杨鸿国 胡智明* 吕佳 王知非 吴嘉 陶亮

动脉优先处理行保留脾脏腹腔镜胰体尾切除术15例

杨鸿国 胡智明* 吕佳 王知非 吴嘉 陶亮

目的探讨“动脉优先”处理理念在腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术中的应用。方法回顾总结15例应用“动脉优先”处理理念行保留脾动静脉腹腔镜胰体尾切除术的临床资料，探讨动脉优先处理在保留脾动静脉腹腔镜胰体尾切除术中的应用价值。结果15例患者均顺利完成腹腔镜下保留脾脏胰体尾切除，平均手术时间（96±44）min，术中出血量（82±26）ml，术后平均住院时间6.7d。术后未发生胰漏、出血、感染等并发症。结论动脉优先处理是保留脾动静脉腹腔镜胰体尾切除术中安全快捷的手术方法。

腹腔镜 手术技巧 胰体尾切除术 保留脾动静脉

胰腺体尾部位于腹膜后，位置深，血供丰富，毗邻脾门，显露困难，手术难度大。自1994年Cuschieri率先报道了腹腔镜胰体尾部切除术后，随着腹腔镜设备的不断改进和技术的不断成熟，腹腔镜胰腺手术快速发展［1-3］，而腹腔镜胰体尾切除术（LDP）是目前报道最多、最为普及的腹腔镜胰腺手术［4］。合适的手术方法对于胰体尾切除具有重要意义，既往手术方式存在术中出血多、中转开放率高等情况，作者应用“动脉优先”理念行保留脾动静脉的腹腔镜胰体尾切除术，效果满意，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取浙江省人民医院2015年12月至2016年9月住院治疗的15例胰体尾占位患者，男6例，女9例；平均年龄（46.8±18.2）岁。肿瘤直径1.0~4.9cm，平均直径2.8cm。均为体检发现胰体尾占位，无特殊不适主诉，病史最长者3年，术前检查CA199、AFP、CEA等肿瘤标志物均在正常范围，胸部X线片，超声及CT检查排除其他部位转移。手术方式均选择动脉优先处理保留脾动静脉的腹腔镜胰体尾切除术。

1.2 手术方法（1）麻醉与体位：气管插管全麻，右侧卧位约30°，头抬高约30°，常规消毒铺巾。（2）切口及套管放置：于脐部做10mm切口，气腹针穿刺建立气腹后插入10mm Trocar作为镜孔，插入30°腹腔镜探查全腹腔，排除肿瘤转移。直视下于剑突与脐的中点置5mm套管，经此点水平线与左锁骨中线交点处置另一个5mm套管，肋缘下左腋中线置5mm套管，左腋中线平脐水平置入一10mm套管（超声刀孔）（用Endo-GIA切割闭合器切断胰腺时改用 12 mm套管），套管间相距4~6cm，使器械互不妨碍，便于术者双手操作。（3）超声刀切开胃结肠韧带，显露小网膜囊，大网膜切口应足够大，以便于充分显露整个胰体尾。向左侧分离，不分离胃短血管。向右分离至胃网膜右血管。（4）打开小网膜囊，用红色导尿管绕过胃体向右上方提拉，并穿出腹壁固定将胃悬吊。采用锐性分离和钝性分离相结合的方法，将胃后壁与胰腺分开，显露胰腺表面及胰腺上缘。（5）于胰腺上缘依据脾动脉的搏动，游离出脾动脉并用血管彩带牵引。（6）沿胰体尾下方切开后腹膜，仔细分离胰体后方，从下向上钝性分离脾静脉与胰体的间隙，建立胰后隧道。（7）置入Endo-GIA，依据肿块位置，保留足够切缘后离断胰腺。抓取胰腺远侧断端，将胰体向脾侧牵引，沿脾动静脉向脾侧分离，分离时首先保留游离脾动脉，脾血管小分支可用超声刀离断，大分支用ham-lock夹夹闭。切下胰体尾后放置标本带中自脐孔从腹腔内取出。（8）使用4-0 Prolene缝线八字缝合关闭胰腺断端处胰管，4-0 倒刺线连续缝合加固胰腺残端。（9）胰腺断面放置引流管一根，缝合创口。见图1。

