李雪兰?程平瑞?董静毅?陈少妤?林丽田?何仲贤

【摘要】 目的 探讨帕瑞昔布钠复合舒芬太尼预镇痛对瑞芬太尼麻醉后苏醒期应激反应的影响。方法 80例择期拟行腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者， 随机分为帕瑞昔布钠组（P组）、帕瑞昔布钠+舒芬太尼0.1 μg/kg组（PS1组）、帕瑞昔布钠+舒芬太尼0.2 μg/kg组（PS2组）和舒芬太尼组0.1 μg/kg（S组）， 每组20例。检测并比较术前、术毕和术后2 h外周血的前列腺素E2（PGE2）和白细胞介素6（IL-6）浓度。结果 治疗后四组的PGE2均呈下降趋势， 而IL-6均呈上升趋势（P<0.05）。PGE2在术毕和术毕2 h时， PS1和PS2组比P、S组下降更明显（P<0.05）， 术毕时P组和S组IL-6均较PS2组上升明显（P<0.05）， 术毕2 h时P组较PS1、PS2组显著增加（P<0.05）， S组又比PS2组明显上升（P<0.05）。结论 帕瑞昔布钠复合0.1 μg/kg舒芬太尼对预防瑞芬太尼麻醉后苏醒期急性疼痛发生的效果较好、安全性高， 能抑制应激反应， 减少炎症因子的释放， 可在临床推广。

【关键词】 帕瑞昔布钠；舒芬太尼；瑞芬太尼；应激反应

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.03.086

瑞芬太尼具有良好的镇痛作用和持续输注半衰期短的优点， 但大剂量或长时间使用， 可引起机体撤药后急性疼痛[1]， 造成患者术后应激反应加强， 所以有必要进行干预。帕瑞昔布钠是具有中枢和外周抗炎镇痛作用的选择性COX2抑制剂， 而舒芬太尼是具有强镇痛作用的阿片类药物， 根据作用机制的不同合用两药， 检测不同时段血清中PGE2和IL-6水平， 探讨其对应激反应的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2014年3～9月在本院择期腹腔镜子宫肌瘤剔除手术患者80例， ASAⅠ或Ⅱ级， 年龄20～50岁， 体重45～70 kg。所有病例心肺功能正常， 均无肝肾功能损伤、消化道溃疡、血液系统疾病、非甾体抗炎药过敏以及长期服用镇痛药病史。随机分为帕瑞昔布钠组（P组）、帕瑞昔布钠+舒芬太尼0.1 μg/kg组（PS1组）、帕瑞昔布钠+舒芬太尼0.2 μg/kg组（PS2组）和舒芬太尼组0.1 μg/kg（S组）， 每组20例。中途改为开腹手术者不纳入本研究。四组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 麻醉方法 四组均术前30 min肌内注射长托宁0.01 mg/kg和静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg， 采用TCI-Ⅲ型的靶控输注泵（广西威利方舟科技有限公司）TCI丙泊酚（采用Marsh药代动力学模型）和瑞芬太尼（采用Minto药代动力学模型）。异丙酚效应室靶浓度为4 μg/ml， 待血浆-效应室浓度平衡后开始TCI瑞芬太尼， 初始效应室靶浓度为3 ng/ml， 待患者意识消失后（睫毛反射消失）静脉注射阿曲库铵0.6 mg/kg， 3 min后气管插管接呼吸机通气。麻醉维持采用TCI丙泊酚靶浓度2～5 μg/ml和瑞芬太尼3～6 ng/ml， Narcotrend监测维持麻醉深度在D2-E1水平， 间隔30 min给予阿曲库铵0.2 mg/kg维持肌松。手术结束前30 min停用阿曲库铵， 缝合皮肤时停用丙泊酚注射液， 手术结束时停用瑞芬太尼。当自主呼吸潮气量>6 ml/kg， 呼吸空气血氧饱和度（SpO2）仍维持>95%， 咳嗽、吞咽反射恢复， 充分吸痰后拔除气管导管， 送至复苏室继续观察。

1. 3 镇痛处理 前三组患者均于手术切皮前10 min静脉注射帕瑞昔布钠40 mg；手术结束前10 min， PS1组和PS2组分别静脉注射舒芬太尼0.1 μg/kg和0.2 μg/kg， S组静脉注射舒芬太尼0.1 μg/kg。

1. 4 观察指标 记录拔管时间（术毕至拔除气管导管的时间）、意识恢复时间（术毕至能准确回答自己姓名的时间）、意识恢复后5 min的主诉疼痛分级法（VRS）：1分为无疼痛感；2分为有隐痛；3分为比较疼痛但可忍受；4分为明显疼痛有治疗要求；5分为剧烈疼痛伴有烦躁；记录术后1、2、4、8、24 h的静息和活动时视觉模拟疼痛评分（VAS）；记录苏醒期的不良反应；分别于术前、术毕和术后2 h， 采集外周静脉血样2 ml， 采用酶联免疫吸附剂测定（ELISA）方法测定血浆PGE2和IL-6浓度。

