经，即使有喉返神经变异情况存在，只要有经验手术医师，探查中认真仔细，利用相应的解剖关系能够尽可能减少神经损伤。

4参考文献

[1]沈汉斌，徐旭东，蔡晓棠，等.显露喉返神经腔镜甲状腺手术与开放手术的对比[J].中华实验外科杂志，2013，30(1)：172-173.

[2]李建强，刘奇华，唐自强.甲状腺切除手术中喉返神经显露的意义[J].中国普通外科杂志，1999.8.203-210.

[3]Shindo ML，Wu JC，Park EE，et al.Surgical aTlatomy of the recurrent laryngeal nerve revisited[J].0tolaryngoI Head Neck Surg，2005，133(4)：514-519.

[4]何晓光，孙俊，叶聪俊，等.人喉返神经分支的应用解剖研究[J].临床耳鼻咽喉科杂，2000，14(9)：387-389.

[5]Guglielmo A，Luca R，Lucia DA，et a1.Revisited anatomy of therecRITetR laryngeal nerves[J].Am J Surg，2004，187(2)：249-253.

[6]Barczyftski M，Konturek A，Cichofi S.Randomized clinical trial of visualization versus neuromonitoring of recurrent laryngeal nerves during thyroidectomy[J].Br J Surg，2009，96(3)：240-246.

(收稿2016-01-20)

·用药与体验·

【中图分类号】R653

【文献标识码】B

【文章编号】1673-5110(2016)09-0108-02