2 结果

15例手术均完全于腹腔镜下顺利完成，无中转开腹，平均手术时间（96±44）min，术中出血量（82±26）ml，术后平均住院时间6.7d。术后未发生胰漏等并发症。术后病理为实性假乳头状瘤4例，神经内分泌瘤3例，胰腺导管内乳头状粘液瘤3例，粘液性囊性肿瘤2例，囊性淋巴管瘤1例，腺泡细胞囊腺瘤1例，假性囊肿1例。全组随访3~12个月（中位数6个月），随访期间腹部超声或CT未见肿瘤复发。

图1 悬吊胃；图2 显露脾动脉；图3 建立胰后隧道；图4 Endo-GIA离断胰腺；图5 掀起胰体尾游离胰腺；图6 Prolene缝线八字缝合封闭胰管；图7 倒刺线连续缝合关闭胰腺残端；图8 手术后创面

3 讨论

胰体尾位于腹膜后，位置深，毗邻脾门，脾动、静脉行走于胰体尾内并有许多穿支进入胰腺实质内。同时胰腺手术本身难度较大，操作时易损伤脾动、静脉，从而导致出血、脾梗死等，因此胰体尾切除加脾切除一直是治疗胰腺体尾部病变的经典术式。随着精准外科理念的建立和普及，以及对脾脏“免疫-神经-内分泌”调节通路的不断研究，脾脏切除术后远期并发症的认识，越来越多的外科医生都倾向于实施保留脾脏的治疗方式［5］。对于胰腺体尾部的良性病变或低度恶性病变，在脾脏本身无病变，无转移性肿瘤的情况下，保留脾脏的胰体尾切除术无疑是最佳选择。保留脾脏的基础是保障其血液供应。目前保脾方式主要是两种：一种为保留脾脏血管的保脾胰腺远端切除术，即Kimura法，为目前临床运用最广泛的保脾方式；另一种为切除脾动静脉、保留胃短和胃网膜左血管法，即Warshaw法。对于这两种手术方式，目前仍然存在一些争论。Kimura法保留脾脏的原有血供，但需将脾动静脉从胰腺实质中分离出来，存在操作复杂、术中出血等并发症较高的特点。Warshaw法离断脾动、静脉，仅靠胃短和胃网膜左血管的血液逆流提供脾脏血供，操作简单，避免了因分离脾血管可能引起的大出血，但术后可能发生脾梗死甚至脾脓肿。因此，保留脾脏的胰体尾切除应首选保留脾动静脉方式。

腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术失败常见主要原因：（1）局部粘连无法成功显露及保留脾静脉，从而选择离断脾血管后联合切除。（2）不同疾病局部累及脾血管需行联合切除。（3）胰体尾部与后腹膜粘连严重，胰后入路显露脾静脉出血较多转联合脾脏切除；综合以上三种原因均需要快速转术式为联合脾脏切除，术中多伴血管性出血，脾动脉的快速处理就显得尤为重要，此动脉优先理念行腹腔镜胰体尾切除可以在发生以上情况时快速阻断入脾血流减少术中出血。特别对于胰后局部粘连严重的炎症性疾病价值更大。另外在胰腺外分离脾动脉也存在风险，对于后腹膜粘连的患者要完全胰外分离出脾动脉也多存在困难，对于这些患者，离断胰腺分离后腹膜存在困难时，作者也会依据动脉优先原则先行腹腔镜下缝扎脾动脉来减少进一步分离可能存在的出血风险，待进一步分离后腹膜切除胰体尾后再判断是否存在脾脏缺血坏死来决定是否需切除脾脏。

