傅晓青 杨勇 谢柏胜 董礼文 王军

全胸腔镜肺叶切除术操作治疗分析

傅晓青 杨勇 谢柏胜 董礼文 王军

目的 探讨全胸腔镜肺叶切除手术术者操作的体会。方法 回顾性分析2010年1月至2015年3月82例行全胸腔镜肺叶切除术患者的临床资料，施行右肺上叶切除25例，右肺中叶切除6例，右肺下叶切除19例，左肺上叶切除14例，左肺下叶切除18例。所有患者均在全电视胸腔镜下行肺叶切除术。手术通过3个胸部微创切口，不撑开肋骨，完成解剖性肺叶切除；恶性肿瘤患者同时行淋巴结清扫。结果 79例手术均获得成功，3例患者中转开胸，其中2例因术中出血，1例因胸腔大面积致密粘连，中转开胸率为3.66%（3/82）。手术时间75～170min，淋巴结清扫时间30～60min，肺叶切除时间55～100min；术中出血量60～300ml；术后住院时间5～14d。围术期无死亡病例，并发症发生率13.4%，包括肺漏气（3例）、淋巴瘘（5例）、肺不张（2例）和心律失常（1例）等，均经相应处理治愈。结论 手术者的“手”和扶镜者的“眼”相互配合是全胸腔镜手术成功的关键。

胸腔镜 手术设计 扶镜 操作

随着胸腔镜技术和设备的发展，全胸腔镜肺叶切除+淋巴结清扫等高难度手术日渐成熟，具有创伤小、痛苦少、恢复快、疗效可靠、切口无明显疤痕等特点［1，2］，改变了胸外科疾病的治疗概念。全胸腔镜手术需要团队配合作业，除了胸腔镜手术的术者，另一个重要角色是扶镜者。全胸腔镜手术比开放手术视野大、操作精细，是未来胸外科发展的方向。作者回顾性分析了近5年的全胸腔镜肺叶切除手术，总结术者和扶镜者的配合体会，以期对胸外科年轻医师有所帮助。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2010年1月至2015年3月本院行全胸腔镜肺叶切除术患者82例，男30例，女52例；年龄39～81岁，平均（56.67±9.08）岁。病变部位：右肺上叶25例，右肺下叶19例，右肺中叶6例，左肺上叶14例，左肺下叶18例。

1.2 手术方法 （1）切口选择：胸腔镜孔选择在腋中线第8肋间，长约0.5～1cm，对后纵隔尤其是隆突下区域显露好。主操作口选择腋前线第4或第5肋间，长约2～3cm，垂直于肺门，便于处理肺血管和支气管，并置入内镜切开闭合器。辅助操作孔在肩胛骨下角线第5或6肋间，主要用于组织牵引，辅助主刀游离血管、支气管。（2）手术操作：主刀与扶镜者站于患者腹侧，一助站于患者背侧。进入胸腔后整体探查，充分了解胸腔内解剖病理情况（有无粘连、积液、肺裂发育）和结节情况（位置、形态、有无胸膜凹陷），血管、支气管和分化不全叶间裂的游离使用内镜直线缝合切开器处理。根据肺结节位置首先行肺楔形切除，送冷冻病理检查，如为恶性肿瘤则继续完成标准的肺叶切除+淋巴结清扫术。通常先行肺叶切除，再清扫上纵隔淋巴结，最后清扫隆突下淋巴结。肺叶切除按肺静脉—肺动脉—支气管的切除顺序，并无固定模式，一切以手术安全和术者便利为原则。如遇动脉分支较多处理复杂时，先切断支气管，然后处理动脉分支。

