夏鸿　赵林　王大峰　李建华　马俊　陆洪生

【摘要】 目的 探讨经Wiltse入路椎板部分切除、经椎间孔减压、椎间植骨融合、内固定治疗退变性腰椎管狭窄症并不稳患者的临床疗效。方法 对33例退变性腰椎管狭窄症不稳患者采用经Wiltse入路椎板部分切除、椎管潜行扩大减压、经椎间孔神经根松解、椎间融合器及植骨融合内固定治疗， 观察临床疗效。结果 患者的平均手术时间（140.35±25.20）min， 术中平均出血量（325.40±60.15）ml。所有患者切口均一期愈合， 未出现脑脊液漏、椎间隙感染、大出血病例。22例Ⅰ度滑脱患者完全恢复， 11例不稳患者6个月后复查动力位X线片均恢复稳定性。VAS评分：术前为（7.4±3.0）分， 末次随访时为（1.5±2.1）分， 较术前明显好转， 差异有统计学意义（P<0.05）。术后根据JOA评估标准， 优24例、良7例、可2例， 优良率为93.9%。结论 经Wiltse入路部分椎板切除、椎管、神经根管减压、椎间植骨融合、内固定治疗退变性腰椎管狭窄症并不稳具有减压彻底， 植骨融合满意， 并发症少， 疗效确切、安全、可靠， 可在临床积极应用。

【关键词】 退变性腰椎管狭窄症；腰椎不稳；减压、椎间融合；内固定

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.01.054

近些年来， 随着中老年人口逐渐增多， 加之人们工作压力的增加和生活习惯的改变， 腰椎管狭窄症合并不稳的患者有所增多， 其主要临床症状表现：腰椎间盘退变、突出、后纵韧带增生钙化、黄韧带肥厚、椎间小关节骨质增生内聚导致中央椎管、侧隐窝及神经根管狭窄， 往往同时合并退变性滑脱、侧弯及椎间不稳。患者容易出现腰腿痛和下肢麻木、无力、间歇性跛行等症状。对于这类经保守治疗无效的患者， 需手术治疗解除对硬膜囊和神经根压迫， 同时维持脊柱稳定性。本院33例退变性腰椎管狭窄症并不稳患者进行手术治疗， 疗效显著， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组33例患者均为2010年1月～2014年3月经保守治疗无效的退变性腰椎管狭窄症并不稳患者， 均经严格保守治疗3～6个月无效， 均行腰椎X线片、CT及MRI检查， 均证实有中央根管和（或）神经根管狭窄， 小关节不同程度退变， 椎间退变性不稳或滑脱， 临床表现均有典型的腰痛伴有明显的下肢放射痛或麻木感及间歇性跛行等症状；其中男12例， 女21例， 年龄46～72岁， 平均年龄58.6岁， 病程8个月～12年， 平均病程34.2个月；单节段13例， 双节段20例， 其中L3～4 7例次， L4～5 22例次， L5～S1 18例次；侧隐窝狭窄16例， 中央管狭窄合并侧隐窝狭窄17例；单侧症状者18例， 双侧症状者15例。

1. 2 手术方法 气管插管全身麻醉。患者取俯卧位， 腹部悬空， 常规消毒铺无菌手术单， 以病变节段为中心作后正中切口， 切开皮肤、皮下组织， 保留棘上韧带， 沿棘突旁切开深筋膜， 暴露椎旁肌， 于两侧旁开1.5～2.5 cm处， 用手指钝性分离开多裂肌与最长肌间隙， 显露固定节段上下关节突及人字嵴， 不显露横突， 避免损伤脊神经后支， 根据人字嵴定位方法在C臂机透视下完成置钉， 滑脱或不稳椎体的椎弓根内植入拉力螺钉， 上下位椎体植入固定螺钉， 深度要求达到椎体前1/3以上。沿棘突方向反向剥离肌肉， 显露椎板， 单侧症状者仅显露一侧椎板开窗减压， 双侧症状者需显露双侧椎板行开窗减压， 切除病变椎板下1/3及下关节突， 切除增生肥厚黄韧带及瘢痕组织， 咬出增生内聚关节面， 充分行侧隐窝、神经根管及中央管减压， 达到松解神经根及硬膜囊目的；彻底切除椎间盘， 用不同规格刮匙和铰刀清除上下终板软骨面， 使用带齿的刮齿处理植骨床至渗血。在椎弓根螺钉上安装预弯连接棒， 通过椎间撑开器和椎弓根提拉复位器行滑脱或不稳椎体复位， 适当撑开椎间隙高度， 以利于植骨及椎间植骨器植入， 在C臂机透视下检查复位满意后拆除患侧连接棒， 并将咬除的碎骨、同种异体骨或自体髂骨植入到前方椎间隙并打压夯实， 直视下于椎间隙内植入1～2枚自体骨颗粒充填的椎间融合器（Cage或PEEK）， 行C臂机透视确认椎间植骨器植入深度及位置满意后， 行椎间适当加压锁紧固定装置， 冲洗创面， 放置负压引流管， 逐层缝合伤口。

