急性冠脉综合征患者PCI术后他汀类药物使用依从性及对预后的影响

孙丽丽，黄淑田

摘要：目的探讨急性冠脉综合征(ACS)患者PCI术后他汀类药物使用依从性及其对预后的影响。方法选择在我院心内科就诊的399例PCI术后的ACS患者，随机分为A组(辛伐他汀20 mg/d组)，B组(阿托伐他汀20 mg/d组)，C组(瑞舒伐他汀10 mg/d组)。对患者入院临床资料，出院3月、6月、12月肝功能及心肌酶、空腹血糖、血脂、依从性、心脏不良事件(MACE)进行统计学分析，分析他汀类药物在ACS患者PCI术后使用的依从性及对预后的影响。结果A、B、C组患者出院3月他汀使用依从率分别为98.43%、95.28%、88.19%，6月为97.81%、93.43%、85.4%，12月为97.03%、92.59%、77.78%，3组用药依从率随时间延长逐渐降低(P<0.0167)。A、B、C组患者出院3月、6月、12月TC、TG、LDL-C水平均呈下降趋势，入院时、出院后3月、6月、12月分别与前一时间段比较差异有统计学意义(P<0.05)。3组LDL-C<1.8 mmol/L水平患者人数随着治疗时间的延长逐渐增多。3组出院3月达标率分别为9.45%、18.29%19.26%，出院6个月分别为30.71%、36.50%、39.26%，出院12个月分别为51.18%、61.31%、63.70%，比较差异有统计学意义(P<0.05)。MACE事件随治疗时间延长呈下降趋势；LVEF随治疗时间延长呈上升趋势。结论ACS患者PCI术后使用他汀类药物可改善预后，减少MACE事件发生，且长时间使用安全。

关键词：急性冠脉综合征；PCI术；他汀类药物；依从性；预后

中图分类号：R543R255

通讯作者：黄淑田，E-mail：huangshutian9@126.com

收稿日期：(2014-09-23)

Impacts of Compliance and Prognosis of Statin in Patients with Acute Coronary Syndrome after PCI

Sun Lili，Huang Shutian

The Second Hospital，Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，Shanxi，China

Corresponding Author：Huang Shutian

AbstractObjectiveTo explore the impacts of compliance and prognosis of statin use in patients with acute coronary syndrome(ACS) after percutaneous coronary intervention (PCI).MethodsThree hundreds and ninety-nine patients with ACS after PCI in our hospital were selected and randomly divided into three goups：Group A treated with simvastatin 20 mg/d，group B treated with atorvastatin 20 mg/d，and group C treated with rosuvstatin 10 mg/d.The clinical data，and discharged liver enzymes，fasting glucose，lipids，compliance and major adverse cardiac events (MACE) after patient get out of hospital for 3 months，6 months and 12 months were observed.The impacts about compliance and prognosis of statin use in patients with acute coronary syndrome after PCI.ResultsThe compliance rate were 98.43%，95.28%，88.19% in group A，97.81%，93.43%，85.4% in group B，97.03%，92.59%， 77.78% in group C after 3 months，6 months and 12 months.The compliance rates were gradually reduced，and there were significant differences (P<0.0167) in three groups.The levels of serum total cholesterol，triglyceride and low density lipoprotein-eholesterol were gradually decreased，and there was significant difference compared with the previous period.The number of LDL-C level less than 1.8 mmol/L in three groups was gradually increased，and the compliance rates were 9.45%，18.29，%19.26% after 3 months，30.71%，36.50%，39.26% after 6 months，and 51.18%，61.31%，63.70% after 12 months in group A，group B and group C，and there were significant differences (P<0.0167).The MACE was decreased，and left ventricular ejection fraction was increased，and there was no statistical significantce.ConclusionACS patients after PCI using statins may improve outcomes and reduce MACE events，and prolonged use is safe.

Key words：acute coronary syndrome；percutaneous coronary intervention；tatin；compliance；prognosis

作者单位：山西医科大学第二临床医院(太原 030001)

急性冠脉综合征(ACS)是冠心病的一种急症，包括不稳定型心绞痛(UA)、急性心肌梗死(AMI)，其中AMI又包括非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高性心肌梗死(STEMI)，目前治疗ACS的手段主要有药物治疗、溶栓治疗和介入治疗(PCI)，无论选择哪种治疗方法，药物治疗都是基石。AMYDA-ACS研究表明[1]，PCI术前使用大剂量他汀可减少围术期心肌梗死的风险和降低不良心血管事件。但PCI术后他汀的使用指南未有明确说明。本研究旨在探讨ACS患者PCI术后他汀类药物使用依从性及对预后的影响。

