汪望月 张晔 陈光兰 叶洁桐 邹巯梅 朱雅碧

幽门螺杆菌对含左氧氟沙星三联药物组合的耐药现状研究

汪望月 张晔 陈光兰 叶洁桐 邹巯梅 朱雅碧

目的 了解丽水地区幽门螺杆菌（HP）的耐药现状，探讨在该地区采用埃索美拉唑、左氧氟沙星和阿莫西林三联疗法进行HP根除治疗的可行性。方法 选择2014年1月至12月进行胃镜检查的9644例患者为观察对象，取胃黏膜组织进行HP菌株分离鉴定。从HP阳性患者中随机各抽取100例病例分别纳入含左氧氟沙星7d和10d治疗组。两组分别给予左氧氟沙星（500mg，1次/d）、阿莫西林（1g 2次/d）和埃索美拉唑（20mg，2次/d）治疗7d和10d。结果 9644例患者HP培养阳性率为56.27%，7d治疗组和10d治疗组的HP根除率分别为69%和72%。两组根除率、不良反应发生率差异无统计学意义 （P＞0.05），两组病症舒缓率差异均有统计学意义（P＜0.05），根除成功者和失败者之间胃黏膜左氧氟沙星浓度差异存在统计学意义（P＜0.05）。结论 丽水地区HP感染率较高，传统的含左氧氟沙星的三联疗法已不适合作为根除治疗方案，应通过采用含铋剂的四联方案或提高左氧氟沙星和质子泵抑制剂（PPI）的临床使用剂量来提高HP的根除率。

幽门螺杆菌 耐药 左氧氟沙星 三联疗法

近年研究表明幽门螺杆菌（HP）是胃部疾病如慢性胃炎、胃溃疡以及胃癌致病及复发的主要原因之一［1，2］。根除HP可有效促进消化系统如慢性胃炎和胃溃疡的病理变迁。在过去较长的一个时期中，以克拉霉素为基础的三联治疗方案对HP根除率较高，但近期临床研究提示含克拉霉素的三联治疗方案HP根除率正在逐年降低［3］。克拉霉素耐药是影响HP根除的主要原因［4］。本研究中采用左氧氟沙星替代克拉霉素的三联疗法，并采用两种治疗周期以观察含左氧氟沙星的三联疗法在丽水地区的HP根除治疗情况。并根据当地实际耐药情况和其它影响因素提出客观的HP根除解决方案。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2014年1月至12月就诊于本院住院及门诊胃镜检查患者9644例。从中随机选择200例HP菌株分离阳性病例作为观察人群，其中男112例，女88例；年龄18～70岁，平均48.46岁。平均分配到两个治疗组，两个治疗组分别为含左氧氟沙星的7d治疗组和10d治疗组。两组分别给予左氧氟沙星（500mg，1次/d）、阿莫西林（1g，2次/d）和埃索美拉唑（20mg，2次/d）治疗7d和10d。纳入标准：（1）年龄18～70岁，男女不限。（2）有消化道症状，如腹痛、腹胀、反酸、嗳气、恶心等。（3）胃镜下诊断为胃、十二指肠消化性溃疡、慢性胃炎伴糜烂患者。（4） 近4周内未使用抗生素、铋剂、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂（PPI）。（5）同意取胃黏膜活检组织标本进行H.pylori培养及药敏试验；签署知情同意书者。所有患者均经胃镜检查并通过快速尿素酶试验和革兰染色镜检或13C尿素呼气实验，三项中任意两项为阳性判断为HP感染。患者经知情同意后自愿参加本研究。两组间患者性别、年龄、饮酒、吸烟、依从性比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 样本采集 采集部位选择胃窦小弯侧距幽门5cm内黏膜深部组织，将胃黏膜组织置于标本保存于专用管并全部浸入保存液中，编码后冻存于冰箱。24h内送至杭州致远医学检验所进行后续检验。

1.3 HP分离培养与鉴定 在常规胃镜下采集患者胃窦小弯侧距幽门5cm内黏膜深部组织，将胃黏膜组织标本，保存于专用保存液内4℃保存，送至实验室进行实验。胃黏膜组织经充分研磨后，接种于哥伦比亚血平板（5%脱纤维绵羊血），37℃三气培养箱（5% O2、10% CO2、85% N2）微需氧环境下培养96h，疑似菌落经肉眼观察、革兰染色镜检、尿素酶试验、过氧化氢酶和过氧化物酶试验阳性者为HP菌株。

