张人超 徐晓武 牟一平★ 周育成 周家瑜 黄超杰

腹腔镜手术治疗胰腺实性假乳头状肿瘤的临床疗效

张人超 徐晓武 牟一平★ 周育成 周家瑜 黄超杰

目的 探讨腹腔镜手术治疗胰腺实性假乳头状肿瘤（SPNs）的临床疗效。方法 回顾性分析2004年11月至2015年6月行腹腔镜手术治疗SPNs患者30例的临床资料。结果 手术方式：腹腔镜胰体尾联合脾脏切除术20例，腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术6例；腹腔镜胰腺中段切除术3例；腹腔镜胰十二指肠切除术1例。手术时间（191.4±64.2）min，术中出血量（155±89.0）ml，术中输血率为3.3%。术后住院时间10d（6～23d）。无围手术期死亡，术后并发症率为33.3%，≥GradeⅢ并发症率10.0%，胰瘘率30.0%。随访率93.3%，中位随访时间49个月（6～134个月）。2 例患者术后出现糖尿病，1例患者术后出现胰腺外分泌功能不足表现；术后均未出现肿瘤复发或转移。结论 腹腔镜手术治疗SPNs是安全可行的；近、远期疗效好。

胰腺肿瘤 实性假乳头状肿瘤 腹腔镜 胰腺切除术

胰腺实性假乳头状肿瘤（SPNs）是一种罕见的特殊类型胰腺肿瘤，占胰腺肿瘤0.17%～2.7%［1］。SPNs好发于年轻女性，多见于胰体尾部，恶性程度低，淋巴转移率低，手术切除是治疗SPNs的主要手段［1］。与传统开腹手术比较，腹腔镜胰腺手术具有切口小、术中出血少、术后恢复快、住院时间短等优势［2］。但腹腔镜手术治疗SPNs的报道相对较少。本文回顾性分析腹腔镜手术治疗SPNs患者的临床资料并随访其生存状态，探讨腹腔镜手术治疗SPNs的临床疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2004年11月至2015年6月行腹腔镜手术治疗，病理证实为SPNs患者共30例，其中男2例，女28例；平均年龄（34.5±15.0）岁，身体质量指数（BMI）（21.2±2.6）kg/m2。美国麻醉协会分级（ASA）Ⅱ级（Ⅰ～Ⅲ级）。临床表现包括腹痛、腹胀9例，腹部包块3例，无症状18例。

1.2 手术方式 腹腔镜胰体尾联合脾脏切除术20例，合并胆囊切除3例，合并胃肿物局部切除1例；腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术6例，合并胆囊切除1例；腹腔镜胰腺中段切除术3例，合并胆囊切除1例；腹腔镜胰十二指肠切除术 1例。

1.3 观察指标 手术方式、术中情况（手术时间、术中出血量、输血情况）、术后恢复指标（术后下床时间、术后肛门排气时间、术后进流质时间、术后住院天数）、术后并发症、围手术期死亡、再入院原因及治疗结果、病理诊断。术后随访截止至2016年1月。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件。各样本均进行正态分布性检验，计量资料服从正态分布时以（±s）表示，偏态分布时用中位数（范围）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中及术后恢复情况 手术时间（191.4±64.2）min，术中出血量（155±89.0）ml，术中输血率为3.3%。术后下床活动时间（2.3±0.9）d，肛门排气时间3d（1～4d），进食流质时间3d（1～6d），术后住院时间10d （6～23d）。

2.2 术后并发症及处理 术后并发症率为33.3%，其中≥GradeⅢ并发症率为10.0%。术后胰瘘率为30.0%，A级6例、B级3例。7例延长拔管时间后痊愈，2例行腹腔积液穿刺引流后痊愈。1例术后出血，腹腔镜胰腺中段切除术后第1天脾静脉胰腺属支出血，行腹腔镜下脾静脉属支钛夹钳夹止血。3例术后出现腹腔感染，其中2例行腹腔积液穿刺引流后痊愈，另1例经积极抗感染后痊愈。无围手术期死亡病例。

2.3 病理结果 肿瘤直径（5.9±1.7）cm，切缘均阴性。肿瘤细胞在胰腺实质中浸润性生长6例，侵犯神经 2例，侵犯包膜外脂肪组织1例。均无淋巴结、肝脏转移。

2.4 随访结果 失访2例，随访率为93.3%。中位随访时间6～134个月，平均49个月，无肿瘤复发或转移，无死亡病例。2例（行腹腔镜胰体尾联合脾脏切除术/腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术，1/1例）术后出现糖尿病，分别口服药物或注射胰岛素控制血糖；1例（行腹腔镜胰体尾联合脾脏切除术）术后出现胰腺外分泌功能不足表现，长期口服胰酶补充治疗。