1资料与方法

1.1研究对象选择2011年6月—2013年3月在我院心内科住院行PCI治疗的ACS患者，随机分为3组，辛伐他汀20 mg组(A组)127例，年龄35岁～81岁(58.3岁±9.8岁)。阿托伐他汀20 mg组(B组)137例，年龄35岁～83岁(59.1岁±10.2岁)。瑞舒伐他汀10 mg组(C组)135例，年龄38岁～82岁(57.8岁±9.8岁)。各组在病种组成、年龄、性别、体重指数(BMI)、吸烟、血管病变支数、左室射血分数(LVEF)合并高血压、合并糖尿病等方面具有可比性。详见表1。

所有入选患者符合2013ACC/AHA急性冠脉综合征指南诊断标准。排除标准：扩心病、风湿性心瓣膜病、肥厚性心肌病、心功能Ⅲ级～Ⅳ级、恶性肿瘤、中重度肾功能不全的患者。

表1　各组入院时临床资料比较

1.2研究方法所有患者入院即启动他汀治疗，第二天常规采血检验门冬氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、空腹血糖(FBG)、胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、肌酸激酶(CK)，各组上述指标具有可比性，出院后3月、6月、12月进行门诊随访或电话随访，随访(9.43±2.22)个月，随访主要心脏不良事件(MACE)，包括心源性死亡、非致死性再次心梗、非致命性心力衰竭、冠状动脉旁路移植术(CABG)、因心绞痛再住院，并行心脏超声检查检测LVEF，以及他汀服用时间、停药/减量原因。

2结果

2.1依从性方面A、B、C组患者出院3月后失访率比较差异无统计学意义(P>0.0167)。3组药物使用依从率随时间延长逐渐降低(P<0.0167)。停用或减量药物的原因主要有：自我认为病情好转、畏惧副作用自行停药、出现副反应、非专业医生建议等。详见表2。

表2　他汀药物依从性减低原因分析

2.2疗效与安全性方面3组患者出院3月、6月、12月TC、TG、LDL-C水平均呈下降趋势，入院时，出院后3月、6月、12月分别较前一时间段比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

3组LDL-C<1.8 mmol/L水平人数随着治疗时间的延长逐渐增多，3组出院3月达标率分别为9.45%、18.29%19.26%，出院6个月分别为30.71%、36.50%、39.26%，出院12个月分别为51.18%、61.31%、63.70%；至随访结束3组分别共有65例、84例、86例LDL-C<1.8 mmol/l，3组比较差异有统计学意义(P<0.05)。而HDL-C水平呈增高趋势(P>0.05)。

3组患者出院3月、6月、12月ALT、AST、CK水平随着治疗时间的延长无明显增高趋势3组间比较无统计学意义(P>0.05)，3组至随访1年结束分别有ALT增高14例、6例、5例，AST增高10例、4例、3例，CK增高9例、2例、2例，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。随着治疗时间的延长，A、B两组空腹血糖水平未见明显增高趋势，C组FBG呈增高趋势，3组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表3　患者应用他汀前后血脂参数变化( ±s)　mmol/L

表4　患者应用他汀前后肝酶及CK、血糖变化( ±s)

2.3预后方面A、B、C三组患者至随访结束因再次心绞痛入院的分别有12例、10例、13例，非致死性心肌梗死1例、1例、1例，非致命性心力衰竭1例、1例、1例，再次PCI术0例、1例、1例，CABG术0例、0例、0例，心源性死亡1例、0例、1例，3组比较差异无统计学意义(P>0.0167)。LVEF随治疗时间延长呈增高趋势，3组比较无统计学意义(P>0.05)。详见表5。

表5　患者LVEF情况( ±s)　%

3讨论

CURVES研究评估了当时上市所有他汀类药物的降脂疗效[2]，结果表明同等剂量(20 mg)阿托伐他汀降低LDL-C作用的力度(43%)，依次较同等剂量辛伐他汀(32%)、洛伐他汀(29%)、普伐他汀(24%)、氟伐他汀(21%)强。ASTEROID研究显示[3]，瑞舒伐他汀40 mg显著降低LDL-C 53%，升高HDL-C15%，降低TC 34%。本研究得到了相似的结果，随着他汀药物使用时间的延长，TC、TG、LDL-C逐渐呈降低趋势，HDL-C呈升高趋势，且瑞舒伐他汀效果优于阿托伐他汀、辛伐他汀。

一过性转氨酶增高在他汀类药物强化降脂治疗患者中的检出率高达20%，如此高的检出率与肝酶检查频繁和他汀类药物剂量较大有关。在一项包括13个临床试验累计49 275例患者的荟萃分析中，小到中等剂量他汀类药物组并不比安慰剂组肝酶异常者增多，提示不管是否应用他汀类药物，其血清转氨酶水平均可能有自发性波动，因临床上接受他汀类药物治疗者通常是最有可能出现肝酶异常或肝酶波动的人群，例如肥胖症、糖尿病、老年人以及同时服用多种药物者。他汀类药物导致肝酶增高呈剂量依赖型，药物剂量增加，肝酶增高比例增加，他汀类药物导致转氨酶增高的机制至今不明，多数认为系肝细胞内脂质下降的药动学效应而与血清LDL-C下降无关。有研究显示随着辛伐他汀使用剂量增加(20～80)mg/d，其肝酶增高、肌肉不良反应、横纹肌溶解风险增加[4]。PROVE研究显示使用80 mg/d阿托伐他汀未见肝酶、肌病风险增加，显示了良好的安全性[5]，而瑞舒伐他汀在中国的使用说明书中明确提示，中国人使用的最大剂量为20 mg/d。本研究三种他汀类药物均使用常规剂量，可见PCI术后长时间使用常规剂量他汀类药物的安全性是可靠的。

