陈俊泳 韩耕宇 徐雅 张征荣 邓健 谢群

输尿管镜碎石术并发症的预防和处理

陈俊泳 韩耕宇 徐雅 张征荣 邓健 谢群

目的 探讨输尿管镜碎石术并发症的防治策略。方法 回顾性分析2005年1月至11月所有诊断输尿管结石并行输尿管镜碎石术的2937例患者的病例资料。其中发生术中及术后并发症433例，对并发症及处理方法进行统计分析。结果 输尿管损伤（黏膜撕脱、假道、穿孔、断裂）93例，肾脏破裂 1例，结石移位55例，严重出血56例，感染75例（尿源性败血症5例），肾绞痛84例，双J管位置不良67例，输尿管狭窄2例。结论 充分的术前准备、熟练轻巧的术中操作技巧、术中及术后情况的正确处理可明显降低输尿管镜碎石术并发症的发生率。

输尿管镜 并发症 预防

泌尿系结石内镜治疗至今已有30余年历史，输尿管镜技术最早由Goodman［1］于1977年首次报道，在20世纪80年代初国内开始开展。腔道泌尿外科技术的快速发展为输尿管结石的治疗提供了广阔前景。目前95%～98%的输尿管结石患者可通过内镜手术解决疾患［2］。本院自2005年1月至11月开展输尿管镜碎石术共2937例，取得显著疗效，但早期应用时也出现一些并发症。现将出现的并发症及防治方法报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 进行输尿管镜碎石手术2937例中男1890例，女1047例；年龄17～82岁。结石位于输尿管上段772例，中段638例，下段1527例；位于左侧输尿管1360例，右侧1493例，双侧84例。结石最大径：0.5～3.0cm。既往曾行体外冲击波碎石术247例，合并肾功能不全317例，合并高血压病230例，合并心脏疾病154例，合并糖尿病301例，合并尿路感染528例。

1.2 治疗方法 所有患者入院后常规行血常规、尿常规、中段尿细菌培养、泌尿系彩色超声、泌尿系平片（KUB）及泌尿系造影（IVU）检查，如肾功能较差，则进一步行肾图测定评估分肾功能。有手术指征且无明显手术禁忌者予安排输尿管镜碎石治疗。术前30min使用敏感抗生素预防感染，大部分患者采取椎管内麻醉方法，部分因麻醉原因采取静脉复合麻醉或气管插管全身麻醉。术中患者取膀胱截石位，留置F8导尿管，引入Wolf F6/7.5输尿管镜（早期使用F8/9.8标准镜），F3输尿管导管或斑马导丝引导下，使用直接进入法、挑起法或者旋转套入法等方法进入患侧输尿管，引导下到达结石部位，使用爱科凯能钬激光或EMS气压弹道、持续液压灌注泵完成手术，手术过程在电视监视系统下进行。术中将结石击碎至＜2mm，＞2mm结石使用取石钳取出。术后常规留置F6双J管，常规留置气囊尿管。术中术后如无特殊情况，术后第1天拔除尿管，第1～2天复查KUB，第3～4天出院，第3～4周拔除双J管。

2 结果

所有病例中，发生输尿管黏膜损伤69例，其中黏膜下假道67例，退镜后通过导丝引导走回输尿管通道；黏膜撕脱2例（均＜3cm），通过异物钳将撕脱黏膜复位；两组患者术中均通过直视下留置双J管，术后8周后拔除双 J管，拔除后无尿瘘、感染等并发症发生，复查彩色超声及IVU无输尿管狭窄发生。发生输尿管穿孔22例，术中均通过导丝找回正常输尿管通道，完成碎石后留置双J管 8周，复查无感染、尿瘘等并发症发生。发生输尿管断裂2例，中转开放手术，行输尿管取石术+输尿管端端吻合术，术后留置双J 管8周后拔除，复查无并发症发生。1例患者术中发生肾脏破裂，术前彩色超声提示肾脏重度积水，血红蛋白130g/L，碎石术后出现血压下降为80/50mmHg，查血红蛋白水平为80g/L，泌尿系彩色超声提示患侧肾周血肿，考虑肾脏破裂出血，通过卧床休息、抗感染、止血及营养支持治疗后好转。55例患者碎石过程中输尿管结石返回肾盂，均为输尿管上段结石，术中留置双J管，术后通过体外碎石排尽结石。

