胡英芳 王荣江★

体外冲击波碎石与输尿管封堵器联合输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管中段结石的比较

胡英芳 王荣江★

目的 比较体外冲击波碎石与输尿管封堵器联合输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管中段结石的治疗效果及安全性。方法 86例单侧输尿管中段结石患者被随机分为两组，其中43例行体外冲击波碎石（ESWL）治疗（ESWL组），43例行全麻下输尿管封堵器联合输尿管镜钬激光碎石术（URL）治疗（联合治疗组）。分析比较两组患者的结石清除率、术后并发症及治疗费用。结果 结石清除率ESWL组83.72% （36/43）显著低于联合治疗组95.35%（41/43）（P＜0.01）。术后并发症ESWL组发热4例、肾绞痛8例，联合治疗组发热2例、肾绞痛1例，术后并发症发生率两组差异有统计学意义（P＜0.05）。总费用ESWL组（2050±110）元低于联合治疗组（9080±380）元（P＜0.01）。住院时间ESWL组（3.2±1.2）d，联合治疗组（4.8±0.9）d，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 输尿管封堵器联合输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管中段结石安全有效，结石清除率高，并发症少，但相对于ESWL费用高，住院时间长。

体外冲击波碎石 输尿管封堵器 输尿管镜钬激光碎石 输尿管中段结石

泌尿系结石是泌尿外科的常病之一，在泌尿外科住院患者中占居首位［1］。而输尿管结石常有急性发病过程，可引起肾绞痛、肾积水和感染，影响肾功能，需及时处理。体外冲击波碎石（ESWL）因其无创、安全的特点是直径＜1.0cm输尿管结石的首选治疗方法［2］。临床上根据腹部X线摄片或CT扫描，将输尿管分为上、中、下三段，其中中段为骶髂关节上下缘之间［3］。输尿管中段是B超定位ESWL治疗结石的“盲区”［4］，中段结石清除率为60%～85%，有文献报导30%患者需要再次治疗。随着输尿管镜技术的不断发展，输尿管镜下碎石取石术已成为治疗输尿管结石的主要方法［5］。但结石漂移影响其治疗效果，输尿管封堵器的应用有效地解决了这一问题。本资料收集自2012年1月至2014年1月长兴县人民医院所收治需外科干预的单侧输尿管中段结石患者，探讨治疗输尿管中段结石的最佳方案。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 术前腹部CT、腹部X线摄制平片及泌尿系彩超明确输尿管结石诊断86例单侧输尿管中段结石患者，结石位于骶髂关节上下缘之间（即中段结石）。其中男52例，女34例；年龄20～68岁，平均年龄（32.7±11.5）岁；病史1～12个月。入组指征：年龄＞18岁，单侧中段输尿管结石，结石直径1～2cm。排除指征：先天性输尿管狭窄、患侧曾有输尿管或腹部手术史、严重心脑血管疾病及糖尿病等手术禁忌。均行泌尿系B超、腹部平片、泌尿系CT、尿常规等检查，评估患者结石的大小、位置、肾积水、泌尿系感染等情况。

1.2 分组方法 86例患者按照入院时间编号，随机分为两组。ESWL组43例，男26例，女17例；年龄（31.7±11.9）岁；结石直径平均（1.7±0.5）cm；肾积水程度轻度29例、中度14例。联合治疗组43例，男26例，女17例；年龄（33.1±10.8）岁；结石直径平均（1.6±0.7）cm；肾积水程度轻度28例、中度15例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治疗方法 ESWL组：全部患者使用深圳惠康HK-109型体外冲击波碎石机（B超定位），碎石前常规口服番泻叶20g冲服肠道准备，患者取仰卧位，探头位于机体外侧，冲击波水囊位于机体内侧，碎石机工作电压10～14KV，冲击次数2000～2800次，平均2500次，碎石过程超声实时监控，及时调整对位，术后常规口服抗生素及金钱草排石。联合治疗组：麻醉方式均为全身麻醉，麻醉成功后，全部患者取截石位，头高脚低约20°，常规手术视野消毒铺巾，留置导尿，Wolf F8/9.8输尿管镜进入尿道膀胱，斑马导丝引导下进入输尿管，输尿管镜进水口外接三通管，50ml注射器注入生理盐水手工控制水压，在保证手术视野清楚的情况下尽可能采用低压灌注压减少结石上移。持续进镜，待见到结石，退出导丝，插入封堵器，见叶片完全通过结石上方后操控手柄使叶片折叠球状，固定旋钮，留置封堵器，退出输尿管镜，再次进镜至结石处置入350μm钬激光光纤，钬激光能量调至1.5J，频率调为20Hz，击碎结石成直径＜2mm的碎片，退出激光光纤，松开旋钮，使封堵器恢复成叶片状状，留置斑马导丝至肾盂，同时退出封堵器及输尿管镜，留置双J管，术后静脉注射抗生素预防感染及口服金钱草排石，4周拔双J管。

2 结果

2.1 两组疗效比较 ESWL组术后两周复查腹部平片示1次结石排净27例（62.79%），余16例患者行2次碎石后2周复查示排净9例（20.93%），剩7例改输尿管镜钬激光碎石，均一次性取出结石，总结石清除率83.72%。联合治疗组结石1次结石清除率41例（95.35%），2例患者在操作时上移至肾盂，留置双J管后行ESWL治疗。两组结石清除率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组并发症比较 ESWL组发热4例、肾绞痛8例，予抗生素及解痉止痛对症治疗后痊愈，联合治疗组均有不同程度血尿，发热2例、肾绞痛1例，予加强抗炎及对症治疗痊愈，两组术后并发症差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组总费用比较 ESWL组平均花费（2050±110）元，联合治疗组平均花费（9080±380）元。两组总费用差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 两组住院时间比较 ESWL组平均住院（3.2±1.2）d，联合治疗组平均住院（4.8±0.9）d，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