2 结果

3例患者中转开胸，其中2例因术中出血，1例因胸腔大面积致密粘连，中转开胸率为3.66%（3/82），其余患者均在全电视胸腔镜下行肺叶切除术。3个胸部微创切口均不撑开肋骨，并完成解剖性肺叶切除；恶性肿瘤患者同时行淋巴结清扫。79例手术获得成功，手术时间75～170min，平均（110±42）min；淋巴结清扫时间30～60min，平均（40±16）min；肺叶切除时间55～100min，平均（65±20）min；术中出血量60～300ml，平均（120±80）ml；术后住院时间5～14d，平均（7±5）d。围术期无死亡病例，并发症发生率13.4%，包括肺漏气（3例）、淋巴漏（5例）、肺不张（2例）和心律失常（1例）等，均经相应处理治愈。

3 讨论

3.1 胸腔镜的组成 （1）系统：由硬杆透镜系统构成，通过侧方的纤维光源电缆与光源连接，通过连接在镜身末端的偶连器和图像处理器连接，临床也有光源、图像处理器均由镜身末端连接的透镜系统，但质量较重。根据镜身的直径可分为10mm、5mm和3.5mm镜，镜身越细损伤越小，但视野缩小。根据镜头提供的视野角度不同又可分为0°、20°及30°镜等。0°镜相对操作容易，无角度视野，盲区大；20°和30°镜操作较复杂，需要扶镜者具有更好的空间结构感，所见视野大，盲区小。现在临床上大多为30°镜头。镜身末端一般有两个调节圈，一个为焦距调节圈，一个为视野远近调节圈，高端胸腔镜会配有图片采集、图像采集等按钮。（2）光源：冷光源。（3）摄像机：包括含摄像头的偶连器和图像处理器，一般只能提供两维的平面图像。（4）显示器：高清屏幕的出现使得术者的手术视野增宽增高，配备3D眼镜更使得术者有空间感，并为达芬奇胸科手术的应用提供过渡。（5）套管：胸腔镜和器械进入胸腔的通道，直径3～15mm，开放式。（6）镜下操作工具：包括电刀、超声刀或Ligasure刀（用于组织分离和止血，是胸腔镜手术必备器械）、内镜切割缝合器（是胸腔镜手术最主要的器械之一，能在组织切开的同时将组织切缘钉合，避免出血和渗漏）、各种专用抓钳、分离钳、针持、剪刀、施夹器和吸引器等。

3.2 手术者的手术设计 手术者设计好手术入路和操作步骤，同时使得二助和扶镜者熟悉流程，在合作中反复优化手术流程，形成“手眼”协调。一个优秀的手术者首先是一个优秀的扶镜者，只有改变了“眼”的角度，才能设计好与传统手术不同的手术方法和流程。国内外胸外科医生选择的手术入路各不相同，但切口数量以3个为主。参照“垂直-平行”的胸腔镜切口设计理念［3］，作者选择腋中线第8肋间作为胸腔镜孔。腋前线第4或第5肋间作为主操作口，肩胛下角线第5或6肋间作为辅助操作孔，用于牵引肺。使器械进出时与心脏平行，与需切割的肺内结构相对垂直。此手术入路方式减少了器械进出对心脏和大血管损伤的风险。国内外手术方法、具体步骤各有不同，术者应用了“避开肺裂方法”，由Nomori等［4］提出：提倡在发育不全的肺实质中解剖肺血管，先行处理肺门结构，将肺裂最后处理。上叶和中叶切除采用由前向后推进，下叶切除采用由下向上推进，操作步骤清晰，易于学习和掌握。作者在多次手术后逐渐熟练，逐渐缩短了总手术时间、淋巴结清扫时间等。