3 讨论

近年来随着术者操作技能的提高以及手术器械的发展，腹腔镜技术在胰腺领域快速发展。腹腔镜胰体尾切除术仅切除，无消化道重建，是目前最为成熟的腹腔镜胰腺手术。腹腔镜胰体尾切除术治疗胰体尾部良性或低度恶性肿瘤是安全可行的。而腹腔镜胰十二指肠切除术及腹腔镜胰腺中段切除术亦有报道［3，4］。SPNs恶性程度，淋巴转移少，手术完整切除可获得长期生存。因此，SPNs适于腹腔镜手术。

本文回顾分析30例腹腔镜手术治疗SPNs的经验，有助于为SPNs的诊治提供更多的临床依据。本组采用腹腔镜胰体尾切除术至胰十二指肠切除术的各类术式治疗SPNs，其围手术期及远期结果与文献报道相似［5］。同时，作者亦认为腹腔镜活检不适于SPNs。根据临床表现、影像学检查（CT或MR）、超声内镜或经皮后入路穿刺活检等方法更有助于SPNs的术前评估［6］。腹腔镜切除SPNs的过程中，应注意保护肿瘤包膜的完整性，操作宜轻柔。

目前手术质量的评价已由过去片面强调彻底清除病灶转向“以最小创伤侵袭、最大脏器功能保护、最佳康复效果”的多维角度综合考量，导致传统经验外科模式向现代精准外科模式的转变。根据精准外科理念，胰腺外科出现了胰腺肿瘤剜除、保留脾脏胰体尾切除、中段切除、保留十二指肠胰头切除等功能保留性术式。

功能保留性腹腔镜胰腺手术（腹腔镜胰腺肿瘤剜除术、腹腔镜胰腺中段切除术及腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术）是治疗胰腺良性或低度恶性肿瘤的理想术式。其不仅保留了胰腺和脾脏的功能，同时具有微创优势［7］，尤其适合SPNs等手术切除后可长期生存者。

Afridi等［8］报道了4例SPNs行腹腔镜胰腺肿瘤剜除术，手术时间68～320min，平均205min；术中出血量50～300ml，平均50ml；术后并发症率50%；术后住院时间2～8d，平均4.5d。本组腹腔镜胰腺中段切除术及腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术治疗SPNs的围手术期结果与文献报道相似［8］，远期效果理想。本组1例胰头部SPNs（肿瘤大小8cm×6cm）行腹腔镜胰十二指肠切除术，手术时间320min，术中出血量120ml，术后恢复顺利、无并发症，术后住院时间10d。表明功能保留性腹腔镜胰腺手术治疗SPNs可行，可以达到功能保留。

1 Papavramidis T，Papavramidis S.So1id pseudopapi11ary tumors of the pancreas： review of 718 patients reported in Eng1ish 1iterature.J Am Co11 Surg，2005，200（6）：965～972.

2 严加费，牟一平，徐晓武，等.腹腔镜胰体尾切除术68例单中心经验.中华外科杂志， 2012，50（9）：802～805.

3 Croome KP， Farne11 MB， Que FG， et a1. Tota1 1aparoscopic pancreaticoduodenectomy for pancreatic ducta1 adenocarcinoma：onco1ogic advantages over open approaches.Ann Surg，2014， 260（4）：633～640.

4 Song KB，Kim SC，Park KM，et a1.Laparoscopic centra1 pancreatectomy for benign or 1ow-grade ma1ignant 1esions in the pancreatic neck and proxima1 body.Surg Endosc，2015，29（4）：937～946.

5 Kang CM，Choi SH，Hwang HK，et a1.Minima11y invasive （1aparoscopic and robot-assisted） approach for so1id pseudopapi11ary tumor of the dista1 pancreas： a sing1e-center experience.J Hepatobi1iary Pancreat Sci，2011，18（1）：87～93.

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7 Zhang RC，Zhou YC，Mou YP，et a1.Laparoscopic versus open enuc1eation for pancreatic neop1asms： c1inica1 outcomes and pancreatic function ana1ysis.Surg Endosc，2015.1～9.

8 Afridi SA，Kazaryan AM，Marangos IP，et a1.Laparoscopic surgery for so1id pseudopapi11ary tumor of the pancreas.JSLS，2014，18（2）：236～242.

浙江省教育厅科研项目（Y201534423）；浙江省医学重点学科基金资助项目（11-CX21）

310014 浙江省人民医院胃肠胰外科