PCI术已经成为目前治疗ACS的主要手段之一，但其操作过程中会造成一定程度的血管内皮损伤。他汀除调脂作用外，还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，2013ACC/AHA急性心肌梗死指南指出所有无禁忌证的STEMI患者入院后，应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平。LIPS研究稳定型及不稳定型心绞痛患者首次冠状动脉介入治疗后，应用氟伐他汀80 mg/d 降脂治疗对心脏主要不良事件的影响，其结果是有意义的。随后的多项研究显示，他汀类药物改善预后与LDL-C降低有关，LDL-C降低>50%可获益[6]。GREACE研究[7]提示降低LDL-C至NCEP (ATP Ⅱ) 目标值100 mg/dL(2.6 mmol/L) 对预防再发冠脉事件有效果。TNT研究[8]显示将LDL-C水平降至75 mg/dL(1.9 mmol/L)可进一步临床获益。血脂异常管理和动脉粥样硬化预防指南(2012版)明确指出，根据危险分层将LDL-C达标水平定为：低危患者目标LDL-C浓度低于100 mg/dL，而对所有极高危患者LDL-C浓度低于70 mg/dL(1.8 mmol/L)。本研究结果提示随着治疗时间延长，LDL-C达标率逐渐增高，但LDL-C水平达标后继续他汀药物治疗是否进一步获益，尚需研究。

本研究结果显示，PCI术后随着他汀药物使用时间的延长，MACE事件均呈下降趋势，但有些患者服药依从性较差，可能原因与患者高龄、服药种类多、文化程度低、自付金额高、对疾病及用药认识不足、性格因素及医患沟通欠佳、非专业医生指导有关，故积极采取措施提高患者服药依从性十分重要，如加强社区健康宣教、发展社区随访、加强医患沟通、医务人员加强学习指南、社会建全医疗保障系统等。

JUPETER研究显示[9]，瑞舒伐他汀有增高血糖的风险，新发糖尿病风险增高，本研究结果得到相似结论，而阿托伐他汀、辛伐他汀未观察到有增高血糖的风险，所以在临床应用瑞舒伐他汀时，应结合患者实际情况，评估获益/风险比值。他汀类药物可改善ACS患者PCI术后的临床预后，且是安全有效的，但药物使用依从性逐渐降低，与许多因素相关，广大医务人员要引起重视。由于本研究样本量小、观察时间短，未能得出LDL-C达标后继续降低步获益的结论，尚需研究。

参考文献：

[1]Patti G，Pasceri V，Colonna G，et al.Atorvastatin pretreatment improves outcomes in patients with acute coronary syndromes undergoing early percutaneous coronary intervention：Results of the ARMYDA-ACS randomized trial [J].J Am Coll Cardiol，2007，49(12)：1272.

[2]Jones P，Kafonek S，Laurora I，et al.Comparative dose efficacy study of atorvastatin versus simvastatin，pravastatin，lovastatin and fluvastatin in patients with hypercholesterolemia(the CURVES study)[J].Perfusion，1998，11：202-208.

[3]Nissen SE，Nicholls SJ，Sipahi I，et al.Effect of very high inten-sity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis： The ASTEROID trial[J].JAMA，2006，295：1556-1565.

[4]Larosa JC，Grundy SM，Waters DD，et al.Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease[J].N Engl J Med，2005，352：1425-1435.

[5]Cannon CP，Braunwald E，McCabe CH，et al.Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes[J].N Engl J Med，2004，350：1495-1504.

[6]Arampatzis CA，Goedhart D，Serruys PW，et al.Fluvastatin reduces the impact of diabetes on long-term outcome after coronary intervention-A Lescol Intervention Prevention Study(LIPS) substudy[J].HEART 2004，90(10)：1156-1161.

[7]Vasilios GA，Konstantinos T，Thomas DG.Safety and efficacy of long-term statin reatment for cardiovascular events in patients with coronary heart disease and abnormal liver tests in GREACE Study[J].Lancet，2010， 376： 1916-1922.

[8]Waters DD，Guyton JR，Herrington DM，et al.Treating to New Targets (TNT) Study： Does lowering low-density lipoprotein cholesterl levels below currently recommended guidelines yield incremental clinical benefit[J].Am J Cardiol，2004，93：154-158.

[9]Nissen SE，Nicholls SJ，Sipahi L，et al.Effect of very high inten-sitystatin therapy on regression of coronary atherosclerosis[J].N Engl J Med，2008(359)：2195-2207.

(本文编辑王雅洁)