1. 5 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 P组拔管时间和意识恢复时间短于PS2组， VRS评分高于PS1、PS2和S组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 术后1、2 h PS1及PS2组的静息和活动VAS评分均低于P组， PS2组又低于PS1组和S组， 术后2 h PS1静息和活动VAS评分低于S组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 3 PGE2和IL-6检测比较 组内比较：四组的PGE2均呈下降趋势， 而IL-6均呈上升趋势（P<0.05）。组间比较：术前四组PGE2和IL-6比较差异无统计学意义（P>0.05）。PGE2在术毕和术毕2 h， PS1和PS2组比P、S组下降更明显（P<0.05）。IL-6术毕时， P组和S组均较PS2组上升明显（P<0.05）；在术毕2 h， P组较PS1、PS2组显著增加（P<0.05）， S组又比PS2组明显上升（P<0.05）。见表3。

3 讨论

瑞芬太尼-丙泊酚复合靶控输注静脉麻醉用于妇科腹腔镜手术， 可缩短患者术后苏醒时间， 无延迟性呼吸抑制， 利于患者早日康复。但妇科微创手术仍然存在腹部牵拉疼痛[2]， 同时瑞芬太尼停药后镇痛作用的减退， 进一步加重疼痛的程度。疼痛可引起应激反应的增强， 导致大量炎症因子的释放， 其中PGE2和IL-6是重要的炎症介质， 具有强烈的血管扩张作用， 能提高血管通透性， 减轻缓激肽与组胺引起的水肿；刺激白细胞的催化性；抑制血小板聚集等作用[3， 4]。

本研究结果显示， 四组的PGE2组内比较均成下降趋势， 说明帕瑞昔布钠和舒芬太尼均能减少术后的前列腺素生成， 但两者的机制不同。非甾体类抗炎药通过抑制外周和中枢的环氧化酶（COX）而抑制PGE2产生， 阿片类镇痛药主要通过激动中枢神经系统（CNS）阿片受体产生有效镇痛而减轻炎症因子的释放。PS1组和PS2组在术毕和术后2 h血浆PGE2较P组、S组降低更明显。说明两者合用较单纯应用帕瑞昔布钠或舒芬太尼， 更能减少前列腺素的生成， 达到减轻应激反应程度的作用。本研究发现， 四组患者术毕和术后2 h血浆IL-6水平均较术前升高， 说明手术创伤不同程度地引起炎症因子的释放。而单纯使用帕瑞昔布钠或舒芬太尼术后血浆IL-6升高更明显， 提示两者合用能更好地抑制创伤引起的IL-6升高， 对机体有一定的保护作用。Zhu等[5]发现在全膝关节置换手术中超前使用帕瑞昔布钠能减少PGE2和IL-6生成， 降低镇痛评分。本研究与其实验结果相符。

本研究初步结果显示术前使用帕瑞昔布钠40 mg， 术毕前使用舒芬太尼（0.1或0.2 μg/kg）预镇痛能改善瑞芬太尼麻醉手术后早期疼痛评分， 降低患者PGE2和IL-6水平的升高， 在一定程度上减轻机体的应激反应， 以舒芬太尼0.1 μg/kg用量较好。但是由于条件限制没能进一步对术后更多不同时间的IL-6和PGE2进行监测， 无法更全面评价术后中晚期炎症反应程度， 希望在以后的临床工作中进行更深入的研究。

参考文献

[1] 陈辉， 熊源长， 邓小明， 等.瑞芬太尼复合麻醉患者术后痛觉过敏发生的评价.中华麻醉学杂志， 2010， 30（4）：503-504.

[2] 崔文涛， 李国兰， 贺昌林.帕瑞昔布钠超前镇痛在腹腔镜子宫次全切除术中的应用.浙江实用医学， 2011， 16（3）：205-206.

[3] 郑雪琴， 刘洪珍.帕瑞昔布钠与氟比洛芬脂对甲状腺术后镇痛效果比较及对白细胞介素-6的影响.广东医学， 2012， 33（13）： 1973-1974.

[4] Bunyavejchevin S， Prayoonwech C， Sriprajittichai P. Preemptive analgesic efficacy of parecoxib vs placebo in infertile women undergoing diagnostic laparoscopy： randomized controlled trial. J Minim Invasive Gynecol， 2012， 19（5）：585-588.

[5] Zhu Y， Wang S， Wu H， et al. Effect of perioperative parecoxib on postoperative pain and local inflammation factors PGE2 and IL-6 for total knee arthroplasty： a randomized， double-blind， placebo-controlled study. Eur J Orthop Surg Traumatol， 2014， 24（3）：395-401.

[收稿日期：2015-08-12]