赵泽国 程太钢

[摘要] 随着内镜技术不断发展，内镜黏膜下剥离术（ESD）已成为一项安全可靠的微创治疗新技术。ESD技术可以整块切除较大病变、提供完整病理诊断材料等优点，为早期消化道病变的诊疗开辟了新的途径。本文详述ESD在早期胃癌和癌前病变中的应用及研究进展，并参考大量临床资料，分析研究ESD技术在早期胃癌及癌前病变中的应用价值。

[关键词] 早期胃癌；胃癌前病变；内镜黏膜下剥离术（ESD）；消化道早癌

[中图分类号] R735.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）33-0149-04

胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，仅次于肺癌、乳腺癌和肠癌。每年因胃癌死亡的患者大约有64万，占癌症死因的第2位。胃癌病情发展较快，呈隐匿性发展，大部分患者发现时已经是中、晚期，早发现、早诊断和早治疗是关键。日本、中国和中南部美洲的大部分地区为胃癌高发区[1]。目前，内镜技术的大量应用，在筛查早期胃癌方面起重要作用，早期胃癌的发现率明显提升。

1962年，日本消化内镜学会首次提出早期胃癌这一概念，可分为原位癌、黏膜癌、黏膜下癌。外科根治术曾经被认为是治疗早期胃癌的首选方法，但并发症的发生率及死亡率分别达43%和6.5%，患者的术后生活质量与进展期胃癌无明显差别[2]。上世纪80年代，内镜技术快速发展，尤其是早期癌的治疗，与传统外科手术比较有明显的优势，因此被许多国家迅速推广。在我国，内镜技术现在发展较快，早期消化道癌的发现率明显提高，为早期及时治疗奠定了基础。近期，新加坡的一项针对我国中老年男性的模拟实验分析，建议对我国50～70岁的男性进行内镜普查，会获得一定的成本收益[3]。

1 消化道黏膜下肿瘤的诊断

大多数消化道黏膜下肿瘤为筛查或体检时偶然间发现，很少出现临床症状，出现明显临床症状时，肿瘤一般都较大，其诊断主要依据内镜，超声内镜有一定的诊断价值，确诊需要行病理组织活检。

1.1 内镜检查技术

①普通内镜：起筛查作用，可全面观察黏膜，发现疑似病变。内镜下，早期胃癌无明显的特征性，极易与良性黏膜病变相混淆。内镜检查时应注意与正常黏膜不同的局部黏膜改变。

②色素内镜：是在常规内镜检查时，将靛胭脂、亚甲蓝等色素染料喷洒到可疑病变黏膜表面，增加病变与周围黏膜对比度，提高早期胃癌的检出率。

③放大内镜：可将病变黏膜放大至上百倍，便于观察黏膜腺体、血管网的微小变化，对鉴别病变的良恶性有重要作用。内镜下，早期胃癌的主要特征就是胃小凹多形性改变，目前许多研究[4，5]报道称，放大内镜下早期胃癌的胃小凹结构紊乱、呈多形性，甚至消失。

④荧光内镜：成像系统以荧光为基础，人体组织内的化合物可以发出特异性荧光信号，而病变组织和正常组织的生化特性不同，相应的荧光光谱存在差异。肿瘤的发生及代谢与正常组织差异大，肿瘤组织的生化改变明显，导致病变黏膜层的厚度和微血管发生改变，产生的荧光波谱发生特殊变化，荧光强度及波形有变化，所以荧光光谱的变化可鉴别肿瘤的良性或恶性病变。

⑤电子染色内镜：在内镜下不喷洒靛胭脂、亚甲蓝等染色剂就可以观察黏膜腺管的形态变化，避免了色素内镜下因喷洒染料分布不均匀而导致的误断，电子染色内镜还可以观察黏膜浅表血管形态变化，并可以在白光内镜和电子染色内镜之间切换对比观察，更有利于观察病变。

⑥共聚焦激光显微内镜：可在内镜检查的同时对细胞结构进行检查，被称为“光学活检”，是同时对形态学和组织病理学做出诊断的一种技术。检查时，内镜放大倍数可以超过1000倍，可以清晰地观察目标部位细胞以及亚细胞水平的显微结构变化，可明显提高早期肿瘤的发现率，对早期胃癌有很大的诊断价值。