1. 3 术后处理 术前30 min及术后预防性使用抗生素各1次， 术后常规脱水3 d防止神经水肿发生， 48 h后拔出负压引流管， 术后24 h指导患者行腰背肌及下肢功能锻炼， 术后1周佩戴定制外固定支具拄双拐下床活动， 3个月内严格限制前屈弯腰活动。术后3 d内复查X线片， 术后1、2、3、6、9、12个月复查腰椎正侧位片， 了解椎间融合情况及内植物有无滑脱、松动、断裂、移位等情况。6个月后加照腰椎动力位片， 部分患者根据情况复查腰椎CT了解植骨是否融合。

1. 4 观察指标 采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分[1]及JOA腰椎改良评分标准[2]评定临床效果。另外采取X线片Boxall标准对滑脱或不稳情况给予评价， 椎体间融合效果采取Cook等临床判定标准给予判定。

1. 5 统计学方法 本文全部临床数据采用SPSS19.0统计学软件给予统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

患者的平均手术时间（140.35±25.20）min， 术中平均出血量（325.40±60.15）ml。所有患者切口均一期愈合， 未出现脑脊液漏、椎间隙感染、大出血病例。手术后腰椎滑脱或不稳恢复情况依据X线片Boxall标准：22例Ⅰ度滑脱患者完全恢复， 11例不稳患者6个月后复查动力位X线片均恢复稳定性。本组病例均获得随访10～38个月。VAS评分：术前为（7.4±3.0）分， 末次随访时为（1.5±2.1）分， 较术前明显好转， 差异有统计学意义（P<0.05）。术后根据JOA评估标准， 优24例、良7例、可2例， 优良率为93.9%。末次随访时所有患者椎间植骨均获得融合， 融合器无移位、滑脱， 钉棒系统无松动、断裂。

3 讨论

对于经保守治疗无效的退变性腰椎管狭窄症患者， 手术治疗是一种重要手段， 目前手术方式较多， 各有优缺点， 由于退变性腰椎狭窄往往合并退变性滑脱、腰椎侧弯及椎间不稳， 刘道德等[3]对120例手术研究证实， 对于该类患者行椎管减压后融合固定组优良率高于单纯性椎管减压组， 其主要原因是单纯减压不能改善椎间盘或关节突进一步退变， 同时加重了腰椎不稳。本组对33例退变性腰椎管狭窄症并不稳患者采用经Wiltse入路椎板部分切除、椎管潜行扩大减压、经椎间孔神经根松解、椎间融合器及植骨融合内固定治疗， 其优良率为93.9%， 进一步证实对合并腰椎节段不稳、退变性滑脱、侧弯和后凸的腰椎管狭窄症行椎板减压、椎间融合内固定是必要的[4]。但手术减压及椎间植骨不融合可能造成术后腰椎不稳， 故手术过程中在保证彻底减压的同时应注意最大程度减少对脊柱稳定性结构的破坏， 作者采取以下改良方法：①对本组病例均采用后正中单切口Wiltse手术入路， 与传统后正中手术入路比较， 可为椎弓根螺钉的植入提供足够的手术视野， 避免剥离椎旁肌、侧方大幅度牵拉而损伤腰神经后支和腰动脉背侧支， 防止骶棘肌失神经性萎缩；同时保持软组织张力带的完整性；进而对脊柱的稳定性干扰小， 具有术中出血量少、术后引流量少， 术后疼痛持续时间短， 疼痛程度轻、术后恢复快等优点， 临床证实了那孟奇[5]的观点；②对于单侧症状者仅显露一侧椎板开窗减压， 对于双侧症状者仅显露需双侧开窗减压的椎板， 切除病变椎板下1/3及下关节突， 尽可能保留腰椎生理结构， 可减少椎板大面积破坏缺失， 同时保留棘上韧带、棘间韧带、棘突， 保持腰椎最大稳定性；③术中重视植骨床及足够植骨量准备， 术中使用带齿的刮齿完全清除终板软骨至渗血， 同时将植入椎体前1/3的足量自体骨或同种异体骨打压夯实， 以便获得良好的融合面， 促进骨愈合， 可增加融合成功率[6] ；④为防止出现术后不稳及医源性的不稳， 采用了椎弓根螺钉固定及融合器融合固定技术， 可获得良好椎间高度恢复及可靠的复位、固定， 符合腰椎的三柱稳定性原理[7]， 可减少因复位后稳定性强度不够导致的植骨不融合、断钉、断棒及滑脱再发生等并发症， 保证了术后腰椎稳定性。

综上所述， 经Wiltse入路部分椎板切除、椎管、神经根管减压、椎间植骨融合、内固定治疗退变性腰椎管狭窄症并不稳具有减压彻底， 植骨融合满意， 并发症少， 疗效确切、安全、可靠。

参考文献

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[4] 王浩， 林欣， 刘宝戈， 等.退变性腰椎管狭窄症的手术治疗.实用骨科杂志， 2012， 18（9）：673-676.

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[收稿日期：2015-07-29]