3.3 胸腔镜扶镜的入门和注意事项 扶镜者原则是“稳”，做到心稳，方能手稳。心稳包括镇定自若，了解手术者制定的手术进程，出现出血情况保持镜头，持续观察出血情况；手稳包括持镜稳定避免画面偏斜及抖动、移动镜头要平稳缓慢，不宜远距离推拉［5］。（1）术前镜头管理：扶镜者站于手术者同侧，连接胸腔镜硬杆镜与冷光源、摄像机，确保光源、屏幕的清晰，将镜头对准白色纱布进行白平衡，调准焦距保证画质清晰。为获得一个较为持久清晰的视野，可用60℃～70℃热水浸泡镜头方法充分预热镜头，依先镜面后镜身顺序擦拭。进入胸腔前熟悉手术流程。（2）术中镜头管理：扶镜者首先要学会胸腔镜下观察空间和方向：①始终保持镜头摆正光纤朝上，此时看到的图像实际上是俯视角度，通常用来显示正常解剖位置。在此基础上，灵活调节30°镜头的方向来改变观察目标的方位，使胸腔镜实现对目标的多角度位置观察。②始终保持操作面在屏幕中心，调整镜深适时进退以确保大小适宜，尽量避免心脏进入镜头，以防心脏律动的视觉影响。③术中如出现镜头受水雾或血渍影响，可用碘伏纱布先镜面后镜身顺序擦拭镜头，套管内的血液或组织残渣可震动套管或用纱布擦净，小心将镜头置入套管并进镜。镜头顺序主要依照手术设计：（1）整体探查：进入胸腔后旋转光纤，视野正对前外侧胸壁，由上至下、由内向外充分了解胸腔内有无粘连、肺裂发育、肿块位置及形态等，评估手术可行性。（2）定位手术操作口、引导手术器械，观察有无戳卡造成的脏器损伤或胸壁出血。（3）根据分离需要不同角度和侧面镜头观察需要血管、支气管。原则：由远及近、由整体到局部、由局部到显微［4］。根据胸腔镜与手术靶区的距离，手术视野的纵深可分为近距、中距和远距。近距视野用于显示细微结构，如打开血管鞘或清扫上纵隔淋巴结时。中距视野有利于观察局部的详细情况，适用于较精细的操作，如游离肺动、静脉，支气管。远距视野较开阔，有利于了解手术视野的整体感，了解病变位置及其与周围的关系。手术结束清理手术视野时，远距手术视野可以加强术者对操作范围的整体把握，避免手术视野活动性出血等情况的遗漏。

1 YimAPC.VATS major pu1monary resection revisited-controversies，tec hniques，andresu1ts.Ann Thorac Surg，2002，74（2）：615～623.

2 朱金美.电视胸腔镜手术临床应用.中华全科医学，2006，4（5）：558～559.

3 刘伦旭，刘成武，杨俊杰.胸腔镜肺叶切除术：技术优化与应用拓展.四川大学学报（医学版），2013，44（1）：104～108.

4 NomoriH，OhtsukaT，HorioH，et a1.Thoracospic 1obectomy for 1ung cancer with a 1arge1y fused fissure.Chest，2003，123（2）：619～622.

5 刘君，陈新隆，彭俊，等.全胸腔镜肺叶切除术扶镜技术探讨.中国医疗前沿，2013，8（21）：33～35.

Objective To discuss operating experience of total video-assisted lung resection in 82 cases. Methods Retrospective analysis of clinical data of 82 patients with pumonary diseases in our hospital between January 2010 to March 2015.Upper right lobectomy was carried out in 25 patients，right midle lobectomy in 6，lower right in 19，upper left in 14，lower left in 18.All patients underwent completely video-assisted thoracoscopic lobectomy which was carried out through three mini-invasive incisions without the use of ribspreader.Systemic lymph node dissection was performed for patients with malignancies. Results Total video-assisted thoracoscopic lobectomy was successfully performed in 79 patients，and the other 3 patients were changed to open thoracotomy due to bleedling in two patients，the large area of thoracic cavity adhesion in one patient.The overall conversion rate was 3.66%（3/82）.Operation time 75～170 min，lymph node dissection time 30～60 min，lobectomy time 55～100min；intraoperative blood loss 60～300ml；postoperative hospitalization time 5～14d.No peri-operative death occurred.The overall complications rate was 13.4%，including lymphatic fistula（5cases），air leak（3cases），atelectasis（2cases），arhythmia（1cases）.They all recovered after conservative treatment. Conclusions The Cooperation of operators’“hand”and camera assistant’s“eyes”is the key to the success of video-assisted thoracic surgery.

Video-assistedthoracicsurgery Operationdesign Camera AssistantOperating

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