⑦超声内镜：超声内镜使用不同频率的探头，不仅可以清晰显示胃肠道腔壁的各层结构，而且临近组织、器官的结构也可以淸楚地显示，可以定位病变位置，了解病变性质，判定有无周围淋巴结转移。在ESD治疗过程中具有重要作用。

1.2 病理组织活检诊断

病理组织活检的方法有：内镜下活检、超声内镜介导下细针穿刺活检、术后标本活检。

2发展背景

自上世纪 80年代起，在胃癌高发的日本，内镜技术得到了迅速发展。Hirao M[6]报道了一种在局部黏膜下注射高渗性盐水后，进行内镜黏膜切除术的技术， 初始被称为“剥离活检”。1999年Gotoda T等[7]报道称，使用IT刀把病变黏膜完整切除，即内镜黏膜下剥离术。内镜手术切除癌前病变及早期癌症病变，在全世界已被推广。

ESD技术最早由日本医学家发明，在切除病灶的大小、形状及一次性整块剥除等方面，比ESM更具优势。有报道称ESD还可切除EMR术后复发病变，另一方面，ESD技术要求高，操作难度较大，成为这项新技术广泛开展的潜在障碍[8]。经过10多年的发展，ESD操作的简便性和安全性得到提高，内镜下操作的辅助器械也由IT刀发展到现在的针刀、hook刀、flex刀、triangle-tipped刀、flush刀和德国ERBE公司新近研发的海博刀[9]。在操作中，合理使用这些辅助器械，避免使用单一器械的缺点，极大地提高了手术的成功率了，降低出血、穿孔等并发症的发生率。

日本是最早开展EGC筛查的国家，为EMR和ESD微创技术的发展提供了基础。我国作为胃癌高发的国家，更应当积极开展此项技术。随着医学技术的发展进步，微创、高效、安全和广泛是未来治疗疾病的新趋向，内镜微创技术的不断发展为患者提供了更多的选择，极大地提高了患者术后的生活及生存质量。

3 适应证及禁忌证

目前，胃癌相关共识主要包括日本胃癌学会指南[10]、美国NCCN（2013 年版）指南[11]、欧洲 ESMO-ESSO-ESTRO胃癌诊治和随访指南（2013年版）[12]、英国胃癌诊治指南（2011年版）[13]。我国为胃癌的高发区，消化内镜及其相关操作发展迅速，在全国各级医院得到大力推广。为了规范相关治疗，为内镜医师提供一个操作标准，2014年，我国医学会消化内镜学分会及抗癌协会肿瘤内镜学专业委员会联合多学科专家共同制定了中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见[14]。

适应证：绝对适应证：①分化型黏膜内癌大小≤2 cm，无合并溃疡；②胃黏膜高分化腺瘤。相对适应证：①分化型黏膜内癌大小>2 cm，无合并溃疡；②分化型黏膜内癌大小≤3 cm，合并溃疡；③未分化型黏膜内癌大小≤2 cm，无合并溃疡；④分化型浅层黏膜下癌大小≤3 cm，无合并溃疡；⑤一般情况差，外科手术禁忌或拒绝外科手术者。

禁忌证：①早期胃癌明确淋巴结转移者；②癌灶侵犯固有肌层；③凝血功能障碍者。内镜操作医师应当严格把握其相应的适应证及禁忌证，针对不同的患者，安全有效地进行操作。此外，还有一些相对手术禁忌证，比如抬起征阴性，随着内镜技术的不断发展，手术医师的操作技术更加熟练，也可以安全地行ESD治疗。

4 操作方法、术后处理及随访

由于ESD的技术难度，操作过程中并发症的发生率高于普通内镜下治疗方法，因此，在进行ESD治疗前，内镜医师要接受专业、系统的ESD培训。我院患者术前常规要进行各项检查，确定病变位置及浸润层次，排除壁外肿大淋巴结，综合评估患者全身状况，排除禁忌证。向患者及其家属详述手术过程、可能的复发或转移风险、必要时追加外科手术治疗等，并签署知情同意书。

目前，国内外较为公认的ESD操作步骤大概可分为5步：①标记病灶周围；②病灶部位黏膜下注射，使病变黏膜明显抬起；③环形切开黏膜；④黏膜下剥离，完整切除病灶。⑤在行ESD治疗时要注意对其创面的处理，病灶切除后，用氩离子血浆凝固术对创面可见的小血管进行凝固，必要时用金属夹夹闭创面[15]，防止出血等并发症的发生。要注意观察创面边缘，检查是否有残留或出血。