1.4 药敏试验 根据美国临床实验室标准化协会（CLSI）推荐方案，采用耐药临界点药物琼脂稀释法进行药敏试验，将抗生素溶液加入琼脂中稀释到相应的临界点浓度后，倾倒平板，接种菌悬液，若平板上有菌生长则该菌为耐药菌。

1.5 胃黏膜左氧氟沙星浓度检测 左氧氟沙星7d治疗组中经知情同意后，共有72例患者同意通过采用HPLC方法［5］行胃黏膜左氧氟沙星浓度检测，其中男42例，女30例，年龄24～66岁。该72例患者在HP根除治疗结束后1个月内行13C尿素呼气试验判断HP根除情况，根据HP根除结果将患者分为HP根除成功组和HP根除失败组。

1.6 统计学方法 采用SAS9.3统计软件。对HP根除率分别按意向治疗分析（ITT）和符合方案分析（PP）进行评估，两组HP根除率的比较采用χ2检验进行分析；对于患者胃黏膜药物浓度的比较采用两独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HP培养及鉴定 共9644份胃黏膜样品进行了HP培养，对疑似菌落经革兰染色镜检、尿素酶试验、过氧化氢酶和过氧化物酶试验阳性者鉴定为HP感染，共获得5427株HP临床分离株。HP培养阳性率56.27%。

2.2 左氧氟沙星7d治疗组和10d治疗组HP根除情况比较 对两组患者的HP根除率分别进行ITT分析和PP分析，ITT分析HP根除率显示：左氧氟沙星三联7d组为69%（69/100，IC59.98～78.02），左氧氟沙星三联10d组为72%（72/100，IC63.18～80.82），两组间比较差异无统计学意义（P=0.7566）；PP分析HP根除率显示：左氧氟沙星三联7d组为71.13%（69/97，IC62.37～79.89），左氧氟沙星三联10d组为72.72% （72/99，IC63.90～81.54），两组间差异无统计学意义（P=0.8741）。

2.3 病症舒缓率 左氧氟沙星三联10d组患者病症舒缓率为87%（87/100）；左氧氟沙星三联7d组患者病症舒缓率为75%（75/100），两组间病症舒缓率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 药物副作用 左氧氟沙星三联7d组有5例发生药物副作用（5%，5/100）；左氧氟沙星三联10d组有3例发生药物副作用（3%，3/100）。主要副作用为腹泻、恶心、呕吐、偏头痛等，症状明显，但未影响治疗的完成。两组间药物副作用的发生率比较差异无统计学意义（P=0.7209）。

2.5 胃黏膜左氧氟沙星浓度对HP根除效果的影响 72例进行左氧氟沙星浓度检测的患者中，其中HP根除成功者47例，HP根除失败者25例。HP根除成功患者胃黏膜左氧氟沙星平均药物浓度为（7.483±1.429）μg/g，HP根除失败患者胃黏膜左氧氟沙星平均药物浓度为（5.546±1.181）μg/g，HP根除成功患者胃黏膜左氧氟沙星浓度高于HP根除失败患者，且两组间比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

3 讨论

本研究中左氧氟沙星7d和10d两组根除疗法HP根除率无显著区别，分析可能存在如下原因：可能与左氧氟沙星耐药相关。由于本研究主要目的是观察左氧氟沙星、阿莫西林和埃索美拉唑组成的三联疗法在该地区的HP根除治疗情况。所以两组给药方案并未基于药敏试验的结果进行给药。但是根据药敏试验的结果得知，根除失败的患者仅72%左右的患者对左氧氟沙星耐药。还有一部分患者药敏结果为对左氧氟沙星敏感，但是依旧根除失败。这可能存在以下某些方面原因。（1）药敏结果可能存在误差，需要和第三方实验室检测结果进行比对或采用其他方法对药敏结果进行交叉验证，如果室间比对结果一致，则可排除药敏试验误差带来的影响。（2）可能与左氧氟沙星及PPI使用剂量有关。上述研究显示在根除成功者和失败者之间左氧氟沙星的药物浓度存在显著差异。根除失败者可能因为个体差异、药物代谢等原因，使部分患者体内血药浓度难以达到HP根除浓度。故临床对于存在较高耐药率的左氧氟沙星药物，临床应在常规剂量的基础上加大剂量。