术后大部分患者出现血尿症状（2213例，75.3%），绝大多数患者症状轻微，其中较严重出血78例（2.6%），通过加强抗感染、止血、卧床休息等治疗，大部分患者血尿转清，其中2例患者血尿症状持续，通过拔除双J管后症状缓解。75例患者术后出现感染、发热，大部分患者通过抗感染、对症支持治疗后好转；其中5例患者出现尿源性脓毒血症，2例患者出现感染性休克，均通过加强抗感染（根据血、尿细菌培养结果选择敏感抗生素）、抗休克及对症支持治疗后治愈。肾绞痛发作84例，通过镇痛、解痉支持治疗，症状缓解。术后双J管位置不良67例，其中上移41例，下移26例，双J管均通过输尿管碎石手术部位，术后 2周拔除双J管，随访无不良反应发生。

发生远期输尿管狭窄患者2例，术中情况均为输尿管结石伴输尿管多发息肉生成。1例患者通过输尿管狭窄段球囊扩张治疗，随访无再发狭窄病例；1例患者治疗无效，改行输尿管狭窄段切除+输尿管端端吻合术，随访无再发狭窄发生。

3 讨论

近年来，新型小口径输尿管镜的使用，较大提高了输尿管镜技术的成功率和安全性。目前输尿管镜碎石治疗适应症主要有：输尿管中下段结石、体外冲击波碎石术（SWL）失败后的输尿管上段结石、SWL后的“石阶”、停留较长时间的嵌顿性结石等［3］。

3.1 输尿管损伤 输尿管损伤（包括撕脱、假道、穿孔、断裂等）是输尿管镜碎石过程中最常见的并发症，文献报道其发生率达2%～8%［4］。Schuster等［5］认为输尿管镜碎石术的并发症与术者的经验及熟练程度有关。杨后猛等［6］认为对输尿管解剖及生理特点不熟悉、操作不细致、盲目进镜、强行进退镜等因素是造成输尿管损伤的主要原因。本院近年来采用小口径输尿管镜（F6/7.5）及钬激光处理输尿管结石，操作过程中采取以下措施：（1）留置F8号导尿管，沿尿管进入尿道，降低尿道损伤发生率及术中膀胱内压力。（2）根据不同解剖类型的输尿管口制定不同的方案，通过直入法、挑起法、旋转进入法等多种方法，利用巧劲，避免盲目、暴力进镜。（3）斑马导丝、输尿管导管引导下全程直视下进镜，对狭窄、弯曲的输尿管不勉强进镜，采取麻醉深度调整、改变患者体位等方法，必要时中断手术改为开放手术。（4）碎石过程中避免激光损伤输尿管壁，避免在同一部位碎石时间过长。（5）术中尽量将结石击碎至＜2mm，中上段结石减少取石钳的使用，减少输尿管镜进出输尿管的次数。（6）术后根据输尿管损伤程度决定双J管留置时间。

3.2 肾脏破裂、肾周血肿 肾脏破裂、肾周血肿是输尿管镜碎石术少见的并发症，王永传等［7］报道其发生与肾脏重度积水、术中灌注压过高及术后患者暴力抬放有关。本院出现1例此类患者，亦为患侧肾脏重度积水。对于肾脏重度积水、有破裂风险的患者，采取以下预防措施：碎石术中轻柔操作、保持低压间歇灌注、缩短手术时间、术中及术后监测患者生命体征及血常规。

3.3 输尿管结石逆返肾盂 输尿管结石返至肾盂多发生于输尿管上段结石的病例，龙海等［8］报道其与输尿管结石较小、位于上段、表面光滑、近段输尿管扩张积水等因素有关。陈波特等［9］报道直径＜0.6cm的输尿管上段结石在碎石过程中逆返肾脏的概率较大。本院对于此类结石采取以下措施：（1）输尿管镜通过输尿管口后，患者采取头高脚低位，进镜过程中导丝伸出长度在视野范围内，避免导丝将结石顶回。（2）保证视野清晰前提下，采取低压冲水缓慢进镜。（3）碎石过程将钬激光模式调为低频低能量模式，结合堵石网拦的使用将结石粉碎。（4）术中若结石返入肾盂，留置双J管，术后通过体外碎石或软镜碎石术进行进一步处理。