对行ESD治疗的患者，术后要定期复查，并建立复查资料，详细记录患者每次复查后的结果。我院对于ESD术后患者常规行内镜检查，避免癌灶残存，术后形成的人工溃疡较易愈合，一般 1～2 个月即可愈合[16]。局部复发的标准[17]：治疗部位出现任何损害结合病理诊断方可认为是局部复发。术后2 年内镜随访未见肿瘤复发方可认为治愈[18]。有报道认为黏膜下肿瘤容易复发，随访时间不能少于 3 年[19]。ESD术后定期随访，对于病灶是否完全治愈或者复发尤为重要，要对患者重点强调术后复查的重要性，尽量减少失访率。

5 在早癌治疗中的疗效

消化道早癌发生于黏膜层或黏膜下层，较少侵犯到肌层，淋巴结转移少。传统外科根治术曾经被认为是治疗早癌及癌前病变的首选方法，外科根治手术创伤比较大，恢复时间较长，使患者的身体、精神和经济负担加重。而内镜下操作治疗技术创伤较小，术后恢复快，并发症较少。施新岗等[20]的报道中认为ESD可以提高早癌一次性完整切除率及组织学治愈性切除率；姚礼庆等[21]相关研究中表明早癌存在微转移的可能，行根治性手术的患者，术后转移复发率为1.7%～3.4%。相比较根治性手术，ESD在治疗早癌方面具有一定优势。

查阅国内外最新文献及结合我院目前对ESM和ESD早期胃癌和癌前病变患者相关指标进行对比分析，认为ESD在早期肿瘤治疗过程中具有整块切除率高、复发率较低、并发症少等优点，值得推广[22-26]。Okada等[25]报道称647例行ESD治疗的胃早癌患者，病变整块切除率为93.8%，治愈率84.2%。另有学者[23]报道行ESD治疗的1000例胃早癌及癌前病变患者，整块切除率87.7%，有效率为95.3%。国内相关报道也逐年增多，有学者[24]对168例胃黏膜下病变患者行手术治疗，结果行ESD治疗的患者，均完整切除病变，术后无出血和穿孔并发症发生。所有病例均未追加外科手术，结果表明，ESD在治疗胃黏膜下早期病变中安全可靠，可替代外科手术，值得推广。

6 并发症及预防

ESD的常见并发症有疼痛、出血、穿孔及狭窄等。出血、穿孔是最常见的并发症，危险程度最大的并发症是穿孔。术中或术后24 h内最容易发生出血[25]。有研究表明约7%的患者行ESD手术容易发生出血。病变位置不同，操作难易也是引起出血的主要原因。有报道通过对106例病变研究表明，术前常规对病变的血管行超声内镜检查可以预防出血的发生。穿孔在术中均能及时发现，经及时处理多可治愈。迟发穿孔多发生在术后2 d及以上， 多需急症手术治疗。穿孔和病变部位密切相关，需保持操作视野清晰。Ono[22]报道称，经ESD治疗的906例患者中，47例发生穿孔，穿孔率5%。穿孔跟肿瘤的位置和溃疡是否存在有关，与病灶大小无关。ESD穿孔发生率高的主要因素为病变面积大、操作时间长、技术复杂困难。

对我院行ESD患者术后相关并发症的分析及相关文献研究，发现黏膜下注射液的种类及剂量的选择很重要。目前我科使用加入肾上腺素和胭脂红的混合溶液作为注射液，此举效果较好，时间持续长。注射时注意黏膜隆起高度要均匀，注射量使病灶黏膜充分均匀隆起即可，注射剂量过大会使周围正常组织隆起较多，影响病灶的切除；若注射剂量不足，易致穿孔。

7结论及展望

内镜黏膜下剥离术作为一项微创内镜治疗新技术，为早期消化道肿瘤的治疗提供了新选择。目前，ESD在国内发展迅速，推广普及需进行内镜规范培训，交流内镜治疗经验。总之，ESD在早期消化道肿瘤中应用前景广阔，应在相应适应证下开展，不断积累临床经验，提高内镜治疗水平。

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（收稿日期：2015-08-25）