本组15例手术均获得圆满成功，关键在于，术者需要丰富的解剖学经验及熟练的腹腔镜操作技术，此外在该手术操作中需注意的是：（1）手术的适应证与传统的腹腔镜胰体尾切除相同，包括胰体尾的良性肿瘤，低度恶性肿瘤，假性囊肿，集中在左半胰腺的慢性胰腺炎等，对于胰体尾癌的腹腔镜切除尚存争议。故本组均予以术中冷冻切片病理检查结果确认。（2）术中出血是导致腹腔镜胰体尾切除手术失败的最主要原因。脾动静脉与胰体尾关系非常密切。脾动脉平均向胰组织发出6~7支分支。脾静脉粗大壁薄，且无瓣膜，其与胰腺实质分支多，且管壁薄、分散、短细，易撕裂出血。这种“脾动脉-脾静脉-脾门”的顺序可明显增加手术的安全性。脾血管进入胰腺清晰可见，如遇术中出血，少量出血可先用纱布压迫，超声刀止血；如遇脾动静脉出血时，有明确出血点，可先用分离钳控制出血点，明视下采用可吸收夹夹闭或用 Prolene线缝合血管破口；若仍无法止血，事先分离的脾动静脉可予快速夹闭，必要时结扎离断脾动静脉。本组手术采用此方法，平均出血量仅为（82±26）ml。（3）对于胰腺残端的处理，目前离断胰腺采用最多的还是Endo-GIA直线切割闭合器。作者的经验是夹闭胰腺后应保持 Endo-GIA位置固定，切忌牵扯胰腺组织；在夹闭胰腺后不宜立即激发，应间隔10s后再激发切断胰腺。切断胰腺后应仔细探查残端，予以4-0 Prolene缝线八字缝合封闭胰管。然后再予以4-0倒刺线连续缝合关闭胰腺残端，必要时可在胰腺创面喷涂生物蛋白胶等，并以周围大网膜覆盖，常规放置引流管于胰床处。（4）对于部分胰尾部的小肿瘤，作者亦曾采取左肾旁前间隙入路行胰体尾切除术，操作方便，路途短，可快速安全直达胰体尾部。

综上所述，应用“动脉优先”处理理念行保留脾动静脉腹腔镜胰体尾切除术安全、有效，并发症少，恢复快，是较好的手术方式。鉴于本组病例相对较少，开展时间较短，远期疗效尚需进一步观察。

［1］ Song KB,Kim SC,Park JB,et al.Single-center experience of laparoscopic left pancreatic resection in 359 consecutive patients: changing the surgical paradigm of left pancreatic resection.Surg Endosc, 2011,25(10):3364-3372.

［2］ 严加费,牟一平,徐晓武,等.腹腔镜胰体尾切除术68例单中心经验.中华外科杂志,2012,50(9):802-805.

［3］ Lee SY,Allen PJ,Sadot E,et al.Distal pancreatectomy: a single institution's experience in open, laparoscopic, and robotic approaches.J Am Coll Surg,2015,220(1):18-27.

［4］ 陈灵华,牟一平,严加费,等.腹腔镜胰体尾切除术110例.中华普通外科杂志,2015,30(5):340-343.

［5］ 傅宏,任培土,方剑锋.腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术在临床的应用.肝胆胰外科杂志,2015,27(5):365-368.

ObjectiveTo investigate the application value and clinical effect of the artery-fi rst approach in the laparoscopic spleen and splenic vessels-preserving distal pancreatomy.MethodsTo summarize the clinical data of 15 cases for splenic artery and vein laparoscopic pancreatic body and tail resection，and to investigate the application value and clinical effect of artery-fi rst approach in the laparoscopic spleen and splenic vessels-preserving distal pancreatomy.ResultsAll the 15 patients were operated successfully with an average operative time of（96±44）min，blood loss（82±26）ml and average duration of hospitalization was 6.7d.Postoperative pancreatic leakage，bleeding，infection and other complications didn’t occur.Conclusions Arterial preferential approach is a safe and effi cient surgical approach of the artery-fi rst approach in the laparoscopic spleen and splenic vessels-preserving distal pancreatomy.

Laparoscopy Surgical technique Distal pancreatomy Spleen-and splenic vessels-preserving

310053 浙江中医药大学（杨鸿国 吕佳）

310014 浙江省人民医院（胡智明 王知非 吴嘉）

314408 浙江省人民医院海宁医院（陶亮）

*通信作者