3.4 术后出血 出血是输尿管镜常见的术后并发症，术后严重出血国内报道其发生率为3%～3.5%［6，10］。其发生原因主要与尿道损伤、膀胱黏膜出血、输尿管黏膜息肉、炎症及术中操作损伤有关。术中避免粗枝操作，缩短手术时间可减少其发生率。一般出血均可经过术后保守治疗改善，林月有［11］报道通过术后多饮水（＞2500ml/d）、卧床休息、减少活动等措施可改善术后血尿情况。较严重的出血需考虑双J管位置不良、肾脏损伤、甚至盆腔血管损伤可能。

3.5 术后感染 Harmon等［12］报道输尿管镜术后发热的发生率约2%，国内报道发生率约为2%～3%［6，10］。而严重的尿源性脓毒血症病死率高达20% ～40%［13］。高龄及糖尿病等特殊人群的尿源性败血症病死率高达25% ～60%［14］。对于输尿管镜碎石术后感染，采取的措施如下：（1）术前充分评估与准备，完善尿常规、中段尿细菌培养与药敏等检查，较为严重的感染术前提前抗感染治疗，严重感染患者可选择先行患侧肾脏穿刺造瘘术引流后再手术。（2）术前30min提前使用敏感抗生素预防感染，术中降低灌注压，缩短手术时间，必要时结合糖皮质激素及利尿药物使用，另外如术中见输尿管通畅后引流脓性尿液，则停止碎石，仅留置双J管，待炎症控制后再行II期碎石治疗。（3）术后充分抗感染、补液治疗，监测患者症状体征、血常规、尿常规、降钙素原、C反应蛋白等指标，抗感染治疗效果不佳时及时调整治疗方案。

3.6 肾绞痛及双J管位置不良 术后肾绞痛发作主要与输尿管较大结石残留、内支架位置不佳、输尿管内血块等原因有关。术中尽量粉碎结石，同时直视下留置双J管，术后充分解痉对症处理，此类症状一般可以缓解。如症状持续不缓解，可早期拔除双J管。术后复查平片提示双J管位置不良，考虑与结石残留、输尿管自身蠕动、患者自身活动等因素有关。此类病例如双J管通过碎石部位，达到支撑作用即可，亦可早期拔除双J管。

3.7 远期输尿管狭窄 MatthewT等［15］报道输尿管狭窄并发症发生率为3%～11%。杨后猛等［6］报道发生率为1.47%，其发生可能与钬激光碎石、输尿管穿孔、输尿管撕脱、输尿管息肉等因素有关，而钬激光对输尿管黏膜的损伤为远期输尿管狭窄的高危因素。对于轻度损伤，术后可留置双J管3～4周；术中较严重的输尿管损伤，可留置双J管8～12周，对于严重狭窄，应早期予输尿管扩张或及早切除狭窄段再吻合，切不可盲目等待观察，以致肾功能发生难以恢复的损害，刘为池等［16］亦有相关报道。根据Weizer等［17］的经验，一般在术后3个月进行静脉泌尿系造影早期发现输尿管狭窄。

综上所述，输尿管镜碎石术作为目前处理输尿管结石的主要方法，具有微创、安全的特点。随着该技术应用的不断提高，其并发症发生率逐渐降低。充分的术前准备、术者操作技术的熟练程度、并发症的早期正确处理，可明显降低该术式术中及术后并发症的发生率。

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Objective To discuss the prevention and treatment of complications of ureteroscopic lithotripsy. Methods Records of 2937 ureteral calculi patients who underwent the ureteroscopic lithotripsy in our hospital from January 2005 to November 2015 were retrospectively analyzed. The intraoperative and postoperative complications（433 cases）were analyzed. Results There were 93 cases of the ureteral injury（mucosal avulsion，false passage，ureteral perforation，ureteral rupture）.1 case of renal rupture，55 cases of calculi migration during lithotripsy，56 cases of serious hematuria，75 cases of infection（including 5 cases of urosepsis），84 cases of renal colic，67 cases of double J stent malpositioning and migration，2 cases of ureterostenosis. Conclusions The sufficient preoperative preparation，skilled operating skill and and correct treatment of complications，which can greatly reduce the complications of ureteroscopic lithotripsy.

Ureteroscope Complication Prevention

·临床研究·

·基础研究·

519000 广东省珠海市人民医院（暨南大学附属珠海医院）