潘风雨?柳学武?罗毅?马壮

【摘要】 目的 探讨人工全膝关节置换治疗僵硬膝关节疗效。方法 45例（62膝）膝关节僵硬患者行人工全膝关节置换治疗， 术后行正确的康复锻炼， 比较术前后患者膝关节活动度、膝关节功能评分（HSS）以及术后并发症等临床指标。结果 平均随访35个月， 手术3个月后， 膝关节平均活动度为91.35°， HSS评分平均为83.26分， 优良率为97.6%（41/42）， 并发症发生率为8.9%。结论 人工全膝关节置换治疗僵硬膝关节疗效显著， 可在临床上推广， 但需要在术后康复锻炼、手术切口、软组织松懈等方面提高警惕。

【关键词】 全膝关节置换；僵硬膝关节；疗效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.03.079

全膝关节置换（total knee arthroplasty， TKA）是使用人工生物材料制成的关节假体置换病变的膝关节， 以获得正常的膝关节功能[1]。它能非常有效地祛除晚期膝关节疼痛， 极大地提高患者的生活质量[2]。但目前， 僵硬膝关节行人工全膝关节置换治疗仍面临着很多问题。作者就人工全膝关节置换僵硬膝关节疗效进行分析， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2013年5月～2014年5月收治的45例（62膝）膝关节僵硬患者作为研究对象， 对其行人工全膝关节置换术。其中女34例， 男11例， 年龄28～72岁， 平均年龄56岁。手术前膝关节活动度17～54°， 平均前膝关节活动度40.5°；屈曲挛缩角度为 0～49°， 平均屈曲挛缩角度31.7°；HSS 评分 15～69分， 平均 HSS 评分36.2 分。假体类型：美国Stryker公司假体13例（18膝）， 英国Depuy公司假体7例（6膝）， PFC-RP 25例（38膝）。

1. 2 手术方法 手术在电动气囊止血带上进行。采用膝前正中纵行切口， 从髌骨上方6～10 cm开始， 向下至胫骨结节下1～2 cm。切开皮肤、皮下组织以及深筋膜， 在筋膜下向两侧游离皮瓣并牵开， 在股内侧肌边缘切开股四头肌腱， 沿髌骨内侧向下， 剥离髌韧带止点的内1/3， 将髌骨向外翻转。切除部分髌下脂肪垫、半月板并切断前交叉韧带， 切除膝关节增生的滑膜以及前方骨赘， 将胫骨拉出切除剩余半月板， 在关节面以下行软组织松懈。在股骨髁间窝之后交叉韧带前方1 cm处钻孔后插入适当长度的T形导向杆， 再装上远端截骨导向器。手术中应注意伸屈膝位间隙需对称， 关节之间间隙合适， 植入假体后用骨水泥可靠固定。

1. 3 观察指标及疗效判定标准 采用膝关节活动度、HSS 评分系统对术前、后膝关节功能进行评价。所有患者分别在术后的3个月和1年定期随访， 以后每年随访1次。 记录临床检查情况， 进行 HSS 评分， 并用X 线检查记录假体是否出现异常情况， 有无透亮线、假体移位、断裂或松动等并发症。HSS评分评定如下[3]：评分≥85 分为优， 70～84分为良， 60～69分为中等， ≤59分为差。优良率=（优+良）/总例数×100%。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

45例患者均顺利完成手术， 平均手术时间为1.7 h。术后共随访5～45个月， 其中3例失访， 42例患者术前的屈曲挛缩畸形得到矫正， 疼痛感消失， 3个月后即可独立行走。膝关节平均活动度为91.35°；HSS评分为83.26分；优23例、良12例、中等6例、差1例， 优良率为97.6%（41/42）。患者4例（8.9%）发生并发症， 其中1例发生下肢深静脉血栓， 3例类风湿性关节炎患者发生伤口延迟愈合现象， 均经对症治疗后痊愈。

3 讨论

目前的文献报道中对膝关节僵硬的定义和发生率都还没有统一。Kim[4]的报道中膝关节屈曲度<75°， 发生率为 1.35%， 而Gandhi[5]报道膝关节屈曲度<90°， 发生率为3.7%。在此研究中将膝关节屈伸范围<70°定为膝关节僵硬。良好的膝关节屈曲度对于日常活动是非常重要的， 研究表ROM至少达到105°后才可以独自起坐， 因此改善膝关节僵硬患者的关节活动度对于提高患者的生活质量具有重要意义。

人工全膝关节置换术的目的是用人工假体取代已经受到严重损害而不能行驶正常生理功能的膝关节， 从而消除患者的疼痛感， 恢复其原有的状态。手术中不是将整个膝关节切除， 而是将受损的关节表面切掉， 切骨量较少， 需根据患者关节大小和关节损害程度来选择合适的假体植入。影响人工全膝关节置换疗效的因素较多， 包括假体的材料形状大小、手术前的准备工作、手术操作技术以及术后康复锻炼等。值得注意的是， 手术前应对患者进行全面的评估， 为手术矫正提供正确依据。僵硬膝关节粘连挛缩的软组织使关节腔的显露非常困难， 暴露效果不佳， 就很难使假体放置于最佳， 易产生胫骨结节撕脱、骨折髌腱撕裂和撕脱或者血管神经损伤等并发症。所以在手术中， 各种操作技术经常用来增加关节暴露程度， 如股四头肌斜切、胫骨结节截骨等。

全膝关节置换术后有效的康复锻炼与手术疗效有直接关系。对于全膝关节置换术来说， 功能锻炼与手术具有同等重要的作用。但康复训练中及康复后膝关节能够达到的屈曲度应以产品设计屈曲限值为准， 不可盲目超范围追求更大的度数， 否则易造成关节损伤。

综上所述， 活动度差的僵硬膝关节， 在人工全膝关节置换治疗中注意关节暴露、软组织松解、术后有效康复锻炼， 其临床疗效显著， 可在临床上推广。

参考文献

[1] 杨庆铭， 谭延斌.全髋全膝关节置换术.上海：上海科技教育出版社， 2005：20.

[2] 朱梁， 郭开今， 赵凤朝， 等. 全膝关节置换治疗严重僵硬膝与非僵硬膝的疗效比较.中国矫形外科杂志， 2012， 20（23）：2121-2124.

[3] 李广伟， 王红军， 孙晓智. 全膝关节置换治疗严重膝关节疾病.中国组织工程研究， 2013， 17（9）：1535-1542.

[4] Kim J， Nelson CL， Lotke PA. Stiffness after total knee arthroplasty. Prevalence of the complication and outcomes of revision. J Bone Joint Surg Am， 2004， 7（11）：1479-1484.

[5] Gandhi R， de Beer J， Leone J， et al. Predictive risk factors for stiff knees in total knee arthroplasty. J Arthroplasty， 2006， 1（15）：46-52.

[收稿日期：2015-10-20]