左氧氟沙星为氟喹诺酮类药物通过与DNA促旋酶结合而发挥杀菌作用［6］。该促旋酶是维持DNA螺旋结构的必需酶，由gyrA基因编码的2个A亚单位和由gyrB编码的2个B亚单位组成四聚体结构。gyrA喹诺酮类药物耐药性决定域（Quinolone resistance determining regions，QRDR）上的点突变可阻止抗生素与促旋酶的结合，引起抗生素耐药。目前，左氧氟沙星和克拉霉素的耐药水平相当，均维持在20%左右。但是左氧氟沙星代谢途径不经CYP2C19、CYP3A4代谢，较少受个体基因型的影响。加大药物剂量将保持左氧氟沙星较高的血药浓度，有利于HP的根除治疗［7］。

随着HP抗生素耐药性增加、药敏试验可能的误差、HP根除的有效药物浓度和患者依从性差等诸多原因，使得仍有部分HP感染者未能得到有效根除。本资料结果显示，丽水地区HP感染率较高，耐药情况严重。传统的含左氧氟沙星的三联疗法已不适合在本地区作为一线根除治疗方案，一线治疗方案应推荐采用含铋剂的四联治疗方案或者在排除其它因素影响后加大左氧氟沙星和PPI的给药剂量。临床HP根除能力的提高主要在于可靠的药敏试验结果，达到HP根除有效药物浓度的给药剂量及减少胃酸的产生。

1 Shuk1a SK， Khatoon J， Prasad KN， et a1. Transforming growth factor beta 1 （TGF-β1） modu1ates Epstein-Barr virus reactivation in absence of He1icobacter py1ori infection in patients with gastric cancer. Cytokine，2016，77：176～179.

2 Hwang JJ， Lee DH， Lee AR， et a1. Characteristics of gastric cancer in peptic u1cer patients with He1icobacter py1ori infection. Wor1d J Gastroentero1， 2015， 21（16）：4954～4960.

3 Cosme A， Lizasoan J， Montes M， et a1. Antimicrobia1 susceptibi1ityguided therapy versus empirica1 concomitant therapy for eradication of he1icobacter py1ori in a region with high rate of c1arithromycin resistance. He1icobacter，2016 ，21（2）：29～34.

4 李云振，胡伟鹏，高宏志，等.幽门螺杆菌抗生素耐药机制研究进展.微生物学通报，2014，41（5）：983～989.

5 Agui1ar-Carrasco JC，Hernández-Pineda J，Jiménez-Andrade JM，et a1. Rapid and sensitive determination of 1evof1oxacin in microsamp1es of human p1asma by high performance 1iquid chromatography and its app1ication in a pharmacokinetic study. Biomed Chromatogr， 2015，29（3）：341～345.

6 吴李培，宣世海.幽门螺杆菌对左氧氟沙星耐药的研究进展.世界华人消化杂志，2014，22（2）：197～202.

7 顾雯霞.幽门螺杆菌感染患者杀菌依从性及其影响因素的调查分析.吉林医学，2012，33（25）：5485～5486.

Objective To realize drug resistance present situation of helicobacter pylori（Hp） in Lishui region and discuss the possibility to choose the Esomeprazole、levofl oxacin and amoxicillin as the HP eradication therapy. Methods The patients undergoing gastroscopy in our hospitals from January 2014 to December 2014 were seleted as the research objects. Isolate and identifi cate of HP strains from the gastric mucosal tissues. Select 100 cases randomly into 7 days and 10 days treatment groups from the cases of HP positive. The two groups were given levofl oxacin （500mg qd），amoxicillin （1g bid） and esomeprazole （20mg bid） for 7 days and 10 days. Results 9644 cases were enrolled in this study and the overall infection rate of Hp was 56.27%（5427/9644）. The HP eradication rate of the 7 day treatment group and the 10 day treatment group was 69% and 72% respectively. There was no signifi cant difference in the eradication rate and adverse reaction rate between the two groups（P＞0.05）. There was a signifi cant difference in symptom relief rate between the two groups（P＜0.05）. There was a signifi cant difference in the concentration of levofl oxacin in the gastric mucosa between the winner and the losers（P＜0.05）. Conclusion The HP infection rate is so high in Lishui area. The traditional triple therapy with levofl oxacin is not suitable for the HP eradication treatment. The bismuth containing quadruple therapy or the improvement of the clinical dosage of levofl oxacin and PPI may be used to improve the eradication rate of HP infection.

Helicobacter pylori Drug resistance Levofl oxacin Triple therapy

浙江省丽水市科技项目（2012zc043）

323000 浙江省丽水市人民医院