随着微创技术的进步，开放手术日益减少，逐渐被微创技术所取代［6，7］，目前对于输尿管中段结石，首选哪种方式治疗尚有争议。ESWL和URL各自有其优缺点，ESWL具有创伤小、非侵入性、无须麻醉、相对简单易行、费用少、住院时间短甚至不需住院等优点。然而ESWL结石的清除率却受结石大小、位置及化学结构影响，1次结石清除率远低于输尿管镜钬激光碎石术（URL），且排石过程所花时间长，排石过程中还可能反复出现肾绞痛。故行ESWL术前需注意：（1）结石大小，应＜1.5cm，减少碎石后石街形成。（2）B超是否能探到。（3）病程越短越好，应＜3个月，病程长者易形成局部炎症包裹，碎石效果不佳。（4）体型肥胖者不适宜，因B超定位难及冲击波因距离长能量削减效果不佳。URL为侵入性手术，但其利用了人体自然腔道，创伤亦较小，手术时间短，术后并发症少，同时URL扩张了输尿管，利于结石排出，对于质地较硬或输尿管中下段结石，该手术方法碎石成功率高、效果确切［8，9］，为目前治疗输尿管中段结石的重要方法，临床效果佳，1次结石清除率高，术后肾绞痛发生较少，患者痛苦小，但因手术过程中存在结石上移、碎石残留等情况，增加了患者术后并发症的发生率，影响疗效。近些年来，输尿管管道封堵器的应用明显减少了结石上移、碎石残留的发生，输尿管管道封堵器还可以在钬激光碎石结束时将大部分碎石拖至膀胱内，缩短排石时间；但放置输尿管管道封堵器时需小心，因结石上方输尿管扩张，放置封堵器时仍有可能使结石上移。总之，输尿管封堵器联合输尿管镜钬激光碎石术对于输尿管中段结石治疗效果及安全性优于ESWL，但费用较高及住院时间较长，对于直径较大、质地较硬（CT值较高）、停留时间较久的输尿管中段结石优先选择。

1 张祥华，那彦群. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南. 2011：9～34.

2 Segura J W， Preminger G M， Assimos D G， et a1. Uretera1 Stones C1inica1 Guide1ines Pane1 summary report on the management of uretera1 ca1cu1i. The American Uro1ogica1 Association. J Uro1，1997，158（5）：1915～1921.

3 韩旭.输尿管结石C T分段扫描诊断价值探讨.放射学实践，2003，18（12）：911.

4 郭应禄. 腔内泌尿外科学. 人民军医出版社，1992.

5 张祥华，那彦群. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南. 2011.9～34.

6 Skrepetis K， Doumas K， Siafakas I， et a1. Laparoscopic versus open uretero1ithotomy. A comparative study. Eur Uro1，2001，40（1）：32～37.

7 李峰，刘存东，周其赵，等.输尿管中段结石治疗方式的对比与观察.河北医药，2011，33（9）：1359～1361.

8 高旭，许传亮，陈策，等. 输尿管镜下钬激光碎石术后重症感染诊治体会（附专家点评）. 中华泌尿外科杂志，2005，26（1）：33～35.

9 Pesche1 R， Janetschek G， Bartsch G. Extracorporea1 shock wave 1ithotripsy versus ureteroscopy for dista1 uretera1 ca1cu1i： a prospective randomized study. J Uro1，1999，162（6）：1909～1912.

Objective To compare the efficiency and safety of extracorporeal shock wave lithotripsy（ESWL）and blocker combining with holmium laser lithotripsy under ureteroscopes（URL）for the treatment of ureteral calculus at the middle segment. Methods 86 cases of patients with unilateral ureteral calculus at the middle segment were randomized to 2 groups including 43 cases underwent extracorporeal shock wave lithotripsy （ESWL group）and 43 cases underwent blocker combining with holmium laser lithotripsy under ureteroscopes under general anesthesia（combination group）. The clearance rate of ureteral calculus，complication rate and hospital cost were compared by analyzing the clinical date of the 86 cases. Results The clearance rate of ureteral calculus was 83.72%（36/43）in ESWL group and was significantly lower than combination group（95.35%，41/43）（P＜0.01）. Concerning postoperative complications，there were 4 cases of fever，8 cases of renal colic in ESWL group and 2 cases of fever，1 case of renal colic in combing group. The difference was significant. The cost was（2050±110）yuan in ESWL group and（9080±380）yuan in combination group，the difference is significant（P＜0.01）. The hospital stay was（3.2±1.2）days in ESWL group and（4.8±0.9）days in combination group，the difference was significant（P＜0.05）. Conclusion Blocker combining with holmium laser lithotripsy under ureteroscopes for the treatment of ureteral calculus at the middle segment was safe and efficient with a higher clearance rate and less complications but a higher cost and longer hospital stay compared with ESWL.

Extracorporeal shockwave lithotripsy Ureteral occlusion device Holmium laser lithotripsy Middle ureteral calculi

313100 浙江省长兴县人民医院（胡英芳）

313000 浙江省湖州市第一人民医院（王荣江）